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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum The role of HPVAhti Anttila Phd, Harri Vertio MD PhD

CURRICULUM

VPH y CáncerCervicalUICC


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01 Capítulo 3.

Rol del VPH

Ahti Anttila PhDDirector de Investigación, Registro de Cáncer FinlandésHelsinki, Finlandia

Harri Vertio MD, PhDSecretaria general, Sociedad de Cáncer FinlandesaHelsinki, Finlandia


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02 Papilomavirus (1)• Virus ADN sin membrana, cubierto por una capa

de proteínas (cápside),

• Generalmente ataca los epitelios

• Están ampliamente distribuidos entre los vertebrados

- Específicamente los que poseen piernas

• Existe un gran número de papilomavirus

- ~200 tipos encontrados en animales y humanos


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03 Papilomavirus (2)

• Detección y tipificación es basada en la secuencia de ácidos nucleicos.

- Nuevo tipo: >10% de variación en la secuencia

- Subtipo: 2-10% de variación en la secuencia

- Variante: <2% de variación en la secuencia

• A los tipos se le asigna un numero siguiendo una secuencia basada en el orden en que son descubiertos

- No se relaciona con la filogénica

• Doble cadena, ~8 kilo bases, estático

- Pre-combinación y mutación son eventos raros


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04 Virus del Papiloma Humano

• Región temprana (6 MCA): E6 y E7 son onco-proteínas transformadoras; otras son necesarias para la replicación viral

• Región tardía: codifica para 2 proteínas de la cápside viral; L1 MCA = la región mas conservada y

usada para la identificación de nuevos tipos

• Región reguladora corriente arriba (Upstream): secuencias que controlan la transcripción del genoma viral


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05 Ciclo infeccioso del VPH

Amplificación del ADN viral en células que no se replican activamente

El virus infecta un keratinocito basal en un bajo numero de copias por célula (<10)

Las células y el virus se replican juntos

Miles de genomas viral es por célula

Células en replicaciónSolo expresan genes ESe producen niveles muy bajos de proteínas

Células diferenciadasGenes E y L virales Expresados

Partículas virales ensambladas

Células infectadas listas para descamación e infección de individuos susceptibles

No hay viremia, no hay lisis celular o muerte, largo proceso infeccioso


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06 Virus del Papiloma Humano

• Afinidades diferentes para el lugar de infección

- Cutáneo: epitelio escamosos keratinizado

- Mucosa: epitelio no keratinizado

• Tipos

- Bajo riesgo (VPH 6, 11, 42, 43, 44): mayormente en lesiones de bajo grado y condilomas

- Alto grado (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68): mayormente en lesiones de alto grado y cáncer

- Otros posibles tipos de VPH de alto grado incluye los siguiente: 26, 53, 66, 73, 82

- Especies: diferencias mínimas en la secuencia del ADN podría afectar la protección cruzada


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07 EpidemiologíaInfecciones de VPH de alto y bajo riesgo

Casos de cáncer atribuidos a los mas frecuentes genotipos de VPH (%)

genoti

po V

PH 2.3

2.21.41.31.21.00.70.60.50.31.2

4.4

53.5

2.6

17.26.7

2.9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

XOther

827368395156593558523331451816

Adaptado de: Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.


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08 Riesgo de Cáncer Cervical por tipo de VPH

0.1 10 100 1000 10,000

Negativo161845315233583559516

11

Razón de Probabilidad (95% intervalo de confidencia)

Adaptado de: Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527.


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10 Prevalencia de VPH por región

Porciento


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09 VPH y cáncer: alto riesgo

Cancer Riesgo relativo

Cáncer de pulmón - fumar 10

Cancer de hígado - VHC 20

Cancer de hígado - VHB 50-100

Cancer cervical – VPH* 300-500

* Riesgo asociado con infección persistente por HPV oncogénico


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11 Prevalencia del VPH en mujeres con citología normal

Adatado de : de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.

% de prevalencia de HPV

Modelo ajustado

No ajustado

30

25

20

15

10

5

0

<20 20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

>69Grupos por edad


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12 Prevalencia de tipos de VPH específicos a lesiones del cuello uterino

• Prevalencia general del VPH de cualquier tipo:

- 71% de las lesiones escamosas de cérvix de bajo riesgo

- 84% de las lesiones escamosas de cérvix de alto riesgo


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13

Incidencia estimada estandarizada por edad por 100,000 cérvix, todas las edades

Tasa de incidencia de cáncer cervicalglobal


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14Tasas estimadas de incidencia y mortalidad a nivel mundial de cáncer del cérvix por región estandarizadas por edad

Source: IARC GLOBOCAN 2008

Less developed

More developed

World

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

N = 453,000

N = 242,000

N = 77,000

N = 33,000

N = 530,000

N = 275,000

Rate per 100,000 (AS-w)

Mortality rate Incidence rate

Tasas estimadas de incidencia y mortalidad


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15 La carga por infecciones con VPH

• La infección por VPH tiende a causar infección en la “zona de transformación” de los tejidos epiteliales:

— Cérvix, ano, vulva, vagina, y pene son ejemplos de áreas anatómicas con zona de transformación

• La infección con VPH está asociada con un incremento en el riesgo de cáncer de oro-faringe que puede incluir la cavidad oral, esófago, laringe y la piel.

• Entre todas las áreas anatómicas afectadas por cáncer relacionado a infección con VPH, el cérvix es el órgano mas frecuentemente afectado


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16 Historia natural de la infección ano-genital• Los factores determinantes mas importantes de la

infección ano-genital por VPH son:

- Edad del primer coito

- Número de parejas sexuales en la vida de la mujer o su pareja

• La mayoría de los estudios muestran una protección significativa pero incompleta con el uso del condón

- Uso incorrecto o no consistente

- La infección por VPH puede existir en áreas del epitelio genital que no están protegidas por el condón


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17 Infección por VPH a través de las Infección por VPH a través de las etapas de la enfermedad: una etapas de la enfermedad: una historia natural complejahistoria natural compleja

CérvixNormal

Infección producti

va

Lesión Precanceros

a

Lesión invasiva

eliminación regresión

progresión

NIC 1+ NIC 2+ NIC 3+ Cancer

Infección transitoria

Infección persistente

Infección inicial

(exposición)

Adaptado del IARC, 2007

HPV de alto riesgo toma más tiempo en eliminarse que el de bajo riesgo


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18 Factores de riesgo

• Primer coito a una edad temprana

• Primer parto a una edad temprana

• Número alto de embarazos

• Inmunosupresión

- VIH, otras enfermedades, o quimioterapia

• Fumar

• Uso prolongado de anticonceptivos orales

• Infección con VIH u otras ETS

- Herpes o Clamidia tracomatosa

• Fallo en la prevención y tratamiento de lesiones pre-malignas


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19 Co-factores

• El impacto del VPH con otros cofactores relacionados a la historia natural de la enfermedad no es completamente entendido

• Con cofactores virales, su efecto a través del tiempo en el desarrollo del cáncer no se ha podido completamente valorar

• Alto grado de adquisición y resolución espontánea

- Perfil de exposición de alto riesgo o inmunidad natural

• Inmunosupresión del huésped puede ser importante en el desarrollo de neoplasia o cáncer de cérvix


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20 Rol de la co-infección por VIH

• Una gran proporción de las mujeres VIH-positivas están infectadas con diferentes tipos de VPH

• Infección por VPH es mas propensa a persistir en mujeres VIH-positivas que en las que son negativas

• En las regiones con la incidencia mas alta de cáncer de cérvix en el mundo, particularmente África, también son altas la prevalencia e incidencia del VIH y el sarcoma de Kaposi


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21 Prevención del cancer relacionado al VPH• Efectividad de las pruebas citológicas en

programas organizados para el tamizaje del cáncer cervical basados en la población.

• Desde el 1960 el tamizaje ha contribuido un 70-80% a la reducción de la incidencia del cáncer cervical en países de altos recursos

• Cobertura y garantía en la calidad son cruciales

• Los programas de tamizaje en países de bajos recursos no existen o son inefectivos

- Esto se atribuye a los bajos recursos (suministros, personal entrenado, equipo, controles de calidad, infraestructuras y procedimientos efectivos para el seguimiento de los pacientes)


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22 Prevención del cáncer relacionado al VPH• Falta de información completa sobre:

- Sostenibilidad y efectividad de pruebas de tamizaje alternas (Ej., detección del VPH o la inspección visual) en impactar la incidencia y mortalidad por cáncer

- Sostenibilidad y efectividad de información sobre otros métodos de prevención como la vacunación contra el VPH

• Evaluación de la etiología multifactorial, y promoción de la salud por medio de la educación en salud y asesoramiento relacionado de mujeres y hombres es importante y debe formar parte integral de todos los programas de control del cáncer cervical


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23

Gracias

Esta presentación se encuentra disponible en www.uicc.org/curriculum

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