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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.c.1. Methods of treatment - AlgorithmProf. Achim Schneider, MD, MPH

Curriculum

VPH y CáncerCervicalUICC


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01 Capítulo 6.c.1

Métodos de tratamiento– Algoritmos

Prof. Achim Schneider, MD, MPHCharité Universitätsmedizin Berlin, Germany


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02 Cáncer del Cuello Uterino• Diagnóstico

• Estadío

• Terapia

- Cirugía

- Radioterapia

- Tratamiento sistémico

• Pronóstico

• Seguimiento


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03 Algoritmo: Estadío FIGO IA1

FR: Factores de riesgo (L1: invasión linfovascular, VI: invasión vascular, G3: diferenciación de alto grado)

LN: Linfadenectomia

FIGO IA1

conización con márgenes negativas, ningun FR

conización con márgenes

positivas o FR

Ganglio Sentinela

Histerectomia simple, ganglio sentinela

Traquelectomia Radical, linfadenectomia pélvica

+parametreo

Histerectomia radical tipo I, linfadenectomia pélvica +

parametreo

Fertilidad deseada

Fertilidad deseada

Fertilidad no deseada

Fertilidad no deseada


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04 Algoritmo: Estadío FIGO IA2

LA: Linfadenectomia

FIGO IA2 Fertilidad deseada?

Histerectomia radical type I/II, LA pélvica +

parametreo

Traquelectomia radical, LA pélvica + parametreo

conización, LA pélvica

Si

NO


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05 Algoritmo: Estadío FIGO IB1

FR: Factores de Riesgo (L1: invsion linfaticovascular, V1: invasión vascular, G3: diferenciación alto grado)

LA: Linfadenectomia

FIGO IB1

Tumor < 2 cm,± FR

Tumor < 2 cm,RF,

Tumor > 2 cm

Traquelectomia radical, LA pélvica + parametreo

Histerectomia radical tipo II, LA pélvica +

parametreo

Fertilidad deseada

Fertilidadno deseada

estadío quirúrgico


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06 Algoritmo: Estadío FIGO IB2

LA: Linfadenectomia

FIGO IB2

Ganglios para-aórticos negativos

Ganglios para-aórticos positivos

Histerectomia radical tipo III, LA pélvica + para-aórtica

Radioquimioterapia primaria

estadíoquirúrgico

Alternativamente (preferencia de la paciente, condicion general, alto riesgo quirúrgico)


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07 Algoritmo: Estadío FIGO IIA

LA: Linfadenectomia

FIGO IIA

FIGO IIA1,ganglios

negativos

FIGO IIA1 ganglios

positivos o FIGO IIA2

Histerectomia radical tipo III, LA pélvica + para-aórtica,

excision vaginal


estadíoquirúrgico



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08 Algoritmo: Estadío FIGO IIB

LA: Linfadenectomia

FIGO IIB

Ganglios para-aórticos

negativos

Ganglios para-aórticos positivos

Histerectomia radical tipo III, LA pélvica + para-aórtica,

excisión vaginal


estadíoquirúrgic

o


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09 Algoritmo: Estadío FIGO III

FIGO III Radioquimioterapiaestadío quirúrgico


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10 Algoritmo: Estadío FIGO IV

FIGO IV

Tumor limitado a la pelvis

Tumor fuera de la pelvis

Posible exenteración (condición general, edad, y

otras enfermedades)

Radioquimioterapia

Posible estadío

quirúrgico



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11 Cáncer cervical diagnosticado luego de histerectomia simple

• Cáncer microinvasivo estadío IA1 sin invasión linfovascular

• Tumor limitado a la cervix con márgenes de resección negativas

• Márgenes de resección infiltradas por tumor pero sin residuo tumoral macroscópico

• Tumor residual macroscópico detectable al examen clínico

• Otros procedimientos quirúrgicos: intervalo de tiempo variable, pero puede ser mas de 6 meses


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12 Tratamiento secundario

Recto

A. uterina

Ligamento recto-vaginal

Uretra

A. iliaca interna

V. iliaca externa

A. iliaca externa

N. obturatorius

V. obturatoria

A. vesicalis sup.Ligamento ombilical

Ureter

• Esquema de resección (zona verde) en parametrectomia, incluyendo partes de los ligamentos cardinales y los pilares de la vejiga, el recto y la parte superior de la vagina.

Vagina

Vejiga

Ligamento vesicouterino

Fosa paravesical


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13 Embarazo y cáncer cervical (1)

• Incidencia de cáncer cervical invasor durante el embarazo: 1:2100

• Diagnóstico

- Frecuentemente tardío (ensangramiento tumoral se atribuye a una complicación gestacional)

- Primer examen: citologia cervical con aplicador de algodon y colposcopia

- Citologia anormal o cambios colposcópicos: colposcopia diferencial para excluir un cáncer invasor

- Si ambas la colposcopia y la citologia demuestran una lesión précancerosa, se asume que esta lesión no se transformará en un cáncer invasor durante el periodo de gestación (hasta 40 semanas)

- La colposcopia y/o citologia demuestra posible microinvasión o invasión: obtener histologia a traves de una biopsia si la lesión es puramente ectocervical


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• Extensión endocervical requiere una conización

- Idealmente debe hacerse entre las 16 a la 20 semanas del embarazo (embarazo estabilisado y riesgo de pérdida es menor)

- La incidencia de pérdida luego de una conización llega hasta el 33% en el primer trimestre del embarazo.

- Cerclaje no debe de hacerse simultaneamente y solamente en mujeres que desarollen insuficiencia cervical luego de una conización

• Pronóstico

- Aumento de incidencia de mortalidad intrauterina y parto prematuro espontaneo

- Pronóstico depende grandemente del estadío y factores de riesgo (tamaño del tumor, estatus de ganglios, profundidad de infiltración).

- Embarazo en si: el pronóstico no es ni positivo ni negativo


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• Cáncer microinvasor

- Parto vaginal si la lesion invade menos de 3 mm sin invasión linfovascular y ha sido removida completamente por conización.

- Seis semanas post-parto: biopsia de ganglio sentinela combinado con una histerectomia vaginal o un procedimento conservador bajo seguimiento cercano

- Invasión linfovascular y invasión de 3-5 mm: parto quirúrgico despues de confirmar la viabilidad fetal seguida por una histerectomia radical con linfadenectomia

- Linfadenectomia laparoscopica se puede realizar durante el embarazo para excluir metastasis en ganglios linfáticos


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16 Embarazo y cáncer cervical(4)

• Estadío I y II


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• Estadío III y IV

- Requiere un tratamiento de radioquimioterapia

- Si el feto es viable: se procede al tratamiento luego de una cesárea

- Diagnóstico de cáncer cervical avanzado durante el primer trimestre de embarazo: se somete la paciente a una teleterapia, lo cual resulta en una pérdida espontanea

- Durante el segundo trimestre: se discuten los riesgos en detalle con los padres. El tratamiento puede posponerse hasta confirmar la madurez de los pulmones del feto y luego se procede a una cesárea

- Estadío quirúrgico por laparoscopia puede facilitar las decisiones de tratamiento

Embarazo y cáncer cervical(5)


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Gracias

Esta presentación está disponisble en www.uicc.org/curriculum

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