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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.b. Methods of treatment - LEEPR. Sankaranarayanan MD; C. Santos MD

UICC

HPV e CÂNCERCERVICALCURRÍCULO


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01 Capítulo 6.b.

Métodos de tratamento - Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica de Alça (LEEP)

R. Sankaranarayanan MDLíder do Grupo de TriagemAgência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC) Lion, França

C. Santos MDPresidente do Departamento de Oncologia GinecológicaInstituto de Endermedades NeoplásicasLima, Peru


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02 Métodos de tratamento - Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica de Alça (LEEP ou LLETZ)

• Método de tratamento de excisão mais amplamento utilizado para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) no mundo desenvolvido.

• Uso do método em países em desenvolvimento:

- Grandes lesões NIC ectocervicais não cobertas pelas maiores criossondas

- As lesões se estendem ao canal cervical

- Lesões precursoras glandulares suspeitas

- Retirada de uma grande parte da lesão para exame de histopatologia detalhada quando há suspeita de câncer cervical ocultou o precoce


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03 Eletrocirurgia (1)

• Eletrocirurgia: uso de corrente elétrica de radiofrequência para cortar o tecido e atingir hemostase

• A energia elétrica na eletrocirurgia é transformada em calor e luz


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04 Eletrocirurgia (2)

Temperatura (°C) Efeito no tecido

Até 40 Sem efeito significativo

>70 Coagular

<100 Fulgurar

100 Ponto de ebulição, vaporização

>100 Desidratação, coagulação por perfuração

>200 Carbonização

1000 Corte do tecido


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05 Ondas senoidais (1)

Onda senoidal não modulada

Onda senoidal de menor amplitude


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06 Ondas senoidais (2)Onda senoidal modulada intermitente (coagulação na saída da formação a

onda)


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07 LEEP: uso recomendado• NIC confirmado por histologia

• NIC confirmado histologicamente em lesões que se estendem no fim do canal cervical (com no máximo 1 cm)

• Lesões NIC ectocervicais grandes, confirmadas histologicamente, que não podem ser cobertas adequadamente pela maior crio sonda.

• Nenhuma evidência de câncer invasivo

• Nenhuma evidência de doença pélvica inflamatória (DIP), cervicite, triconomíase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou distúrbios de sangramento

• Nenhuma evidência de gravidez


• NIC pode se estender em criptas cervicais subjacentes independentemente do grau histológico ou da localização

• Extensão média da cripta: entre 1,24 e 1,6 mm

• 95% das criptas cervicais se estendem no máximo a 2,9 mm

• NIC de grau mais alto, encontrado mais frequentemente se estendendo nas criptas cervicais com maior profundidade que em NIC de grau mais baixo

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08 LEEP e NIC


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09 LEEP: abordagens cirúrgicas• Remoção da displasia ectocervical com uma

passagem da alça

• Remoção da displasia ectocervical com várias passagens

• Excisão da ecto e endocervix através da retirada da zona de transformação

• Excisão da doença endocervical com ressecção cilíndrica com uma longa agulha


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10 Excisão com uma passagem da alçaa. b. c.

Fonte: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Editado por J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lion


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11 Excisão da lesão ectocervical com várias passagens (1)• Lesão maior que a largura da maior alça: várias

passagens usando um ou mais lados da alça

• Mesmo procedimento para cada passagem

• Remove completamente a lesão

• Amostras marcadas e preservadas para exame histopatológico


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12 Excisão da lesão ectocervical com várias passagens (2)

a. b. c.

d. e. f.


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13 Excisão de lesão endocervical (1)

• Lesão no canal endocervical: menos provável que uma passagem da alça em camada única seja suficiente

• A maioria das lesões NIC III e algumas lesões de baixo grau se estendem no canal num comprimento linear de 1 cm ou menos

• Pacientes mais velhas e pacientes com NIC III: provavelmente tem lesões mais estensa e precisam de uma segunda passagem para excisão completa


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14 Excisão da lesão endocervical (2)

a. b.

c. d. e.


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15 Tecido endocervical - excisão

• Porção de lesão que se estende ao canal endocervical é excisada por uma passagem da alça grande

• Porção endocervical de lesão é excisada pela alça com largura de 10 mm e profundidade de 10 mm


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16Excisão cilíndrica da cervix utilizando uma agulha longa

a. A linha de incisão é paralela ao canal endocervical

b. O ápice é cortado transversalmente com bisturi ou pinça de tonsila

c. A amostra cilíndrica é removida

d. O ápice é fulgurado por eletrodo esférico


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17 Segurança

• Maior profundidade que pode ser excisada com segurança é de 16 mm

• Chances de sangramento são grandemente aumentados com o aumento da profundidade

• O operador deve receber treinamento adequado para o procedimento de duas etapas


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18 Lesões com extensão vaginal

• Se uma lesão se estende na vagina:

- O eletrodo esférico é usado para fulguração da parte vaginal periférica da lesão

- LEEP ou crioterapia na parte central (cervical) da lesão


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19 Efeitos adversos

• Dor temporária pode ser sentida devido à injeção de anestésico local

• Sangramento perioperatório grave é relatado em 2% ou menos dos pacientes

• Dor pós-operatória semelhantes a cólicas pode ocorrer

• Secreção pode durar de 1 a 2 semanas

• As pacientes LEEP podem apresentar sangramento pós-operatório de 4 a 6 dias depois do tratamento

• As chances de infecção são menores com precauções de assepcia e profilaxia com antibiótico


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20 Sequelas em longo prazo• Em 2% dos casos, a junção escamo-colunar está

localizada no canal endocervical, criando problemas na colposcopia de acompanhamento e amostragem para citologia

• A estenose de os cervical está presente em menos de 1% de pacientes, mais comum em pacientes na pós menopausa e em pacientes com lesão de alto grau no canal cervical

• Se a estenose impede coleta para exame Papanicolau e depende do julgamento clínico: a histerectomia pode ser oferecida


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21 Acompanhamento

• Fornecer instruções sobre o cuidado próprio e quais os sintomas devem ser esperados depois do tratamento

• Ducha vaginal, absorvente interno ou relações sexuais devem ser evitados por um mês após o tratamento

• Visitas de acompanhamento:

- 1 mês depois procurar se possível para verificar os sintomas / cicatrização do ferimento

- 1 ano depois da última visita para garantir que a lesão foi limpa (repetir o procedimento de excisão se a lesão persistir)

- 2 e 5 anos depois do procedimento inicial para qualquer recidiva e uma vez a cada 5 anos posteriormente


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22

Obrigado

Esta apresentação está disponível em www.uicc.org/curriculum

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