uicc hpv and cervical cancer curriculum chapter 2.a. screening and diagnosis- visual screening for...

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.a. Screening and diagnosis- Visual screening for cervical neoplasiaR. Sankaranarayanan MD, C. Santos MD

UICC

HPV eCÂNCERCERVICALCURRÍCULO


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01 Capítulo 2.a.

Triagem e diagnóstico - Triagem visual para neoplasia cervical

R. Sankaranarayanan, MDLíder do Grupo de TriagemAgência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC) Lyon, França

C. Santos, MDPresidente do Departamento de Oncologia GinecológicaInstituto de Endermedades NeoplásicasLima, Peru


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02 Triagem visual para neoplasia cervical (1)

• Triagem visual

- com ácido acético (VIA):

o exame do colo do útero a olho nu, sob luz brilhante de uma lâmpada de foco de halogênio, 1 minuto depois da aplicação de ácido acético diluído de 3 a 5%

- com Lugol (VILI):

visualização imediatamente depois da aplicação de Lugol


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03 Triagem visual para neoplasia cervical (2)

• Simples, amplamente factível e acessível

• Permite sessões para “ver e tratar”

• Pode ser realizado por uma ampla variedade de profissionais da saúde, incluindo médicos, enfermeiros, parteiras e profissionais de cuidados primários da saúde

• Problema: subjetividade nos testes in natura e dependente de fornecedores


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04 Desafios

• Garantia de qualidade para triagem visual

- A triagem visual é dependente da visibilidade completa da zona de transformação do colo do útero

- difícil interpretação de VIA e VILI em mulheres na pós menopausa


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05Exatidão dos exames de triagem nos países em desenvolvimento: variação na sensibilidade e especificidade

Teste Sensibilidade Especificidade

Citologia 31-78% 91-99%

Exame para HPV 61-90% 62-94%

VIA 50-96% 44-97%

VILI 44-93% 75-85%

Fonte: http://screening.iarc.fr/study_acc.php?lang=1


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06 Instrumentos e suprimentos

• Mesa ginecológica

• Fonte de luz

• Espéculo (bivalvar)

• Bandeja de instrumento

- cotonetes

- luvas de procedimento

- Ácido acético a 4% (ou vinagre branco)

- solução de iodo de Lugol

- solução de cloro a 0,5%

- formulário de relatório para o resultado


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07 Exame VIA

• Inspecione a genitália externa

• Insira o espéculo e exponha o colo do útero

• Verifique visualmente se há evidências de infecção

• Remova secreção

• Identifique o orificio cervical e a junção escamo - colunar (JEC)

• Aplique ácido acético ao colo do útero, espere 1 minuto

• Inspecione a JEC e qualquer lesão encontrada

• Documente os achados

• Remova qualquer ácido acético remanescente

• Remova o espéculo


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08 Relato dos resultados do exame VIA (1)

• Negativo ou Normal (-) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer:

I. Sem lesões acetobrancas

II. As lesões brancas azuladas, lesões desiguais fracas ou lesões indefinidas sem margens definidas

III. Pólipos que se projetam do orificio cervical se tornando acetobrancos

IV. Cistos de Naboth tornando-se acetobrancos

V. Torna-se acetobranco como linha fraca na junção do epitélio colunar e escamoso


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09 Relato dos resultados do exame VIA (2)

• Negativo ou Normal (-) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer:

VI. Lesões acetobrancas longe da zona de transformação

VII. Torna-se acetobrancas como linha

VIII.Áreas pontilhadas endocervicais, as quais são de coloração uva devido ao ácido acético do epitélio colunar

IX. Quando houver lesões brancas brilhantes ou turvas com margens indefinidas ou mal definidas


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VIA negativo: Nenhuma área acetobranca observada.


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VIA negativo: Nenhuma área acetobranca observada A junção escamo colunar (JEC) é acentuada como uma linha branca depois da aplicação de ácido acético a 4%.


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VIA negativo: Ectrópio: a JEC é proeminente depois da aplicação de ácido acético. Observe o epitélio metaplásico escamoso imaturo como uma membrana branca, translúcida, opaca, branca rosada (setas).


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VIA negativo: As áreas acetobrancas irregulares como uma linha são devido à metaplasia escamosa. Existem lesões satélites destacadas a partir da JEC.


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VIA negativo: Os cistos de Naboth aparecem como áreas profundas ou com bolhas depois da aplicação de ácido acético.


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15 Relato dos resultados do exame VIA

• Positivo (+) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer:

- Distinto, bem definido, denso, opaco ou branco sombrio ou áreas acetobrancas como madrepérolas que tocam a junção escamo-colunar (JEC) ou que toca o os externo (se JEC não for visualizada)

- Lesão branca em circunferência que circunda o os

- O colo do útero inteiro se torna branco depois da aplicação de ácido acético

• Câncer invasivo é classificado se houver crescimento úlcero proliferativo clinicamente visível no colo do útero, que sangra ao ser tocado


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VIA Positivo: Observe as áreas acetobrancas opacas, que surgem a partir da JEC no lábio anterior.


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VIA Positivo: Observe a lesão acetobranca espessa, densamente opaca, bem definida, que toca a JEC no lábio inferior.


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VIA Positivo: Observe a área acetobranca densa, toda sobre o colo do útero, envolvendo todos os quatro quadrantes e se estendendo no canal cervical.


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VIA Positivo, câncer invasivo: Há uma lesão branca opaca , embotada, em circunferência, com superfície irregular e vários pontos de sangramento ao toque, envolvendo o colo do útero.


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VIA Positivo, câncer invasivo: A área acetobranca, densa, com superfície irregular, é parcialmente obscurecida pelo sangramento.


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VIA Positivo, câncer invasivo: Há um crescimento úlcero proliferativo com acetobranco e com sangramento.


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VIA negativo: Os cistos de Naboth aparecem como áreas profundas ou com bolhas depois da aplicação de ácido acético.

UICC HPV e Câncer Cervical Currículo Capítulo 2.a. Triagem visual para neoplasia cervical R. Sankaranarayanan MD, Carlos Santos MD


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23 Exame VILI

• Pode ser usado imediatamente depois da triagem VIA para informações adicionais

• Reação com glicogênio no epitélio cervical:

- Epitélio escamoso normal tingido de marrom ou preto

- Epitélio colunar normal, epitélio metaplásico escamoso imaturo e neoplasia cervical permanecem incolores.

- Pode ser tornar amarelo mostarda ou açafrão no caso de neoplasia cervical


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24 Relato dos resultados de exame VILI

• VILI negativo (-) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer:

- O epitélio escamoso está preto e o epitélio colunar não muda de cor depois da aplicação de iodo.

- Existem áreas desiguais com absorção ausente ou parcial de iodo na zona de transformação que corresponde à área de metaplasia escamosa imatura.

- Há áreas desiguais de não absorção iodo, difusas em todo o colo do útero, não restritas à zona de transformação.

- Existem áreas de não absorção de iodo como salpicos no epitélio escamoso.


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VILI Negativo: O epitélio escamoso está preto e o epitélio colunar não muda de cor depois da aplicação de iodo.

Epitélio colunar não absorveu o iodo.

Epitélio escamoso


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VILI Negativo: O epitélio escamoso permanece marrom. Existem áreas desiguais com absorção ausente ou parcial de iodo na zona de transformação que correspondem à área de metaplasia escamosa imatura e inflamação.


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VILI Negativo: Há áreas desiguais de não absorção de iodo, difusas em todo o colo do útero, não restritas à zona de transformação. Esta é a característica da cervicite crônica.


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VILI Negativo: Existem áreas de não absorção de iodo, como salpicos, no epitélio escamoso devido à ulceração cervical como consequência de inflamação.


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VILI Negativo: As áreas amarelas irregulares de iodo negativo são destacadas da junção escamo-colunar e constituem lesões “satélite”.


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30 Relato dos resultados de exame VILI

• VILI Positivo (+) é classificado

quando as áreas negativas para iodo amarelas, mostarda ou açafrão, brilhantes, espessas e densas são observadas no colo do útero, próximas à junção escamo-colunar ou quando o colo do útero inteiro aparece amarelo mostarda.


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VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela açafrão, no lábio anterior adjacente à junção escamo-colunar.


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VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, no lábio anterior que toca na junção escamo-colunar.


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VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, no lábio anterior adjacente à junção escamo colunar.


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VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, densa, adjacente à junção escamo-colunar no lábio anterior do colo do útero, com margens irregulares e angulares.


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VILI positivo, câncer invasivo: Há uma grande área de não absorção de iodo, amarelo açafrão, densa, com superfície irregular, que envolve todos os quatro quadrantes e que estende ao canal cervical.


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VILI positivo, câncer invasivo: Há uma grande área de não absorção de iodo, amarelo mostarda, com superfície irregular, que envolve todos os quatro quadrantes do colo do útero e que se estende ao canal cervical.


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VILI positivo, câncer invasivo: Existe uma área grande, espessa, amarelo mostarda, no colo do útero com contorno de superfície irregular e nodular.


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38 Estudo clínico controlado, randomizado, da triagem e abordagem de tratamento para prevenção de câncer cervical na África do Sul

Característica Teste & tratamento para HPV N=2163

VIA & tratamento

N=2227

Avaliação final

N=2165

mulheres avaliadas após 6m da randomizaçãoprevalência de NIC2+

1879

15 (0,8%)

1929

43 (2,2%)

1859

65 (3,5%)

NIC2 prevalesce 12m após a randomização

25 (1,4%) 54 (2,9%) 92 (5,45%)

Fonte: Denny et al., JAMA, 2005; 294:2173-81


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39Estudo clínico, de grupo randomizado sobre a triagem visual para câncer cervical no Sul da Índia rural: Estudo de triagem cervical do Distrito Dindigul, Tamil Nadu, Índia (1)

Excluído (n=13)Não atingiu os critérios de inclusão

Triados(n=31.343)

Triagem positiva(n=3088, (9,9%))

Casos de câncer(n=167)

RC: 60,9/100 000 PYOREA: 60,9/100 000 PYO

Triagem detectada(n=67)

Sintomático(n=100)

Óbitos por câncer(n=83)

RC: 30,2/100 000 PYOREA: 39,6/100 000 PYO

Grupo VIA(n=49.311)

(em 57 grupos) 274 430 PYO

Óbitos por câncer(n=92)

RC: 51,5/100 000 PYOREA: 56,7/100 000 PYO

Casos de câncer(n=158)

RC: 88,6/100 000 PYOREA: 99,1/100 000 PYO

Grupo de controle(n=30.958)

(em 56 grupos)178 781 PYO

Randomização

População elegível113 grupos

(n=80 282)

Fonte: Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370:398-406

RC: taxa brutaREA: Idade padronizadaTaxas de Incidência

Fluxograma dos resultados do estudo


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40Estudo clínico, de grupo randomizado sobre a triagem visual para câncer cervical no Sul da Índia rural: Estudo de triagem cervical do Distrito Dindigul, Tamil Nadu, Índia (2)Taxa de Risco geral e específicos para idade em relação à incidência de cânceres cervicais e de óbitos de câncer cervical

Taxa de risco (95% CI)*

Grupo de controle 1,00

Grupo de intervençãoGeral

Incidência de câncer cervicalÓbitos por câncer cervical

de 30 a 39 anosIncidência de câncer cervicalÓbitos por câncer cervical



0,75 (0,59-0,95)0,65 (0,47-0,89)

0,62 (0,40-0,96)0,34 (0,18-0,66)

0,82 (0,55-1,24)0,55 (0,31-1,00)

0,76 (0,50-1,16)0,99 (0,58-1,66)

* C.I.: Intervalo de Confiança



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41Estudo clínico, de grupo randomizado sobre a triagem visual para câncer cervical no Sul da Índia rural: Estudo de triagem cervical do Distrito Dindigul, Tamil Nadu, Índia (3)Incidência cumulativa de câncer cervical (2000-2006)


a)

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Intervention group Control group

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Geral Estágio 1B ou piora da doença

Em estágio 2 ou pior Mortalidade cumulativa de câncer cervical nos grupos de intervenção e controle


Esta apresentação está disponível em www.uicc.org/curriculum

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Obrigado

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