Fiebre, Sepsis y antibioterapia empírica

César Henríquez CamachoUrgencias

HUFA

10 de junio 2013

Sinopsis

• Entender la importancia de la sepsis• Reconocer a un paciente séptico• Apreciar la importancia de un tratamiento

dirigido• Antibioticoterapia empírica• Conocer cuando referir a UVI• Reconocer la necesidad de monitorizar

permanentemente

SEPSIS: ¿Cada hora cuenta?

Definiciones

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Infección– Respuesta inflamatoria a

microorganismos o– Invasión de tejidos

normalmente estériles

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRIS)– Respuesta sistémica a una

variedad de procesos

Sepsis– Infección +– 2 criterios de SIRIS

Sepsis Grave – Sepsis– Disfunción de órgano

Shock Séptico– Sepsis– Hipotension refractaria a fluidos

Trauma

Otros

Infección SIRIS Virus

Hongo

Parásito

Pancreatitis

Bacteria

Sepsis

SEPSIS GRAVE

Sepsis: ¿Realmente importa?

• Sepsis lleva a shock, disfunción multiorgánica y muerte si no es reconocida ni tratada a tiempo.

• Sepsis es la primera causa de muerte por infección.

• Millones de personas mueren de sepsis en el mundo todos los años

Sepsis: ¿Realmente importa?

• Se ha incrementado un 329% en 20 años

• Alta mortalidad

• La causa mas común de muerte en las UVI´s

39.8%¿Cuántos mueren de sepsis?

Los seis pasos del manejo de Sepsis

..+ valoración por UVI

1. Dar oxígeno a alto flujo

2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen

3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local

4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente

5. Revisar el lactato

6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondaje

en la primera hora

Identificar al paciente séptico

¿Qué es SIRS?

Una respuesta sistémica a un daño no específico

Infección, trauma, cirugía, transfusión masiva, etc

Definido como 2 de los sgtes:

Temperatura: >38.3 or <36 0C

FC: >90 min-1

FR: >20 min-1

Leucocitos: <4000 or >12000

Estado mental alterado

Hiperglucemia

SIRSSEVERE

SEPSIS

¿Cuál es el foco?

Neumonía

ITU

Meningitis

Endocarditis

Relacionado a cateter:Vía centralCánula

AbdominalDolorDiarreaDistensiónLaparotomia urgente

Tejidos blandos/ musculoesquelético

CelulitisArtritis sépticaFascitisinfección de herida

¿Qué es Sepsis?

SIRS por una infección

¿Qué es Sepsis Grave?Sepsis con disfunción orgánica, hipoperfusión or

hipotensión

SNC: Estado mental alterado agudamenteVasc: Sist <90 o MAP <65 mmHgResp: Pa/fi:<250 sin neumonia

Pa/fi<200 con neumonia Renal: Cr >2 mg/dL

o diuresis <0.5 ml/kg/h durante 2hHepatico: Bilirrubina >2 mg/dLMédula ósea: Plaquetas <100 000 uLHipoperfusión: Lactato >1 mmol/lCoagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60 seg

¿Qué es shock?

Perfusión no es adecuada para los requerimientos metabólicos

Shock Séptico

Shock secundario a SIRS frente a

una nueva infección

Tipos de Shock

Cardiogénico

Neurogénico

Hipovolemico

Anafiláctico y…

Grupos de riesgo• Viejos• Jóvenes• Infectados• Oncológicos• Organos comprometidos• Inmunosuprimido• Post quimioterapia• Malnutrición• Vias centrales

¿Por qué son pacientes de alto riesgo?

• Multiples factores de riesgo

• Pluripatológicos

• Necesitan intervenciones – ventilación, catéteres, cirugía, etc.

• Expuestos al medio hospitalario: MRSA, IV, bacterias multiresistentes, etc.

Poniendo todo junto

Herramienta de detección de Sepsis Grave

OBSERVACION• Temperatura >38.3 o <36 0C• FC >90 min-1

• FR >20 min-1

• Estado mental alterado de forma aguda

ANALITICA:• Leucocitos <4000 o >12 000• Hiperglucemia (glucosa>120 mg/dL)

Herramienta de detección de Sepsis Grave

Si: SIRS

Más de 2 de los sgtes criterios:

¿Es la historia sugerente de una nueva infección?

Tos, esputo, dolor torácico (Neumonia)

Disuria (ITU)

Dolor abdominal/ diarrea/ distensión

Cefalea, rigidez de nuca (Meningitis)

Celulitis/ herida/ artritis séptica / fasciitis/

Endocarditis

Infección de catéter (incluye vias venosas)

Si: SIRS

Si: SEPSISEmpieza SEPSIS SEIS

¿Tiene el paciente alguno de los sgtes?

TAS <90 o MAP <65 mmHg

Mayores requerimientos de O2 para mantener Sat>90%

Creatinina >2 mg/dL o diuresis <0.5 ml/kg/h en 2 h

Bilirrubina >2mg/dL

Plaquetas <100000

Lactato >2 mmol/l

Coagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60seg

Herramienta de detección

Si: SEPSIS

El paciente tiene SEPSIS GRAVEEmpieza el protocolo de sepsis grave

¿Qué es shock?

Perfusión no es adecuada para los requerimientos metabólicos

Para sepsis, shock es uno de:

TAS < 90 mmHgMAP < 65 mmHg después

de fluidos IVCaida de > 40 mmHg

Lactato > 4 mmol/l

TA TAS< 90 / MAP < 65 mmHg (después de fluidos IV)

Lactate > 2 mmol/lDiuresis < 0.5 ml/kg/hr for 2 hrs

Coagulación INR > 1.5 o aPTT > 60 s

Bilirubina > 34 μmol/l

O2 Necesario para mantener una Sat > 90%

Plaquetas < 100 x 109/l

Creatinina > 177 μmol/l

Diuresis < 0.5 ml/kg/hrSepsis Grave : Manejo específico y

valoración con el adjunto YA!

Tratando al paciente gravemente séptico

Sepsis Seis

1. Dar oxígeno a alto flujo

2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen

3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local

4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente

5. Revisar el lactato

6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondaje

en la primera hora..+ valoración por UVI

Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum antibiotics4) Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/LTO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitationto maintain a mean arterial pressure [MAP] 65 mm Hg)6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septicshock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):- Measure central venous pressure (CVP)*- Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*

*Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg,ScvO2 of 70%, and normalization of lactate

New Sepsis Bundles

Campaña de supervivencia de sepsis

• Medir Lactato sérico.• Obtener HC previo al uso de antibióticos.• Usar antibióticos de amplio espectro dentro de

la 1era hora.• En el caso de hipotensión y/o lactato >4mmol/L

(36mg/dL):– Empezar con cristaloides a 20 ml/kg o equivalente – Usar vasopresores si no responde con suroterapia para

mantener una MAP > 65 mm Hg.• En el caso de hipotensión persistente y/o lactato

>4 mmol/L (36 mg/dl): Valoracion por UVI

… dentro de las 6 primeras horas!

PASO 1: Oxigeno

• Objetivo: 100% al inicio• En la practica no es posible• Vmask con reservorio: 60-98%

• Revisión regularmente

• Después del inicio de sueroterapia,

el objetivo es Sat > 94%

• Podría ser también apropiado en

EPOC pero con monitorización

cuidadosa

PASO 2: Hemocultivos

• Antes de empezar antibióticos, al menos uno– Percutaneamente y al menos uno de cada

acceso vascular (si >48h)• Otros cultivos

– orina, LCR, heridas, esputo, otros fluidos• Considerar pruebas de imagen

Revaluar el tratamiento antimicrobiano diariamente para mejorar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad & minimizar costos. (1C)

¿Practicamos desescalamiento?Solo en 23% de ocaciones…

Cultivos

Alvarez-Lerma F, Alvarez B, Ruiz F et al for the ADANN Study Group. Crit Care 2006; 10: R 78

• Iniciar terapia tan pronto como sea posible y ciertamente durante la primera hora...

...preferentemente después de tomar los cultivos!!

• La elección debe incluir uno o mas con actividad contra el patógeno más probable:– Buena penetración– Guiada por patógenos locales– Amplio espectro hasta definirse

PASO 3: Dar Antibióticos

Kumar A et al. Crit Care Med 2006: 34(6)

• Si no esta claro el foco se puede asociar Amikacina con (Imipenem o Meropenem o PPTZ)

• Se puede agregar Daptomicina o Linezolid si existen factores de riesgo para SARM

Antibioticoterapia empirica

Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.

tiempo desde el inicio de hipotensión (hrs)

0-0.50.5-1

1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-9 9-1212-24

24-3636+

frac

ción

del

tota

l de

paci

ente

s

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 fracción de supervivencia

inicio acumulativo de antibióticos

Efectividad del Tratamiento Antimicrobiano y Supervivencia en Shock Septico

Funk and Kumar

Critical Care Clinics 2011 (in press)

Por cada hora de retraso en la pauta de antibióticos en shock

septico, se incrementa la mortalidad en 7.6%

Son los antibióticos apropiados y pautados de

forma precoz la clave?

Autor n Lugar Mediana (mins)

Odds Ratio de muerte

GaieskiCrit Care Med 2010; 38:1045-53

261 ED, USA(Shock)

119 0.30(primera hora vs todos los tiempos)

DanielsEmerg Med J 2010; doi:10.1136

567 Todo el hospital, UK

121 0.62(primera hora vs todos los tiempos)

KumarCrit Care Med 2006; 34(6):1589-1596

2154 ED, Canada(Shock)

360 0.59(primera hora vs segunda hora)

AppelboamCritical Care 2010; 14(Suppl 1): 50

375 Todo el hospital, UK

240 0.74(primeras 3 horas vs retraso)

LevyCrit Care Med 2010; 38 (2): 1-8

15022 Multi-céntrico 0.86(primeras 3 horas vs retraso)

Pauta precoz de antibióticos son

buenos..

Resultados:

Critical Care Medicine 2010; 38(2): 1-8

Running Average Survival in Septic ShockBased on Antibiotic Delay (n=4195)

AbRx Delay (hrs)0 20 40 60 80 100

fra

ctio

n

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

running average survivalcumulative fraction of total survivors

Funk and Kumar

Critical Care Clinics 2012(in press)

Supervivencia en shock séptico basado en retraso de antibioticos (n=4195)

Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155

BSI, n = 492

59.1% HAI

29.9% inadequate 8.3% fungalVREsPseudomonasCoag-neg Staph

MONARCS trial: OR: 0.65 for death with adequate cover (n=2634)

Apropriado uso de antibióticos

Mor

tality

(%)

0

50

70

10

30

Appropriate initialantibiotic

Inappropriate initialantibiotic

p<0.001

40

60

20

MacArthur RD et al. Clin Infect Dis 2004; 38:284-288

PASO 4: Fluidos

Por qué?

Para reducir disfunción organica y falla multiorgánica:

– Para optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos– Para incrementar la perfusión orgánica

DO2 = Entrega de oxigeno a los tejidos

CaO2 = Cantidad de O2 en sangre arterial

Tratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al incrementar el

retorno venoso al corazón

Optimizar la entrega de oxígeno

CaO2 = ([Hb] x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0225)

DO2 = CaO2 x GC

Iniciar con fluidos de forma sensataHasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)

Crystaloide (bolos de 500mL)Coloide (bolos de 250-300ml)

Valorar el efecto después de iniciado el tratamiento

FC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR

En pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeños volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precoz

Como resucitar con fluidos

PASO 5: Lactato

Lactato alto identifica hipoperfusión tisular en pacientes en riesgo quienes no

están hipotensos

‘SHOCK CRIPTICO’

Proporciona una revisión de la entrega de oxigeno tisular

OBJETIVOMejorar el lactato como progreso del

tratamiento

0

5

10

15

20

25

30

35

40

% i

n h

osp

ital

Mo

rtal

ity

Lactate threshold

Low (0 - 2.0)

Intermediate ( 2.1 - 3.9)

Severe (>4.0)

Estratificación del riesgo por lactato

Trzeciak, S et al , Acad Emerg Med; 13, 1150-1151. n-=1613

Monitorazación del gasto urinario de forma horaria

(para muchos, esto significa sondaje)

Objetivo:> 0.5 ml/kg/h

> 40 ml/h en un adulto promedio

PASO 6: Gasto Urinario

En sanos, los riñones se autorregulan, por lo tanto el GU es independiente de TA en un amplio rango

En sepsis, se pierde la autoregulación y el GU cae con la TA

Flujo Renal & Gasto Urinario

Tratamiento precoz orientado a los

objetivos

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDOLlama a UVI

CristaloideColoideLinea Central

< 8mmHg

< 65 or <90 mmHgMAP Drogas Vasoactivas

>8 mmHg

ScvO2Transfundir hematies

hasta Hb > 10 g/dl

YES

Objetivos Alcanzados

ScvO2

>70%

< 70%

Agentes Inotropicos

NO

>65 & >90mmHg

>70%

Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

Terapia estandar

TPOO

NNT para prevenir una muerte = 6-8

ARR 16%

Mortalidad intrahospitalaria

(todos los pacientes)

0

10

20

30

40

50

60

28-dias mortalidad

60-dias mortalidad

Mor

talid

ad (%

)La importancia del Tratamiento precoz orientado a los objetivos

Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

Tecnología

Colaboración:

Resumen• Todo paciente tiene el potencial de

ponerse septico• Sepsis es una causa importante de

mortalidad• Facil de identificar – sabemos lo que

buscamos• Guias, herramientas para diagnostico

y tratamiento• Herramientas para deteccion de

sepsis

Referencias• Van der Velden et al. Non-adherence to antimicrobial treatment guidelines results in

more broad-spectrum but not more appropiate therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31:1561-1568

• Ching Chi, et al. Impact of inappropiate empirical antibiotic therapy on outcome of bacteremic adults visiting ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-1456

• Vincent J, et al. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: 774-75• Finney S. Identifying sepsis: Definitions, improved definitions, and relevance. Crit

Care Med 2012; 40: 1961• Garnacho-Montero J,et al. Impact of adequate empirical therapy on the outcome of

patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751

• Ching Chi, et al. Different impact of the appropiateness of empirical antibiotics for bacteremia among younger adults and the elderly in the ED. Am J Emerg Med 2013; 31: 282-290

• Levy et al. Surviving Sepsis Campaign: results of an international guidelines-based preformance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 20120; 38:367-374

• Martin G. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10: 701-706

• Surviving sepsis campaign: http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx