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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccinesProf. Suzanne Garland MD

CURRICULUMVPH y CáncerCervical UICC


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01 Capítulo 5.

Aplicación de vacunas contra VPH

Prof. Suzanne Garland MDDirector del Departamento de Investigación Microbiológica Director del Departamento de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas The Royal Women's HospitalMelbourne, Australia


Selección del grupo de edad adecuado para vacunación

• Las infecciones del tracto genital con VPH son comúnmente infecciones transmitidas sexualmente

- Fácilmente transmisible: en pocos meses de comenzar con actividad sexual

- Riesgo acumulado de infección de por vida = 50-80%- Riesgo acumulado de exposición a VPH16 y/o VPH 18 de

por vida ≈ 20%1

• Historia natural del VPH

- La mayoría de las infecciones de VPH son transitorias: gran parte de las mujeres jóvenes eliminan la infección del VPH entre 1-2 años 2

• Prevalencia de los serotipos de VPH

- La prevalencia del VPH entre diferentes poblaciones de mujeres varía del 2-44%, con una prevalencia mundial del 10.4%

- Dependiente del grupo de edad- Diferentes perfiles en diferentes países 3

1 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24. 2 Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52. 3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.

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Selección del grupo de edad adecuado para vacunaciónRespuesta de anticuerpos en grupos de edad

conocidos

• Las respuestas de anticuerpos han sido utilizadas como sustitutos para cubrir la eficacia en contra de la enfermedad cervical y/o vaginal en: 1-3

- Mujeres jóvenes

- Pre-adolescentes

- Mujeres maduras

• Base para el registro 4

1 Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.2 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.

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• La eficacia en contra de la enfermedad relacionada a la vacuna del VPH se correlaciona con la presencia de anticuerpos séricos 1-4

• Las mujeres vacunadas muestran un rápido desarrollo de niveles de anticuerpos (muchas veces mayor que la infección natural)

• Actualmente no se ha identificado una correlación con protección hacia el VPH

• Las respuestas inmunológicas son dependientes del grupo de edad 5,6

1 Harper et al Lancet 2006:1247-55. 2 Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66. 3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39. 4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71

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04 Selección del grupo de edad adecuado para vacunación


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• Dependiente del inicio de vida sexual (dependiente de la cultura): el inicio de vida sexual ha ido disminuyendo a lo largo del tiempo en algunos paises, pero esta tendencia es menos pronunciada y esparcida que lo que en ocasiones se supone1

• En muchos paises, las vacunas profilácticas contra el VPH están autorizadas para las edades de 9 a 12 años

1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28

SlideSelección del grupo de edad adecuado para vacunación


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• Necesidad de practicidad para la administración de vacunas

- Programas escolares

- Programas para la salud de los adolescentes

- Programas para profesionales

• Colaborar con los ya existentes programas de inmunización infantil extendida

- Maximizar la implementación usando la infraestructura de vacunación ya establecida

SlideSelección del grupo de edad adecuado para vacunación


07 Vacunación contra el VPH en niños?• Ensayos clínicos en niños:

- Se ha demostrado inmunogenicidad con ambas vacunas 13,14

- Resultados preliminares disponibles han mostrado protección contra la infección y verrugas en genitales externos con la vacuna cuadrivalente 15

• Costo-efectividad?

• Permitirá la destigmatización de las mujeres

• Inmunización grupal: efecto en mujeres con menor captación de la vacuna

13 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9. 14 Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.15 Palefsky J. Eurogin February 2010.

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08 La vacuna profiláctica reemplaza el screening cervical?• La eficacia después de tres dosis de vacuna en

aquellos ingenuos a la vacuna contra VPHs relacionados es cerca del 100%16-18

• Cerca del 30% de los cánceres son causados por VPHs no relacionados a la vacuna

- Inmunidad en gran parte específica al serotipo de VPH

• Algo de protección cruzada hacia serotipos de VPH filogenéticamente relacionados a los serotipos 16 y 18

16 Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.17 FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.

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• Se requiere todavía de algún tipo de screening

• Retos para un programa de vacunación implementado: 19

- La sensibilidad y el valor predictivo positivo del screening para lesiones de alto grado será reducido con la implementación de la vacuna

- La carga del cáncer será reducida a través de la prevención primaria, haciendo que los programas de screening cervical sean mucho menos rentables

- Las personas vacunadas pueden presentar dudas en cuanto a la necesidad de la prueba de Papanicolau

19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.

SlideLa vacuna profiláctica reemplaza el screening cervical?


10 Vacunando mujeres sexualmente activas: es la prueba de ADN del VPH obligatoria previo a la vacuna?• Desde un punto de vista de salud pública, no es

recomendado

- Una prueba negativa no indica si una mujer ha sido previamente infectada

- Una prueba positiva puede representar una infección nueva o persistente

- Probablemente negativa si se habla de una infección transitoria

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11 Vacunando mujeres sexualmente activas: medir anticuerpos previo a la vacuna? • Anticuerpos anti-VPH

- Marcador deficiente de infecciones previas o activas, ~60% de personas con un ADN positivo para VPH poseen una respuesta serológica mesurable 20

- Las respuestas serológicas son lentas (toman de 12-18 meses post-infección)

- No existe una prueba diagnóstica confiable

- Ensayos necesitan ser estandarizados 21

20 Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.21 Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.

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12 Oportunidades para la vacuna contra el VPH en países de bajos recursos• La Alianza Global para Vacunación e Inmunización

(GAVI por sus siglas en inglés) subsidió programas de vacunación en niños para 72 países (finales del 2008/ principios del 2009)

• Necesidad de aprobaciones similares a la de GAVI para vacunas en contra del VPH

• Reducción en el costo de vacunas contra el VPH para paises en vías de desarrollo

- Planes de Acción y Desarrollo Acelerado (ADIPs por sus siglas en inglés)

- Mecanismos tales como Compromiso Avanzado de Mercado (AMC por sus siglas en inglés)

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13 Son las tres inyecciones obligatorias para una protección eficiente?• Información limitada sobre la prevención de

infección o enfermedad con un régimen de dos dosis

- Alto cumplimiento por parte de los participantes hacia el régimen de tres dosis

• Dada la naturaleza de la vacuna, es probable que se requieran las tres dosis como con el virus de la hepatitis B

• Se estan llevando a cabo estudios para evaluar las modificaciones a los esquemas actuales de vacunación

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14 Efectividad de la vacuna: necesidad de una supervisión continua• Genotipificación del VPH

- Prevalencia: citología normal, cáncer/displasia cervical

- Cambio de prevalencia en serotipos relacionados a la vacuna?

- Protección contra serotipos relacionados filogenéticamente no asociados a la vacuna

- Reemplazo de serotipos de VPH en vacunas?

- Supervisión de serotipos de VPH

• Supervisión de verrugas genitales (mujeres y hombres)

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15 Poniendo todas las piezas juntas: Programa de vacunación contra el VPH en Australia

• Australia fué el primer país en implementar un programa de vacunación nacional financiado por el gobierno

• Vacunación en niñas y niños

• Incluído un programa de actualización en mujeres

• Programa de screening cervical en progreso

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16 El Programa Nacional Australiano de Vacunación contra el VPH (1)• Noviembre del 2006

- El Ministro de Salud y Bienestar Común anunció el financiamiento para la vacuna contra el VPH (Gardasil®)

• Abril 1 del 2007

- Incorporación por el Programa Nacional de Inmunización, de forma continua en niñas de 12-13 años a través de las escuelas

• Julio del 2007 – Diciembre del 2009

- Introducción de un programa de actualización por dos años en mujeres de 12-26 años

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17

Tres componentes:

• Programa Escolar Continuo

1. Niñas de 12-13 años (primer año de preparatoria)

• Programa de actualización a dos años hasta el 2009

2. Niñas/mujeres adolescentes de 12-18 años

- “Limpieza” a través de un Programa escolar +/- programa comunitario

3. Mujeres jóvenes de 18-26 años

- A través de médicos generales y otros servicios comunitarios

SlideEl Programa Nacional Australiano de Vacunación contra el VPH (2)


18

• Cobertura de vacunación (hacia el final de Mayo del 2009)

- 5 millones de dosis de vacuna distribuidas (~80%) en el primer año del cohorte

- ~60% de cobertura en la población elegible de mujeres jóvenes del grupo de actualización

- Áreas rurales: 70% de los grupos de edad blanco, recibieron una primer dosis

SlideEl Programa Nacional Australiano de Vacunación contra el VPH (3)


19 Programa comunitario: 18-26 años de edad • Compleja demográfica para asegurar la

culminación del esquema de vacunación de tres dosis

• Estrategia de implementación:

- Motivar y capacitar a las mujeres jóvenes de auto-protegerse

- Apoyar a las clínicas de medicina general para implementar campañas de vacunación

- Campañas de relaciones públicas y publicidad de alto perfil

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20 Registro Nacional de Vacunación contra el VPH• Registro Nacional de Vacunación contra el VPH puesto en marcha

por el gobierno australiano (Registro de Citología Cervical Victoriano, VCCR por sus siglas en inglés)

- Recolectar información del programa de vacunación

- Evaluar el impacto de la vacunación sobre las tasas de cáncer y anormalidades cervicales al compararlos con los registros de pruebas de Papanicolau

• Documentar las dosis y las fechas de administración de la vacuna contra el VPH

- Evaluar la cobertura específica por edad alcanzada

- Contactar si dosis de refuerzo son requeridas

- Vincular con registros de screening de Papanicolau

- Evaluar el impacto de la vacuna sobre el cáncer cervical

• Proveedores deben reportar la vacunación en el grupo de edad de 12-18 años

- Consejos Victorianos utilizan el Sistema Proveedor de Inmunización (ImPS por sus siglas en inglés) para recolectar datos

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21 Lecciones aprendidas, direcciones futuras y retos• Oportunidades de enlazar el Registro Nacional de

Vacunación contral el VPH con:

- Registros de screening de citología cervical

- Supervisión de la prevalencia del genotipo de VPH antes y después de la vacunación

- En última instancia, Registros de cáncer para la supervisión continua

• Comunicación, retroalimentación, buena voluntad, etc.

• Efectividad de la vacuna

• Evaluación de las prácticas de screening cervical

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• Los enfoques para la implementación de programas de vacunacion contra el VPH difieren entre países

• Australia, Reino Unido, Canada: programas exitosos de vacunación contra VPH del sector público basados principalmente en provision escolar, y ampliamente cubiertos por fondos del sector público, para mujeres adolescentes candidatas de todas las edades 1-3

• Resultaron en tasas relativamente altas de cobertura de vacunación contra el VPH: por ejemplo hasta un 80% de cobertura en Australia 2,3

1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-752 Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-613 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8

SlideLecciones aprendidas, direcciones futuras y retos


23 Retos y direcciones futuras

• Cohorte en gran parte vacunado de mujeres australianas

• Revisión del Programa Nacional de Screening Cervical (NCSP) introducido en 1991

• NSCP actualmente recomienda el screening de citología cervical para todas las mujeres que hayan tenido relaciones sexuales

- Comenzar a los 18-20 años o 1-2 años despues del inicio de vida sexual, cualquiera que suceda en última instancia

- Repetir el estudio de Papanicolau cada 2 años

- El screening culmina a la edad de 70 años si se registran 2 estudios de Papanicolau normales entre los últimos 5 años

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24

Gracias

Esta presentación se encuentra disponible en: www.uicc.org/curriculum

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