491636 guia clinica sepsis severa y shock septico

Download 491636 Guia Clinica Sepsis Severa y Shock Septico

Post on 25-Jun-2015

150 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICODr. Jorge Watanabe Nojijorgewatanabenoji@hotmail.com

Medico intensivista UCI Clnica Centenario Peruano Japons

DEFINICIONES

En 1991 el Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunin de consenso definieron los nuevos conceptos en relacin a respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y sepsis, shock sptico. sptico.

Respuesta Inflamatoria Sistmica

Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores como infeccin, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc. Se caracteriza por: Temperatura superior a 38 grados centgrados o inferior a 36 grados centgrados. Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2 < 32 mmHg. Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de 4000 /ml, o ms de 10% de glbulos blancos en banda.

Sepsis

Es la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a infeccin. infeccin. Debe incluir: proceso infeccioso incluir: definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistmica. sistmica.

Sepsis severa

Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin arterial exclusivamente inducida por sepsis (presin arterial sistlica menor a 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg del valor sistlico previo y que responde a una infusin adecuada de volumen), o alteraciones de la perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).

Shock sptico

Hipotensin arterial sepsis asociada a tisular. tisular. La hipotensin a la infusin adecuada necesita del uso de para su normalizacin. normalizacin.

inducida por hipoperfusin es refractaria de volumen y vasopresores

Epidemiologa

La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios. hospitalarios. EE UU es la 13 causa de muerte con una 13 incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3% 33. En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35% 35% 36 % en forma aditiva en presencia de shock sptico. sptico.

Epidemiologa

Ms recientemente, Martin et al. al. comunicaron una incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por ao en los ltimos 20 aos. aos. La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a la disminucin en los ltimos aos. aos.

Epidemiologa

De acuerdo a diferentes estudios epidemiolgicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis, sepsis grave y shock sptico es como sigue: sigue: SRIS 68-95% 68Sepsis 26-49% 26Sepsis Grave 2-61% Shock sptico 2-20%

Manejo de la sepsis severa y del shock sptico

RESUCITACION INICIAL

La resucitacin de un paciente en la sepsis severa o en la hipo perfusin inducida por sepsis (hipotensin o la acidosis lctica) debera comenzar en cuanto el sndrome es reconocido y no debera ser retrasado hasta la admisin a UCI. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusin tisular. Durante las primeras 6 horas de resucitacin inicial los objetivos son los siguientes: Presin venosa central: 8 12 mmHg ( 12 15 mmHg si esta en ventilacin mecnica ) Presin arterial media 65 mmHg Debito urinario 0,5 M/Kg./h Saturacin oxigeno venoso central 70%

Recomendacin: Grado B

RESUCITACION INICIAL

Durante primeras 6 horas de resucitacin si no se alcanza una Sat vc 70% . con 70% una presin venosa central de 8 -12 mm Hg con una adecuada fluidoterapia, fluidoterapia, entonces transfundir glbulos rojos empacados para alcanzar un hematocrito del 30 % y/o administrar una infusin de dobutamina ( hasta un mximo de 20 g/kg/min ) para alcanzar este objetivo. objetivo. Recomendacin: Recomendacin: Grado B

DIAGNOSTICO

Cultivos apropiados siempre deberan ser obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para optimizar la identificacin de los organismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6) deberan ser obtenidos: una por puncin percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ). Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberan ser obtenidas antes de la terapia de antibitico. Recomendacin: Grado D

DIAGNOSTICO

Los estudios diagnsticos deberan ser realizados prontamente para determinar la posible fuente de la infeccin y el organismo causante. Los estudios de imgenes y otros deberan ser realizados segn la sospecha de la fuente probable. Los pacientes inestables en la UCI podran beneficiarse de estudios eco grficos a la cabecera del paciente. Recomendacin: Grado E

TERAPIA ANTIBIOTICA

La terapia antibitica debera ser iniciado dentro de la primera hora de haber reconocido la sepsis severa, despus de haber tomado todos los cultivos en forma apropiada. Recomendacin: Recomendacin: Grado E

TERAPIA ANTIBIOTICA

La terapia antibitica emprica inicial debera incluir una o mas drogas que tenga la actividad contra los patgenos probables ( bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de la sepsis. sepsis. La eleccin del antibitico deber ser guiado por la susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o del ambiente hospitalario. hospitalario. Recomendacin: Recomendacin: Grado D.

TERAPIA ANTIBIOTICA

Existe una amplia evidencia que la falla en la antibiticoterapia inicial, tiene una consecuencia adversa en el resultado Los pacientes con sepsis severa o shock sptico debe iniciarse con un antibitico de amplio espectro hasta que el organismo causante sea definido.

TERAPIA ANTIBIOTICA

El rgimen antimicrobiano siempre debera ser reexaminado despus de 4848-72 horas sobre la base de datos microbiolgicos y clnicos con el objetivo de usar un antibitico de menor espectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir los costos

TERAPIA ANTIBIOTICA

Una vez identificado el patgeno causante, no hay ninguna prueba que la terapia de combinacin sea ms eficaz que la monoterapia. La duracin de terapia tpicamente debera ser de 7-10 das y dirigida 7por la respuesta clnica. Recomendacin: Grado E

TERAPIA ANTIBIOTICA

Algunos expertos prefieren una terapia de combinacin para pacientes con infeccin a Pseudomona. Recomendacin: Grado E

TERAPIA ANTIBIOTICA

La mayor parte de expertos usaran la terapia de combinacin para pacientes neutropenicos con la sepsis severa o shock sptico. Para sptico. pacientes neutropenicos la antibitico deber continuarse hasta la mejora de la neutropenia. neutropenia. Recomendacin: Recomendacin: Grado

TERAPIA ANTIBIOTICA

Si el sndrome clnico que presenta es determinado por una causa no infecciosa, la terapia antimicrobiana debera ser retirada para reducir al mnimo el desarrollo de patgenos resistentes y sobre infeccin con otros organismos patgenos. patgenos. Recomendacin: Recomendacin: Grado E

CONTROL DE LA FUENTE

En todo paciente con sepsis severa o shock sptico se debe evaluar para descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido necrtico infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminacin. contaminacin. Recomendacin: Recomendacin: Grado E

CONTROL DE LA FUENTE

Cuando un foco de infeccin como un absceso intraabdominal, una perforacin intraabdominal, gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal es identificado como causa de sepsis severa o el shock sptico, medidas de control de la fuente deberan ser instituida cuanto antes despus de la resucitacin inicial. inicial. Recomendacin: Recomendacin: Grado E

CONTROL DE LA FUENTE

Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis severa o el shock sptico, debera ser retirado rpidamente despus del establecimiento de otro acceso vascular. vascular. Recomendacin: Recomendacin: Grado E

FLUIDOTERAPIA

La resucitacin con fluidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides. cristaloides. No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro. otro. Recomendacin: Recomendacin: Grado C

FLUIDOTERAPIA

En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara con 500 1 000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clnica ( Aumento de la Presin arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular). Recomendacin: Grado E

VASOPRESORES

Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de rgano, la terapia con agentes vasopresores debera ser iniciada. La terapia con vasopresor tambin puede usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusin ante hipotensin amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido est en el progreso y hipovolemia an no ha sido corregido. Recomendacin: Grado E

VASOPRESORES

Noradrenalina o dopamina ( por un catter central en cuanto este disponible ) es la primera opcin vasopresora para corregir la hipotensin en el shock sptico. sptico. Noradrenalina es ms potente que la dopamina y puede ser ms eficaz en la reversin de la hipotensin en los pacientes con shock sptico. sptico. Recomendacin: Recomendacin: Grado D

VASOPRESORES

La dopamina de dosis baja no debera ser usada para la proteccin renal como parte del tratamiento de la sepsis severa. severa. Recomendacin: Recomendacin: Grado B

VASOPRESORES

Todos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberan tener un catter arterial ( monitoreo invasivo de la presin arterial ).