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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccinesProf. Suzanne Garland MD

UICC

HPV andCERVICALCANCERCURRICULUM


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01 Chapter 5.

La Vaccination contre les HPV

Prof. Suzanne Garland MDDirector of Microbiological Research Director of Clinical Microbiology and Infectious Diseases The Royal Women's HospitalMelbourne, Australia


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02 Mise en place d’un programme de vaccination• Les infections génitales à HPV sont des infections

sexuellement transmises très communes

- Très précocément transmissibles: dans les premiers mois du début de l’activité sexuelle

- Le risque cumulé d’infection au cours de la vie = 50-80%- L’exposition cumulée à HPV 16 ou 18 au cours de la vie, dans les

pays où ces types prédominent, ≈ 20%1

• Histoire naturelle des HPV

- La plupart des infections à HPV sont transitoires: chez la majorité des jeunes femmes la clearance de l’infection se fait en 1à 2 ans 2

• Prévalence des types d’HPV

- La prévalence des HPV parmi les diverses populations féminines varie de 2 à 44%, avec une prévalence mondiale moyenne de 10,4%

- Elle varie avec l’âge - Les profiles sont différents selon les pays 3

1 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24. 2 Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52. 3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.


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03 Sélection du groupe d’âge pour la vaccination

Formation d’anticorps selon les groupes d’âges étudiés

• L’apparition des anticorps est utilisée comme “marqueur” d’efficacité pour prévenir les lésions cervicales ou vaginales chez les jeunes femmes (des Pré-adolescentes aux femmes adultes) 1-3

• Bases pour l’enregistrement des vaccins 4

1 Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.2 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.


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• L’Efficacité du vaccin vis à vis des lésions (CIN2+) liées à l’HPV est corrélée avec la présence des anticorps sériques neutralisant IgG 1,2,3,4

• Les sujets vaccinés présentent une augmentation rapide des anticorps (beaucoup plus élevée que lors de l’infection naturelle)

• Mais actuellement pas de niveau minimum identifié pour obtenir la protection

• La réponse Immunitaire dépend de l’âge 5,6

Justification de la vaccination

1 Harper et al Lancet 2006:1247-55. 2 Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66. 3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39. 4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71


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• Dépend de l’âge de début de l’activité sexuelle (culture): l’âge de début de la vie sexuelle diminue au cours du temps dans certains pays mais cette tendance est moins prononçée et moins largement répandue que supposée 1

• Le vaccin HPV est autorisé dans beaucoup de pays entre 9 et 12 ans.

Sélection de l’âge pour la vaccination

1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28


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• Nécessité d’être pratique pour sa réalisation

-Au niveau scolaire

-Dans les programmes de santé des adolescents

-Dans des activités de routine

• En collaboration avec les programmes de vaccination des enfants existants déjà

-Utilisation des infrastructures de vaccination existantes

Sélection de l’âge pour la vaccination


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07 Vaccination HPV des garçons ?

• Les essais cliniques chez les garçons

L’immunogénicité a été montrée avec les deux vaccins13,14

-Des résultats préliminaires montrent une protection contre l’infection et l’apparition de verrues génitales avec le vaccin quadrivalent 15

• Quel bilan Coût-efficacité?

• Peut permettre la «déstigmatisation» des femmes

• Immunité de groupe: effet sur les femmes résistantes à la vaccination

13 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9. 14 Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.15 Palefsky J. Eurogin February 2010.


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08 La vaccination protège-t-elle totalement?

• L’efficacité après 3 doses de vaccin pour des sujets vierges d’infection à HPV du même type est proche de 100% 16-18

• Environ 30% des cancers sont causés par des HPV d’un type différent de ceux à l’origine des vaccins

- L’Immunité acquise est spécifique du type d’HPV

• Des protections croisées peuvent exister pour des types d’HPV de même descendance phylogénétique que les HPV16 et 18

16 Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.17 FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.


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• Le dépistage cervical reste nécessaire

• Les Challenges du dépistage si l’on met en place un programme de vaccination sont: 19

- La sensibilité et la valeur prédictive positive du dépistage pour les lésions de haut grade seront réduites par la vaccination

- La réduction d’incidence des lésions rendront le dépistage moins coût/efficace

- Les femmes vaccinées pourraient être moins sensibilisées à la nécessité du frottis.

La vaccination remplace-t-elle le dépistage cervical?

19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.


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10 Pour vacciner les femmes déjà exposées doit on d’abord tester la présence d’HPV ?• D’un point de vue de santé publique ceci n’est pas

recommandé

-Un test HPV-DNA négatif ne permet pas de savoir si la femme a été infectée antérieurement

-Un test positif peut être aussi bien une infection récente qu’une infection persistante

-Une infection transitoire est très souvent négative


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11 Vaccination des femmes sexuellement active: faut il mesurer les anticorps avant de vacciner? • Anticorps anti HPV

-Un mauvais marqueur de l’infection passée ou présente: ~ 60% des femmes HPV DNA-positives ont une réponse sérologique mesurable 20

- Les réponses sérologiques sont lentes (de 12 à 18 mois après l’infection)

- Il n’existe pas de dosage diagnostique simple standardisé 21

20 Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.21 Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.


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12 Possibilités pour les pays pauvres d’instaurer la vaccination HPV • GAVI-soutient financièrement les programmes de

vaccination des enfants dans 72 pays ( 2008/ 2009)

• Il est nécessaire que GAVI endosse aussi la vaccination HPV

• Obtenir une réduction des prix pour les pays les plus pauvres

-Accélérer le développement et l’introduction des Plans (ADIPs)

-Mécanismes tels que “the Advanced Market Commitment (AMC)”


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13 Trois injections sont elles nécessaires pour une protection efficace?• Il existe peu de données sur la prévention de

l’infection ou des lésions qui en résultent, avec deux injections

- L’observance des 3 doses dans les essais a été élevée

• Du fait de la nature du vaccin, il est probable que trois doses soient nécessaires, comme pour le vaccin HBV

• Les études sur la comparaison des divers schémas de vaccination sont en cours.


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14 Efficacité du Vaccin: besoin de poursuivre la surveillance

• Génotypage des HPV

-Prévalence: cytologie normale, dysplasies/cancer

-Changement dans la prévalence des génotypes d’HPV ?

-Protection croisée vis à vis des HPV phylogénétiquement proche des HPV vaccinaux?

-HPV sérosurveillance

• Surveillance des verrues génitales (femmes et hommes)


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15 Un exemple: Programme de vaccination HPV en Australie• L’Australie a été le premier pays a mettre en place

un programme national gouvernemental de vaccination

• Appliqué aux filles et aux garçons

• Incluant un programme de rattrapage des jeunes femmes

• Associé au programme de dépistage en cours


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16 Le Programme National Australien de Vaccination HPV (1)• Novembre 2006

- Le ministre de la santé annonce la budgétisation de la vaccination HPV (Gardasil®)

• 1er Avril 2007

- Le vaccin HPV est ajouté au programme national d’immunisation pour les filles de 12-13 ans, via les écoles

• Juillet 2007 – Décembre 2009

-Un programme de rattrapage de 2 ans pour les femmes de 12-26 ans.


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17 Le Programme National Australien de Vaccination HPV (2)Trois composants:

• Le programme au niveau scolaire

1. Filles de 12-13 ans (première année du secondaire)

• Le programme de rattrapage de 2 ans (2007-2009)

2. adolescentes de 12-18 ans

-Niveau scolaire+/- communautaire

3. Jeunes femmes 18-26 ans

-Médecins Généralistes et autres services communautaires


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18 Le Programme National Australien de Vaccination HPV (3) • Couverture vaccinale (état fin Mai 2009)

-Environ 5 millions de doses de vaccin distribuées (~80%) pour la première année de la cohorte

-~60% de couverture de la population éligible dans le groupe de rattrapage des jeunes femmes

-Zones Rurales: 70% des groupes cibles ont reçu la première dose.


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19 Programme communautaire chez les 18-26 ans• Difficulté d’assurer dans ce groupe démographique

l’observance des 3 injections

• La stratégie de mise en place:

-Motiver et responsabiliser les jeunes femmes à se protéger

-Pousser les médecins généralistes à promouvoir la campagne

- Large promotion médiatique de la campagne


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20 Registre National de la Vaccination HPV

• Un Registre National de la Vaccination HPV a été créé par le gouvernement australien (VCCR)

-Pour collecter l’information sur le programme de vaccination

-Pour évaluer l’impact de la vaccination sur les anomalies cervicales et les taux de cancers en les mettant en liaison avec les registres de dépistage cytologique

• Sont recueillis les doses et dates des vaccins administrés

- Juger la couverture obtenue selon l’âge,

- La nécessité d’une dose de rappel

-Evaluer l’impact de la vaccination sur le cancer cervical

• Les fournisseurs doivent signaler la vaccination des 12-18 ans


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21 Les leçons tirées de l’expérience, les futures directions et les challenges• Le registre National de la vaccination HPV

permettra une amélioration des liaisons avec:

- Les registres de cytologie cervicale de dépistage

- La surveillance de la prévalence des génotypes HPV en pré et post mise en place de la vaccination.

- Finalement les registres de cancer pour la surveillance permanente

• Communication, retour d’information, participation, etc.

• Efficacité de la Vaccination

• Evaluation of cervical screening practices


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22 Les leçons tirées de l’expérience, les futures directions et les challenges• L’Approche pour l’implantation de programmes de

vaccination HPV est différente entre les pays

• L’Australie, le Royaume Uni, le Canada: succès dans le secteur public des programmes de vaccination implantés à l’école avec des fonds gouvernementaux, pour les adolescentes 1-3

• Taux relativement élevés de couverture vaccinale HPV: par exemple en Australie la couverture atteint 80% 2,3

1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-752 Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-613 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8


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23 Challenges et futures directions

• De larges cohortes de femmes australiennes sont vaccinées

• Révision et re-structuration du Programme National de dépistage cervical (NCSP) introduit en 1991

• Le programme NSCP recommande à l’heure actuelle le frottis cervical pour toutes les femmes ayant été ou sont sexuellement actives

-Début 18-20 ans ou 1-2 ans après le début de la vie sexuelle qui peut être plus tardif1

-Avec une périodicité de deux ans1

- Fin à 70 ans, après 2 Pap tests négatifs dans les 5 dernières années1

1: ceci ne sont pas les recommandations OMS


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Merci

Cette présentation est disponible sur: www.uicc.org/curriculum

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