SEPSIS Y SHOCK SEPTICOSEPSIS Y SHOCK SEPTICO

JUAN CAMILO BOTEROMedicina InternaEpidemiología

Paciente de 40 años con diagnóstico de NAC derechaPA 80-40 FC: 120 FR:36OliguriaCreatinina : 1.8PO2 50 PCO2 55Plaquetas 50.000 TP y TPT prolongadosManejo?

45 años. MasculinoAP de DM2Disuria y poliuriaDisneaPA de 90-60 FC 90 FR 28cConfuso.Hemocultivos y urocultivo con E coli.

SepsisEpidemiología• 13 causa de muerte en EUA• 750 mil hospitalizados por año• Aumenta 9% cada año.• 2% hospitalización• 9% progresan a sepsis severa.• 3% progresan a shock séptico.• 10% admisiones UCI.

Sepsis

Definición muy ambiguaDefinición muy ambigua

--InsuficienteInsuficiente

-Restrictiva-Restrictiva

Sepsis

Definición de Síndrome respuesta sistémica

ACCP/SCCM1. Temperatura mayor de 38 o menor de 36 C2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 pm o PaCO2

menor de 324. Leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000,o mas

de 10% de formas inmaduras.

MODELO PIRO

P: PREDISPOSICIONI:INFECCION

R:RESPUESTA DELHUESPED

O: OUTCOME(PRONOSTICO)

Sepsis

Síndrome de respuesta inflamatoria Síndrome de respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)sistemica(SIRS)

Respuesta ocasionada por Respuesta ocasionada por injuria severa como injuria severa como

-Infección -Quemaduras-Infección -Quemaduras-Trauma -IAM-Trauma -IAM-Pancreatitis -Pancreatitis

Sepsis

Es el SIRS ocasionado por infección identificada por hemocultivos positivos o por evidencia clínica

Hemocultivos solo 30% positivos

Sepsis

PredisposiciónGram positivos• Catéteres• DIVGram negativos• DM• Cirrosis• Neutropenia

Sepsis

Sepsis severa:

Sepsis acompañada de disfunción de órgano , hipotensión o hipoperfusión

-Acidosis láctica-Oliguria-Alteración del sensorio

Sepsis

Shock séptico:-Hipotensión menor de 90/60 o PAM menor

de 65 mmHg

-Hipoperfusión Temprano o refractario

SepsisSíndrome de disfunción orgánica

múltiple:

Alteración de la función de dos o mas órganos en el paciente agudamente enfermo

Sepsis

Factores biológicos Factores biológicos Capacidad de respuesta Capacidad de respuesta

Microorganismo agresorMicroorganismo agresor

Condición del hospedero

SepsisCondición del hospedero:-Edad avanzada-Inmunosupresión-Quimioterapia-Cáncer-Cirugía-Polimorfismo genético

Sepsis

Capacidad de respuesta:Capacidad de respuesta:Activadores1. Activan monocitos2.Complemento3. Neutrófilos4. Endotelio5. Cascada de coagulación6. Polimorfismo genético

Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria

SepsisCapacidad de respuesta....Células activadas MediadoresCD 14TLR 2, 4 Citoquinas

IL 1, IL6, FNT,OXIDO NITRICO, MOLECULAS DEADHESION

SepsisMicroorganismo implicadoEtiología:1. Gérmenes gram positivos (50%)-Pared: peptidoglicano (TLR 2), ácido

lipoproteico-Cápsula: proteina C -Membrana: exotoxina y alfa toxina

SepsisEtiología...2. Gérmenes gram negativos (30-40%)-Endotoxinas-Lipopolisacaridos (lipido A) TLR 4

3.Hongos, virus (10%)

SepsisEtiología...60% de los hemocultivos positivos son

explicados por: S aureus

E coli K pneumoniae

SepsisEtiología...Focos de infección-Pulmonar-Intravascular-Piel y tejidos blandos-Intraabdominal-30% de bacteremias de origen desconocido

SepsisClínica1.Fiebre alta o hipotermia, taquicardia,

taquipnea, leucocitosis, alteración del sensorio e hipoperfusión

2. Compromiso de órganos y sistemas

Por cada órgano comprometido la Por cada órgano comprometido la mortalidad aumenta un 20%mortalidad aumenta un 20%

SepsisDisfunción cardiovascular Suministro inadecuado del substrato

metabólico como el oxigeno-Hipovolemia-Vasodilatación (NO)-Resistencias bajas-Deterioro de la contractilidad por depresión

miocardica ( IL 6 y FNT)

SepsisDisfunción cardiovascular...Evaluación:-PAM (no tomarlo como único parámetro)-FC-Estado mental-Llenado capilar-Eliminación urinaria-Medición de lactato

SepsisDisfunción pulmonar-Aumento de permeabilidad capilar-Disminución de distensibilidad pulmonar-Infiltrados pulmonares

SDRA

SepsisDisfunción pulmonar...Evaluación• Rx de tórax

• Gases arteriales

SepsisCoagulación• Trombocitopenia• CID Control TP, TPT, DIMERO D

Plaquetas

SepsisComplicaciones neurológicas• Confusión• Polineuropatías

Complicaciones hepaticas• Hipoxico-isquemica

SepsisComplicaciones renales-Oliguria-Azohemia-Proteinuria

-Necrosis tubularEvaluación: Creatinina, C de O

SepsisLaboratorio1. Leucocitosis2. Trombocitopenia3. CID4. Azohemia5. Hipoalbuminemia6. Rx de toráx

7. Lactato y procalcitonina8. TREM- 1(receptores expresador por celulas

mieloides -1)

SepsisDiagnóstico

1. HC y EF2. Aislamiento del microrganismoHemocultivosD y G

SepsisPerlas

• Temperatura normal: 30% (40%)• FR normal:30%• FC normal: 30% (10%-30%)• Leucocitos normales 30%

SepsisTratamiento• Soporte hemodinámico: Inotropicos• LEV: liquidos, liquidos y liquidos• Drenaje y remoción de fuente de infección• Antibióticos-Gram positivos-Gram negativos-Hongos

Caso clínico

Paciente de 34 años. MasculinoViajo a CoveñasConsulta por dolor en región de gastronemios y fiebre objetiva de 39 CTiene al EF FC de 100 FR de 24Hemorragia subconjuntivalRs RS alejados

LaboratorioHB de 11. Leucos de 19 mil. Plaquetas de 70 milTP y TPT normal.Bt de 4 BD de 3.9CK de 400

Cual es su posible diagnóstico

SepsisPronóstico

1. 30% mueren con sepsis severa

2. 50% mueren con choque séptico