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Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una visión global sobre la sepsis.

Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:1. Describir la fisiopatología de la sepsis.2. Indicar las manifestaciones clínicas de la sepsis.3. Identificar las intervenciones de enfermería que requiere el paciente con sepsis.

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A PRIMERA HORA DEL DÍA, Irene S., de 75 años de edad, es hospitalizada para recibir tratamiento antibiótico por vía intravenosa (i.v.) frente a una infección del tracto urinario complicada. Sus antecedentes clínicos personales consisten en hipotiroidismo, estenosis aórtica de intensidad leve a moderada, enfermedad de Parkinson, osteoporosis y artrosis. Cuando usted inicia su turno de trabajo entra en la habitación de la paciente y observa que tiene una coloración oscura y un aspecto de letargo y presenta taquipnea. Comprueba sus signos vitales: frecuencia cardíaca, 125 latidos/min; presión arterial (PA), 87/52 mmHg; frecuencia respiratoria, 38, y temperatura, 38,6 ºC. Avisa con urgencia al médico de la unidad que lleva al paciente.

La señora Irene S. presenta riesgo de sepsis grave, un problema que cada año causa en Estados Unidos la muerte de aproximadamente 215.000 de los alrededor de 750.000 pacientes que la desarrollan. El número de fallecimientos por sepsis supera al número total de muertes causadas por los cánceres de mama, colorrectal, de páncreas y de próstata1.

El diagnóstico temprano de la sepsis y la aplicación rápida de un tratamiento específico pueden interrumpir en ocasiones la evolución de la sepsis hacia un cuadro de sepsis grave y de shock séptico. Veamos el caso de la señora Irene S., que es ilustrativo de la forma en la que la respuesta rápida y la aplicación activa de las medidas asistenciales pueden

mejorar la evolución de un paciente de este tipo en situación crítica.

Comprensión de la sepsisLa sepsis se inicia con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que altera el endotelio capilar, incrementa la producción de óxido nítrico y desestructura la vasorregulación2. La relación existente entre las células inflamatorias y los mediadores de la inflamación pone en marcha una secuencia de acontecimientos de lesión endotelial, hipoxia tisular global, formación de microtrombos (a consecuencia de la disminución de las concentraciones de proteína C activada, con estimulación de la fibrinólisis) y alteraciones en el uso del oxígeno. Si no se aplica el tratamiento apropiado, esta secuencia puede llevar a una situación de disfunción e insuficiencia de distintos órganos, con la muerte del paciente.

El SRIS es una respuesta clínica frente a un problema infeccioso o no infeccioso. Los pacientes con SRIS muestran al menos dos de los signos siguientes:

Temperatura corporal central inferior a 36 °C o superior a 38 °C.

Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos/min.

Frecuencia respiratoria superior a 20 o presión del dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO

2) inferior a 32 mmHg

(rango normal, 35 a 45 mmHg). Recuento leucocitario inferior a 4.000

células/mm3 o superior a 12.000 células/mm3 (rango normal, 4.500 a 10.500

células/mm3), o con más de un 10% de neutrófilos inmaduros (rango normal, 0 a 3%)1.

La sepsis consiste en la aparición de un SRIS a consecuencia de una infección. La sepsis grave es un cuadro de sepsis al que se añaden signos de disfunción de distintos órganos a causa de la hipoperfusión3. (Los signos de la disfunción de los distintos órganos son acidosis láctica, oliguria y alteraciones súbitas en el nivel de conciencia.) El shock séptico es una sepsis grave acompañada de hipotensión persistente a pesar de la reanimación mediante sueroterapia y de una insuficiencia circulatoria aguda secundaria a la hipoperfusión tisular. (Los criterios clínicos aparecen en el cuadro anexo Definición de la sepsis4.)

Los pacientes que muestran un riesgo mayor de sepsis son los que tienen 65 o más años de edad, y también, en el otro extremo, los menores de 1 año; los pacientes que padecen enfermedades crónicas; los pacientes que toman medicamentos inmunosupresores, y los pacientes con una infección secundaria a cirugía o a la realización de un procedimiento invasivo. Las personas mayores de 65 años muestran un riesgo mayor de infección debido a los siguientes factores: disminución de las defensas inmunitarias, reducción de la movilidad, alteraciones cutáneas con solución de continuidad, demencia, disminución de los reflejos nauseoso y tusígeno, y dificultades para el vaciamiento de la vejiga1.

Veamos cuáles son los signos de alarma iniciales y las medidas que tiene que tomar respecto a ellos para prevenir la aparición de complicaciones potencialmente mortales.

Kelly A. Powers, BSN, RN, y Patricia L. Burchell, BSN, RN, SANE-A

SepsisMedidas para evitar el shock séptico

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Se ha estimado que la mortalidad asociada a la sepsis es del 30-50% en el caso de la sepsis grave y del 50-60% en el del shock séptico; estas cifras se incrementan en los pacientes que desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia respiratoria1,5. Son complicaciones frecuentes del shock séptico la disfunción miocárdica, la insuficiencia renal aguda y la disfunción renal crónica, la

coagulación intravascular diseminada (CID) y la insuficiencia hepática. La hipoperfusión tisular prolongada puede dar lugar a complicaciones neurológicas de carácter crónico.

Un enfoque proactivoEn 2008 la iniciativa internacional Surviving Sepsis Campaign llevó a cabo una actualización de sus directrices

relativas al tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico4. Los objetivos clave de esta actualización fueron la concienciación relativa a la sepsis, la mejora del diagnóstico precoz, la formación de los profesionales de la salud que atienden a los pacientes con sepsis y el incremento de la aplicación de las intervenciones apropiadas6. El tratamiento de los pacientes con sepsis grave tiene un coste anual muy elevado para los hospitales, lo que significa un aspecto muy importante para el sistema sanitario7. En un estudio realizado en Estados Unidos, los costes hospitalarios medianos totales por paciente se redujeron desde 21.985 hasta 16.103 dólares tras la introducción de un protocolo relativo a la sepsis8.

Las directrices de práctica asistencial recomendadas por la Surviving Sepsis Campaign proponen la aplicación de un conjunto de intervenciones relacionadas que, cuando se implementan de manera conjunta, dan lugar a una evolución mejor que cuando se ponen en práctica de manera individual1,4. Mediante el control de los signos tempranos de la sepsis y de la actuación rápida para detener su progresión, es posible reducir en hasta un 16% la mortalidad relacionada con la sepsis1.

Los elementos clave de este tratamiento temprano dirigido hacia objetivos, que se describe más adelante, son los siguientes:

Tratamiento de la infección con los antibióticos apropiados.

Reanimación y soporte hemodinámico con sueroterapia i.v. y vasopresores.

Soporte completo de los órganos (como el tratamiento de sustitución renal o la ventilación mecánica).

Modulación de la respuesta inflamatoria mediante el uso de proteína C activada recombinante humana.

Sedación y analgesia, según las necesidades.

Nutrición óptima6.

Identificación de la sepsisEl reconocimiento de la sepsis no siempre es sencillo. Muchos pacientes pueden presentar signos vitales que son congruentes con los criterios del SRIS. Por ejemplo, un paciente con gripe, infección por un virus gastrointestinal o infección del tracto urinario puede presentar fiebre, taquipnea y leucocitosis, pero generalmente estos pacientes

Definición de la sepsis4

Un paciente adulto con sepsis presenta una infección demostrada o sospechada, además de algunas de las manifestaciones sistémicas de infección que se indican a continuación:

Variables generales Fiebre (temperatura corporal central superior a 38,3 °C). Hipotermia (temperatura corporal central inferior a 36 °C). Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos/min, o bien superior a dos desviaciones estándar por encima del valor normal respecto a la edad. Taquipnea. Alteración del nivel de conciencia. Edema significativo o balance volumétrico positivo (superior a 20 ml/kg a lo largo de 24 h). Hiperglucemia (glucosa plasmática de 140 mg/dl o superior) en un paciente sin diabetes.

Variables inflamatorias Leucocitosis (recuento leucocitario superior a 12.000 células/mm3). Leucopenia (recuento leucocitario inferior a 4.000 células/mm3). Recuento leucocitario normal con más de un 10% de formas inmaduras (o “en banda”). Concentración plasmática de proteína C reactiva superior a dos desviaciones estándar por encima del valor normal. Concentración plasmática de procalcitonina superior a dos desviaciones estándar por encima del valor normal.

Variables hemodinámicasHipotensión arterial (PA sistólica inferior a 90 mmHg; PAM inferior a 70 mmHg, o bien disminución de la PA sistólica en más de 40 mmHg en el adulto o hasta un valor inferior a dos desviaciones estándar por debajo del valor normal para la edad).

Variables correspondientes a la disfunción de distintos órganos Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 de 300 o inferior). Oliguria aguda (eliminación de orina inferior a 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 h, a pesar de la reanimación adecuada mediante fluidoterapia). Aumento de más de 0,5 mg/dl en la concentración de creatinina. Alteraciones de la coagulación: cociente normalizado internacional superior a 1,5 o tiempo de tromboplastina parcial activada superior a 60 s. Íleo (ausencia de ruidos intestinales). Trombocitopenia (recuento plaquetario inferior a 100 × 103/mm3). Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total superior a 4 mg/dl).

Variables relacionadas con la perfusión tisular Hiperlactacidemia (por encima del límite superior de la normalidad en el laboratorio en el que se lleva a cabo la determinación). Disminución del tiempo de relleno capilar o aspecto manchado de la piel.

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mejoran con las medidas iniciales del tratamiento temprano de la sepsis dirigido hacia objetivos (administración de sueroterapia y antibióticos). Tenga en cuenta que un paciente que cumple los criterios del SRIS no siempre muestra sepsis, y que los pacientes pueden desarrollar una sepsis en las fases posteriores de su hospitalización. Usted debe permanecer en situación de alerta todo el tiempo para descartar los signos tempranos de la sepsis.

Dos de los primeros signos de la sepsis son la disminución de la presión del pulso (el pulso diferencial) y la taquicardia. La taquicardia y la hipotensión son hallazgos casi universales en los pacientes con sepsis. En los pacientes que han recibido medidas completas o parciales de reanimación mediante sueroterapia, en las fases iniciales del proceso la taquicardia y la hipotensión se asocian a un gasto cardíaco (GC) elevado y a una disminución de la resistencia vascular periférica. Los pacientes presentan extremidades calientes y pulsos saltones. Por el contrario, los pacientes que no han recibido medidas significativas de reanimación mediante sueroterapia, o bien que no son atendidos clínicamente hasta las fases avanzadas de la enfermedad, muestran un GC bajo y una resistencia vascular sistémica elevada. Estos pacientes muestran extremidades frías, sudoración profusa y pulsos débiles, y requieren una reanimación urgente mediante sueroterapia9.

La taquipnea es frecuente en los pacientes con sepsis, pero su significación puede no estar clara. A medida que progresa la hipoperfusión tisular, aumenta la frecuencia respiratoria del paciente en el intento de compensar la acidosis metabólica. El paciente puede presentar disnea o una ansiedad ligera. Las alteraciones poco aparentes en los signos vitales del paciente o en su nivel de conciencia pueden ser el único signo de alarma respecto a su problema. Un anciano puede presentar una desorientación o agitación leves que evolucionan hacia obnubilación o coma.

Valoración del pacienteLa determinación de los signos vitales basales y la realización de una historia clínica completa respecto a la sintomatología actual son los puntos de partida en la evaluación de un paciente

con sepsis. ¿Están los signos vitales dentro del rango de la normalidad? ¿Qué síntomas han dado lugar a la hospitalización? ¿Están entre los signos y síntomas del paciente las náuseas, los vómitos, la diarrea, la fiebre, los escalofríos o la tos? ¿Qué tipo de problemas médicos ha presentado el paciente en épocas anteriores? Toda esta información es de utilidad para que usted lleve a cabo la valoración de los signos y síntomas actuales del paciente, además de que puede indicar un posible origen de la infección.

El examen físico se inicia con la valoración del estado de salud general del paciente. Valore la vía respiratoria, la respiración, la circulación y el nivel de conciencia. Preste una atención especial al color y a la temperatura de la piel del paciente. Debe descartar la presencia de palidez, aspecto manchado y otros signos de disminución de la perfusión tisular, como el retraso en el llenado del lecho capilar. La piel del paciente suele estar caliente al tacto en las fases iniciales de la sepsis debido al incremento del GC y a la vasodilatación periférica; esta situación se denomina shock caliente. A medida que evoluciona el shock séptico, la piel del paciente pierde temperatura debido al agotamiento del volumen intravascular y a la disminución del GC. Las extremidades son más frías y están sudorosas, y usted puede detectar una disminución del llenado capilar; esta situación se denomina shock frío. La aparición de petequias o púrpura, que se pueden asociar a la CID, constituye un signo de carácter ominoso.

La situación de la señora Irene S.Acude a su médico e inicia la administración de un bolo de solución de cloruro sódico al 0 9% a través del acceso i.v. periférico de que ya disponía la señora Irene S. A petición del médico, establece un segundo acceso i.v. periférico y obtiene muestras de sangre para la determinación del hemograma completo, un panel metabólico detallado y la concentración de lactato. Las muestras de sangre para cultivo, el panel de CID y la determinación del tipo y la compatibilidad sanguíneos se pueden llevar a cabo más adelante, en función de la evaluación posterior y de los resultados analíticos.

Tras recibir 2 l de solución de cloruro sódico al 0,9% por vía i.v., el estado clínico de la señora Irene S. no experimenta modificaciones. La infección del tracto urinario con fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, hiperlactacidemia y respuesta limitada frente al bolo administrado hacen que el médico establezca el diagnóstico de sepsis. Se coloca un dispositivo de acceso venoso central (DAVC) para la administración de vasopresores y de sueroterapia y medicamentos adicionales, así como también para la monitorización de la presión venosa central (PVC).

Intervenciones rápidasEl tratamiento de un paciente en el que se sospecha sepsis debe comenzar lo antes posible, idealmente durante la primera hora desde el comienzo de los síntomas. De manera similar a la “hora de oro” en los pacientes traumatológicos, la primera hora en el tratamiento de un paciente con sepsis es crítica.

La determinación de los resultados analíticos constituye una prioridad. En el hemograma se observa una leucocitosis indicativa de la presencia de un proceso inflamatorio agudo y de una posible infección, así como de una disminución de la concentración de hemoglobina. La hemoglobina es el componente principal de los hematíes y su función es el transporte de oxígeno. La disminución de las concentraciones de hemoglobina puede indicar una anemia. El panel metabólico detallado, que incluye los valores del nitrógeno ureico sanguíneo, la creatinina y las enzimas hepáticas, puede indicar una disfunción renal o hepática; a su vez, la aparición de estas formas de disfunción puede indicar una sepsis grave. Si se sospecha una infección (o está demostrada, como en el caso de la señora Irene S.) y el paciente cumple dos o más criterios del SRIS, también es necesario determinar la concentración sérica de lactato.

El incremento de la concentración sérica de lactato puede indicar una hipoperfusión tisular. El lactato sérico es un marcador del metabolismo anaerobio, que tiene lugar cuando las demandas de oxigenación tisular superan al aporte de oxígeno. El incremento de las concentraciones de lactato (superiores a 2,5 mmol/l) indica una hipoperfusión tisular difusa y se asocia al aumento en el riesgo de muerte10,11.

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A continuación se inicia un bolo de sueroterapia i.v. con una solución de cloruro sódico al 0,9%, según lo prescrito. Si en el hemograma completo se observa un valor que cumple los criterios del SRIS (recuento leucocitario superior a 12.000 células/mm3 o inferior a 4.000 células/mm3, o bien se detecta más de un 10% de neutrófilos inmaduros), se establece un acceso venoso adicional y se obtienen muestras de sangre para la realización de pruebas analíticas adicionales, incluyendo dos o más hemocultivos, la determinación del grupo y la compatibilidad sanguíneos, y un panel de CID. Se coloca una sonda vesical permanente y se obtiene una muestra de orina para el análisis y el cultivo de la orina. También se obtienen muestras de esputo para cultivo.

Si el paciente sigue presentando hipotensión a pesar de los bolos de sueroterapia, hay que adoptar las medidas necesarias para colocar un DAVC.

El conjunto de intervenciones de reanimación propuesto por la Surviving Sepsis Campaign recomienda la administración de antibióticos de amplio espectro durante las 3 h siguientes a la hospitalización en el servicio de urgencias (SU), o a lo largo de la hora siguiente si el paciente no es hospitalizado en un SU1. Dado que posiblemente usted va a tener que administrar varios antibióticos en sucesión rápida, debe utilizar en primer lugar los antibióticos cuyos tiempos de perfusión sean los menores.

Los objetivos de la reanimación mediante sueroterapia durante las 6 primeras horas son el mantenimiento de la PVC en un valor de 8-12 mmHg, de la presión arterial media (PAM) en un valor de 65 mmHg o superior, de la eliminación de orina en un valor de 0,5 ml/kg/h o superior, y de la saturación de oxígeno en sangre venosa central en un valor del 70% o superior, o bien el mantenimiento de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SVO

2)

en un valor del 65% o superior4. En los pacientes con ventilación mecánica se recomienda una PVC objetivo de nivel superior, hasta 12-15 mmHg, para compensar la presión teleespiratoria positiva y el incremento de la presión intratorácica1. Si después de la reanimación mediante sueroterapia el paciente no puede mantener una PA sistólica superior a 90 mmHg, o bien una PAM de 65 mmHg o superior, se inicia una perfusión de noradrenalina

o dopamina (los vasopresores iniciales de elección), según lo prescrito, a través del DAVC y con ajuste de la dosis hasta alcanzar una PAM objetivo de 65 mmHg o superior.

En los pacientes que siguen presentando hipotensión a pesar de la reanimación mediante sueroterapia y de la administración de noradrenalina con una dosis superior a 5-10 μg/min, el paso siguiente es la administración de vasopresina1. Obtenga una muestra de sangre a partir del DAVC para determinar la SVO

2 y descarte la presencia de

hipoperfusión y de alteración de la oxigenación. Es necesario que compruebe el hematócrito del paciente si el valor de la SVO

2 no supera el 65% a pesar de que

los demás parámetros hayan respondido a la reanimación mediante sueroterapia (es decir, la PVC es de 8 mmHg o superior, la eliminación de orina es superior a 0,5 ml/kg/h y la PAM es de 65 mmHg o superior). Si no es posible conseguir que la SVO

2 alcance su valor objetivo

mediante estas intervenciones, el médico puede considerar la administración de sueroterapia adicional o de hematíes concentrados si fuera necesario para que el hematócrito llegue hasta una cifra de al menos el 30%. También es posible prescribir una perfusión de dobutamina4.

A los 30 min del inicio de la perfusión de dobutamina se repite la determinación de la SVO

2. Ahora, usted debe revaluar al

paciente si este valor es todavía inferior al 65%.

Tratamiento de la señora Irene S.Veamos cómo debe aplicar en la señora Irene S. las intervenciones que se han descrito en los párrafos anteriores. Según lo prescrito, usted inicia la perfusión de cefepima, una cefalosporina de amplio espectro. Usted permanece con la señora Irene S. hasta que es trasladada a una cama de la unidad de cuidados intensivos (UCI) para una asistencia activa y para el tratamiento con una secuencia de antibióticos múltiples.

A lo largo de las 72 h siguientes se observa una mejoría en el estudio analítico sanguíneo: los neutrófilos inmaduros disminuyen desde el 30% hasta el 1%, la concentración de lactato se reduce desde 8,1 hasta 2,5 mg/dl y el recuento leucocitario disminuye desde 35.200 hasta 13.500 células/mm3. La situación clínica de la señora Irene S. sigue mejorando. Después, es trasladada

a una unidad de hospitalización y finalmente a una unidad de medicina general. Tras el alta, es enviada a un centro de rehabilitación. Al cabo de 2 semanas vuelve a su domicilio y reanuda su vida normal.

El tratamiento de un paciente con sepsis es difícil y requiere a menudo la aplicación de múltiples recursos, como los correspondientes a la participación de médicos y profesionales de enfermería de urgencias o de cuidados intensivos, especialistas en farmacología y especialistas en tratamientos respiratorios. El tratamiento de primera línea consiste en la identificación y la eliminación de la infección subyacente. Si el hospital en el que ejerce el profesional de enfermería dispone de un equipo de respuesta rápida, es necesario establecer contacto con dicho equipo al comienzo del proceso. El paciente debe ser trasladado a una UCI lo antes posible.

Mediante el diagnóstico temprano de la sepsis y de su tratamiento rápido, usted puede evitar que el problema evolucione hacia un shock séptico. N

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Kelly A. Powers y Patricia L. Burchell son enfermeras del servicio de urgencias del Christiana Care Health System, en Newark (Delaware).

Las autoras declaran que no presentan conflictos de interés económicos en relación con este artículo.