hipersensibilidad a aines

Abordaje del paciente con hipersensibilidad a AINE

Dr. Daniel Cantú Moreno

Dra. med Carmen Zárate Hernández

Introducción

•Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

son fármacos con actividad antipirética,

analgésica y antiinflamatoria

•Son de los medicamentos más utilizados en

el mundo

J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(4): 329-334Dr. Cantú

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Introducción

•Se venden sin prescripción

•No hay control o regulación de su venta

•Ningún AINE es 100% seguro y efectivo

•Efectos secundarios

•80 tabletas por persona por año


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Introducción

•Segunda causa más común de

hipersensibilidad a medicamentos después

de betalactámicos

•Afecta 0.3 – 2.5% de la población general

•25 – 30% de pacientes con asma o urticaria

crónica


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Antecedentes históricos

•Felix Hoffmann (1868 – 1946)

•Químico alemán

• Sintetizó el acido acetilsalicílico

en 1893

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Antecedentes históricos

•H. Hirshberg

• Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung

des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902

• Primer caso publicado de urticaria y angioedema por

aspirina

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Definiciones

•Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

pueden producir reacciones de

hipersensibilidad que varían en:

• tiempo (inmediatas/retardadas)

• involucro de órganos (piel, vía aérea, etc.)

• gravedad (disnea, rinorrea, urticaria, anafilaxia)

•mecanismo patológico

Kowalski ML.Allergy 2013; 68: 1219–1232Dr. Cantú

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Definición EAACI/WAO

•Hipersensibilidad a AINE (4-8% de RAM)

• Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la

exposición a un fármaco a una dosis tolerable en

una persona que no es sensible al fármaco

•Alergia a AINE

•Hipersensibilidad a un fármaco provocada por

mecanismo inmunológico

Johansson SG, Report of the Nomenclature Review Committee of the

World Allergy Organization, 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836Dr. Cantú

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Definiciones

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Clasificación de los AINE

•Stevenson et al.

•Manifestanciones clinicas

•Enfermedad subyacente

•Reactividad cruzada con otro inhibidor de

cox 1

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Dr. Cantú

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Clasificación

• Stevenson et al. en 2001 propusieron clasificación

por:

•Manifestaciones clínicas

• Enfermedad subyacente

•Reactividad cruzada con otro inhibidor de

COX1

Stevenson, Donald D. et al. Annals of Allergy, Asthma & Immunology ,

Volume 87 , Issue 3 , 177 - 180

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Clasificación de las reacciones adversas a AINE

AllergyAsthmaImmunolRes.2015July;7(4):312-320. Dr. Cantú

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Clasificación por tipo de reacción

•Hipersensibilidad por mecanismo no

inmunológico (por reacción cruzada)

•Más común

• Síntomas desencadenados por más de un

AINE sin relación química

• Inhibición de Cox 1


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Clasificación por tipo de reacción

•Hipersensibilidad por mecanismo alérgico

• Síntomas sólo con un AINE específico (o mas

de uno del mismo grupo químico)

•Mediada por mecanismo inmunológico


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Clasificación por tiempo de aparición de síntomas

•Mecanismo inmunológico

• Inmediata – Mediada por IgE

• Tardía – Mediada por células T

•Mecanismo no inmunológico

•De minutos a horas - Reacción cruzada


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Clasificación EAACI 2013


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Epidemiología

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Prevalencia

Int. J. Epidemiol.

(1999) 28 (4): 717-722

• Segundo lugar en reacciones de

hipersensibilidad

• Entre 0.6 y 5.7% en la población

general

• Resultados variables; dependen de

metodología, población de estudio y

tipo de reacción.

J Investig Allergol Clin Immunol

(2012);22(5): 363-371

• Primer lugar en reacciones de

hipersensibilidad

• 47% vs. 18%

• Urticaria y angioedema con reacción

cruzada fue la presentación mas

común

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Subtipos clínicos Hipersensibilidad a AINE

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Enfermedad respiratoriaexacerbada por AINE

EREA

Dr. Cantú

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Epidemiología

• 4.3 a 20%; depende de la población y metodología

• Factores de riesgo: rinosinusitis crónica con poliposis,

asma grave, género femenino y atopia

• Hipersensibilidad a aspirina es factor de riesgo para asma

grave y crónica, así como de eventos fatales

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Manifestaciones clínicas

• Broncoespasmo

• 30 a 180 minutos tras ingesta

• Síntomas extrabronquiales

• Nasales (congestión, rinorrea)

• Oculares

• Cutáneos (eritema en tórax, urticaria, angioedema)

• Síntomas gastrointestinales


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Enfermedad cutáneaexacerbada por AINE

Dr. Cantú

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Enfermedad cutáneaexacerbada por AINE

Epidemiología

• Principal causa de urticaria por medicamentos

• AINE como factor agravante en 10-30% de urticaria

crónica (hasta 50%)

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Enfermedad cutáneaexacerbada por AINEManifestaciones clínicas

• Urticaria y/o angioedema

• 30 minutos a 6 horas tras ingesta (15 min – varias horas)

• Desaparece en pocas horas (hasta varios días)

• La magnitud de los síntomas es dosis dependiente y es

mayor cuando cursa con urticaria crónica activa

• Precede el inicio de urticaria crónica por años

• Otros desencadenantes – infección, antibióticos, físicos,

estrés


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Urticaria y angioedema inducido por AINE

Dr. Cantú

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Urticaria y angioedemainducido por AINEManifestaciones clínicas

• Urticaria y/o angioedema

• A la primera hora tras ingesta (15 min – varias horas)

• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen

urticaria crónica.

• Aspirina y otros inhibidores potentes de COX-1

reproducen los síntomas invariablemente

• Inhibidores débiles reproducen síntomas en 25% (más a

dosis altas)


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Mecanismo no inmunológico

Mecanismo patológico

• Mediado por mecanismo no inmunológico (reacción cruzada)

• Asociado a inhibición de COX-1 (prostaglandinas)

• Mayor relación con inhibidores potentes

• Toleran inhibidores leves o selectivos de COX-2

• Aumento de leucotrienos

• Mediadores de células cebadas y eosinófilos

• Inhibición con antileucotrienos alivia síntomas


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• Inflamación eosinofílica crónica

• Anormalidades del metabolismo de acido araquidónico

• Niveles elevados de leucotrieno E4 en orina

• Sobreproducción de LT por sobreexpresión de 5 lipooxigenasa

• Disminución de prostaglandina E2 – disminuye COX-2

• Aumenta expresión de receptores LT1 de leucotrienos


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Diagnóstico

• Antecedente de reacciones previas con ASA o AINE

• Prueba de reto oral con aspirina

• Sensibilidad 89-90%*; negatividad no lo excluye

• Protocolo – 1/10 de dosis única; aumentar al doble cada 2 horas

hasta provocar síntomas o alcanzar dosis terapéutica

• Prueba de reto con lisina aspirina (L-ASA)

• Inhalada: Mayor seguridad y rapidez; menor sensibilidad 77-90%

• Intranasal: Sensibilidad 80-86%


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Diagnóstico

• Pruebas cutáneas con AINE no tienen valor diagnostico

• Examen in vitro de activación celular de basófilos valor

diagnóstico limitado, valor predictivo negativo bajo


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Tratamiento

• Evitar ASA y AINE (información escrita)

• No mejora el curso clínico de enfermedad de base

• Paracetamol a dosis baja (<1000 mg/dosis) (650) o inhibidor

selectivo de COX2 (celecoxib)

• Manejo de enfermedad de base de acuerdo a las guías

• Desensibilización crónica con aspirina (600 – 1200 mg/día)

• Puede mejoran síntomas de vía respiratoria, disminuye la

necesidad de esteroide nasal y mejora síntomas de asma


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Urticaria/angioedema y anafilaxia inducida por un solo AINE

Dr. Cantú

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Prevalencia

• 30% de las reacciones cutáneas inducidas por AINE

se presentan con un solo AINE

•Agentes mas frecuentes

• Ibuprofeno

•Diclofenaco

•Aspirina

• Paracetamol


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•Desde urticaria leve o angioedema localizado hasta

edema laríngeo y anafilaxia

• <1 hora tras exposición

• En segundos con metamizol IV

•Minutos tras exposición oral

• Sin antecedente de urticaria crónica

• Puede haber antecedente de hipersensibilidad a

alimentos u otros medicamentos


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• Reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I mediada

por IgE

• Reacciones con medicamentos con relación química

• IgE específica en pruebas cutáneas, en suero y en

basófilos de sangre periférica se ha encontrado en

pocos pacientes


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Diagnóstico

• Antecedente de síntomas inmediatos tras la ingesta de

un solo AINE en un paciente sin urticaria crónica

• Antecedente de tolerancia a otros AINE

• Prueba de reto con aspirina para descartar reacción

cruzada


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Diagnóstico

• Pruebas cutáneas

• Útiles solo para pirazolonas; otros AINE no han sido comprobadas

• Baja sensibilidad vs. Riesgo de reacción sistémica

• Positividad disminuye con el tiempo desde la reacción; realizar

prueba tan pronto como sea posible

• No se recomienda medición de IgE sérica

• Prueba de activación de basófilos solo es útil para metamizol


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Tratamiento

• Evitar solo el AINE involucrado

• Puede tomar otros AINE sin relación química; realizar

antes prueba de tolerancia para descartar reacción

cruzada

• No se ha documentado desensibilización para esta

reacción


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Hipersensibilidad tardía inducida por un solo AINE

Dr. Cantú

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• Reacciones tardías mas comunes

• Exantema maculo papular – ibuprofeno, naproxeno

• Eritema pigmentado fijo – metamizol, paracetamol

• Dermatitis por contacto – ketoprofeno, diclofenaco

• Reacción por fotosensibilidad - ketoprofeno

• Otros

• Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica toxica

• Exantema pustuloso generalizado

• DIHS/DRESS


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ERITEMA PIGMENTADO FIJO

REACCION POR FOTOSENSIBILIDAD

EXANTEMA MACULOPAPULAR

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SINDROME DE STEVENS JOHNSON

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• Variedad de presentación; mas común en piel

• Inician >24 horas tras exposición


• Estimulación de células T CD4 y CD8


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Diagnóstico

• Basado en historia clínica

• Pruebas de parche y pruebas intradérmicas con lectura

retardada; baja sensibilidad, alta especificidad; no

estandarizadas

• Considerar prueba de provocación en pacientes con

reacciones leves


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Diagnóstico

Dr. Cantú

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Historia clínica

ENDA Questionnaire for drug allergy, EAACIDr. Cantú

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Prueba de provocación

Indicaciones

• Con medicamento sospechoso para confirmar

hipersensibilidad (GOLD STANDARD) (VPP 100%, VPN 98%)

• Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA)

• Con otro AINE para probar tolerancia

Contraindicaciones

• Reacción tardía grave (SJS, etc.)

• Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación

de asma, etc.)


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Otros exámenes diagnósticos

Pruebas cutáneas

• No tienen valor para hipersensibilidad por reacción

cruzada

• En reacciones tardías no han sido validadas pruebas

intradérmicas con lectura tardia

In vitro

• No han sido validadas (IgE especifica, prueba de activación

de basófilos)


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Algoritmo diagnóstico


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“Trascender en el prójimo”Dr. Med. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

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hipersensibilidad a aines

Health & Medicine