Dr. Roberto Salinas Gonzlez.

LES

DEFINICIN.El LES es una enfermedad autoinmune crnica de causa aun desconocida. El trastorno inmunolgico mas llamativo se refiere a la perdida de la habitual tolerancia a estructuras proteicas propias, una situacin que esta relacionada con alteraciones de las funciones inmunolgicas reguladas por los linfocitos-T

La nefritis lpica es la principal afectacin orgnica que aparece con mas frecuencia. La presencia de nefritis lpica ha sido considerada desde hace tiempo como el elemento individual mas representativo para establecer un pronostico global de la enfermedad, por lo que es un buen indicador de la gravedad de la enfermedad sistmica.

EPIDEMIOLOGIAIncidencia y prevalencia depende de: Poblacion y criterios deiagnosticos.Relacin: 8 13: 1Jovenes: > 85% en < de 55 aosSe asocia a NL grave : nios, afroamericanos.Varones afectados: = incidencia que mujeres.Relacionado a: F geneticos, hormonales, ambientales

CRITRIOS DIAGNOSTICOSRASH MALARLUPUS DISCOIDEFOTOSENSIBILIDADULCERAS ORALESARTRITISSEROSITIS TRANSTORNOS RENALESTRANSTORNOS NEUROLGICOS TRANSTORNOS HEMATOLGICOSTRANSTORNOS INMUNOLGICOSANTICUERPOS ANTINUCLEARES

PATOGENIADisminucin L. T citotoxicos y supresores.Incremento de L. CD4Activacion policlonal de L. BProduccion anomala de citocina Th1 y Th2.Formacion de complejos inmunes circulantes y deposito con posterior activacion del complemento = GLOMERULONEFRITIS CRONICA INMUNITARIA INDUCIDA POR INMUNOCOMPLEJOS

ANATOMIA PATOLOGICALa NL es extremadamente PLEOMORFA.La clasificacion hoy ms acptada es la la OMS (2003). Y que divide en seis grupos de acuerdo a MO,ME e IF

Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i nGlomrulo normal (MO, IF, ME)II) Puramente mesangial a) Normocelularidad en MO pero c/ depsitos mesangiales en IF o ME b) Hipercelularidad mesangial c/ depsitos en la IF o MEIII) GN proliferativa focal (< 50%)IV) GN proliferativa difusa (= o > a 50%)V) GN membranosa Pirani y Pollak (WHO 1975)

Indice Biopsico (Hill) Kidney Int 2000; 58: 1354-5. ndice de actividad glomerular (GAI).Proliferacin glomerular 0-3Polimorfonucleares0-3Kariorresis/necrosis fibrinoide (0-3)x2Semilunas celulares (0-3)x2Depsitos hialinos 0-3Monocitos glomerulares 0-3

Mximo 24

Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i nIndice de cronicidad Esclerosis glomerular (segmentaria o global). Sinequias flculo-capsulares Semiluna fibrosasISN/RPS - 2003

FORMAS DE PRESENTACIONGlomerulonefritis aguda: Comienzo brusco de alteraciones renales con o sin cambios en el filtrado glomerular, pero siempre con sedimento urinario muy patolgico y proteinuria moderada

Sndrome nefrtico: Se manifiesta principalmente por intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o descendido. El 60% de los pacientes con alteraciones renales presenta sndrome nefrtico en el momento del diagnstico.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva: Caracterizada por una afectacin rpida del filtrado glomerular, hipertensin arterial, sedimento activo y proteinuria variable. Una parte de estos pacientes desarrolla insuficiencia renal aguda oligrica, bien por el brote de enfermedad lpica o por la administracin de antiinflamatorios no esteroideos.

Insuficiencia renal crnica: Deterioro progresivo de la funcin renal con hipertensin, sedimento urinario con anomalas moderadas y proteinuria no nefrtica. La actividad clnica de la enfermedad lpica suele disminuir a medida que desciende el filtrado glomerular y es infrecuente en pacientes con uremia avanzada.

FORMAS DE PRESENTACION Microhematuria y proteinuria: Estas alteraciones se pueden observar en la mayora de los pacientes con nefritis lpica que presentan formas de afectacin glomerular de poca extensin y gravedad. La proteinuria inferior a 1 g/da puede ser persistente aun en casos de remisiones prolongadas.

Trombognesis anmala: Estas alteraciones se asocian a la presencia de anticoagulante lpico. La presencia de microangiopata trombtica con depsitos glomerulares de fibrina empeora el pronstico de la nefritis lpica.

Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i nClase I - GNL mesangial mnimaISN/RPS - 2003

Clase I - GNL mesangial mnimaISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase II - GNL proliferativa mesangial ISN/RPS - 2003

Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i nClase II - GNL proliferativa mesangial ISN/RPS - 2003

Clase II - GNL proliferativa mesangial ISN/RPS - 2003

Clase III (A) - GNL focal, < 50% (lesin activa segmentaria o global)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase III (A/C) - GNL focal, < 50% (lesines activas y crnicas, segmentarias o globales)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase III (C) - GNL focal, < 50% (lesin crnica segmentaria o global)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase IV- S (A) GNL difusa (lesin segmentaria activa)ISN/RPS - 2003

Clase IV- G (A) GNL difusa (lesin global activa)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase IV- S (A/C) GNL difusa (lesin segmentaria activa y crnica)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase IV- G (A/C) GNL difusa (lesin global activa y crnica)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase IV- S (C) GNL difusa (lesin segmentaria crnica)ISN/RPS - 2003

Clase IV- G (C) GNL difusa (lesin global crnica)ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase V - GNL membranosaISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase V - GNL membranosaISN/RPS - 2003

Clase V - GNL membranosa combinada con clase III o IVISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

Clase VI - GNL esclerosante, = o > 90%ISN/RPS - 2003Glomerulonefritis Lpica c l a s i f i c a c i n

TRATAMIENTODebe ser individualizado a las necesidades de cada paciente. Diurticos Antihipertensivos Corticoesteroides: Son el tratamiento inicial en todas las formas. Inmunosupresores: Ciclofosfamida: Va EVazatioprina,ciclosporinamofetil de micofenolato. Dilisis: En insuficiencia renal con complicaciones Transplante renal

InmunosupresionConclusiones sobre muerte o ERC con seguimientos de mnimo 5 aosMetas:Alcanzar remisionEvitar recaidasEvitar falla renal crnicaCumplir las metas con la mnima toxicidad

Factores pronstico para las recadasDemogrficoEdad jovenSexo maxculinoRaza negraActividad de enfermedadLES severoHTAScore de actividad altoTratamientoRetardo en inicio de tratameintoRetardo en alcanzar remisionRespuesta parcialLaboratorioC4 bajoAntiDNA alto

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICAClase I o con lesiones Solo mesangiales Clase II Buen pronostico Renal, NO Tto Esp.

Si evoluciona a otra clase histologiProteinuria progresiva, sedimentoUrinario ctivoRepetir Bx renalGuia para el tratamiento

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICANo concenso para Clase III de la OMSProliferacion limitada sinNecrosis ni formacion De semilunasAfecctacion glomerular extensaNecrosis y semilunas Tto: NL difusa.Mejor pronostico, Tto corto c/ Corticoides en dosis altas

Clase III Utilizar prednisona a dosis de 1 mg/kg peso, en una nica dosis matinal. Tras la mejora clnica y normalizacin analtica reduccin progresiva de la dosis hasta 10 mg/da al final del sexto mes. En casos resistentes, o si la sintomatologa clnica y la analtica no mejora, se utilizar la pauta de CFiv en bolus mensuales igual que se describir para la GN proliferativa difusa.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICALesiones clase IV (OMS)Tto agresivo y discutibleDo. Altas de Corticoides diario o alternos.AzatioprinaPulsos de MetilprednisolonaCFM EV u oralCsAMFMTto: Tratar enfermedad activa / Evitar brotes de NL / DisminuirEfectos secundarios.

CLASE IVPrecocidad del diagnstico para iniciar el tratamiento lo antes posible.

La CFiv se administra en una dosis inicial de 0,75 g/m2 (aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en 500 cc de solucin salina al 0,9% y para pasar en dos horas.

La CFiv se contina mensual durante seis meses consecutivos, seguidos de cuatro bolus trimestrales durante un ao ms.

CLASE IVDebe darse prednisona (1 mg/kg/da) durante 15 das; despus debe reducirse cada 15 das 10 mg hasta llegar a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego, descenso progresivo hasta llegar a 20 mg/da al final del sexto mes.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICAParece que do. Altas de corticoides (>30 mg/dia) resultan ms eficaces.Parece que la CFM consigue prevenir la IR de una forma ms eficaz.La supervivencia renal con Az no presenta mejores resultados estadsticos que el de los corticoides.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICAUn metaanalisis de 19 estudios controlados prospectivos en NL grave (440): prednisona oral, azatioprina, CFM oral, azatioprina + CFM y CFM IV: - Otros inmuosupresores eran ms eficaces que prednisona oral (mortalidad y desarrollo de NL) - Recaida de NL grave pueden no responde con tanta rapidez a CFM EV.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICA - Cistitis hemorrgica no constituy un complicacion en la mayoria de los pacientes con CFM y pocos tumores.. - Salvo : alteraciones mesntruales y menopausia precoz que afecta > mujeres > 25 aos tratadas con CFM EV > 6 meses

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICATambien se valor: dosis mensuales de Metilprednisolona EV durante un ao, CFM mensual por 6 meses y luego trimestral y la combinacin de ambos tratmientos. Resultados: - Tasa de remisin en Tto combinado: 85%, CFM sola 65% y Corticoide soslo: 29%. - Mortalidad fue silimar en los tres grupos y en general baja.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA - Mayor efectos secundarios a corto plazo: con tratamiento combinado. - Sugiere que: NL grave: CFM EV + corticoides en do bajas.

Pacientes que se beneficiarian con plasmaferesis: fracaso con otros tratamientos y en sindromes parecidos a la PTT enfermos con Ac anticardiolipina o los que presenten episodios de coagulacion que no se puedan anticoagular.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICAMFM inhibidor de la sintesis de novo de las purinas, bloqueador de la proliferacion de linfocitos T y B , inhibe la formacion de Ac y disminuye la expresion de moleculas de adhesin.Los resultados son prometedores en terminos del tratamiento con pocos efectos secundarios ( amenorrea, alopecia, vesicales) pero la experiencia es corta.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICAltimos estudios con poblaciones norteamericanas y de raza negra NL IV: se observ una similar eficacia que CFM y mayor seguridad.Los estudios tambin revelan que el MMF y la azatioprina pueden tener una clara funcin en el tratamiento de mantenimiento de la NL grave en las poblaciones norteamericanas e incluso de raza negra.