sepsis y shock

[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera

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SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Dr. Gonzalo Ossa - Dr. Manuel Muñoz Reyes

Ayudante alumna: Sandra Quilodrán

DEFINICIONES:

INFECCIÓN Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos del huésped que normalmente son estériles

BACTEREMIA: Presencia de microorganismos en la sangre Paso de gérmenes a la sangre, con o sin reacción y consecuencias para el huésped, y con o sin constitución de focos secundarios. En todos nosotros se producen bacteremias transitorias, generalmente por gérmenes poco virulentos, que son eliminados habitualmente por las defensas orgánicas sin que se produzcan síntomas. Ejemplo: bacteremias por Estreptococo viridans de la boca durante el acto de masticar. Sin embargo, pueden dar lugar a enfermedades graves como endocarditis bacteriana, si el huésped tiene alteraciones congénitas o adquiridas que faciliten su fijación en el endocardio. Naturalmente el riesgo es mucho mayor cuando pasan a la sangre agentes virulentos, como estafilococo áureo o estreptococo beta hemolítico.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): Respuesta inflamatoria sistémica a diferentes noxas severas:

- Infecciosa Cualquier infección tiene la potencialidad - No infecciosas Trauma – Pancreatitis – Gran quemado – Grandes cirugías – Shock anafiláctico – etc.

En las infecciones, el SRIS es generalmente secundario a bacteremia. Sin embargo, puede producirse en infecciones localizadas (abscesos, infecciones a espacio cerrado, extensas zonas de necrosis tisular infectada), con producción de toxinas y otros productos bacterianos injuriosos para el huésped.

Está constituido por lo menos por 2 de los siguientes elementos:

Temperatura corporal de más de 38°C o menos de 36°C.

Frecuencia cardíaca de más de 90 latidos por minuto.

Taquipnea mayor de 20 latidos minuto, o PCO2 menor de 32 mm de Hg

Recuento de GB mayor de 12.000 o menor de 4000/mm3 ó >10%formas inmaduras


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SEPSIS: Infección con reacción del organismo (SIRS) y posible aparición de focos secundarios. Aunque frecuentemente hay bacteremia, como se ha dicho, el cuadro de sepsis puede producirse por el sólo paso de las toxinas o de componentes estructurales de los gérmenes desde un foco a la sangre.

SEPSIS SEVERA Síndrome caracterizado por una amplia reacción inflamatoria sistémica con disfunción de uno o más sistemas orgánicos, con hipotensión o alteraciones de la perfusión que no siempre están asociadas a una hipotensión muy notable. Los fenómenos propios de la inflamación se extienden a territorios alejados del foco de infección, incluyendo vasodilatación y agregación de leucocitos activados en la pared capilar, con daño y aumento de la permeabilidad vascular, filtración de líquido y tendencia a la hipotensión. Hay tendencia a la activación de los factores de la coagulación, que a su vez tienen capacidad protrombótica y proinflamatoria. Aunque la inflamación es una respuesta esencial y necesaria del huésped a la infección, el shock séptico parece deberse a una disregulación de la respuesta normal, con liberación masiva y descontrolada de los mediadores de la inflamación, lo crea una cascada de eventos que llevan a una extensa injuria de múltiples órganos y funciones orgánicas

SHOCK SÉPTICO: Se habla de shock séptico si hay hipotensión que tiende a persistir a pesar de la administración de volumen. El shock séptico persistente lleva a la falla orgánica múltiple (riñón, hígado, pulmón, SNC, miocardio, alteraciones hematológicas, etc.) que es frecuentemente fatal. En general, requiere tratamiento con agentes inotrópicos y/o vasopresores

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE También conocido como MODS Multiple-organ dysfunction syndrome Presencia de una alteración funcional de un órgano o sistema (inducida por la sepsis), de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervención médica Puede tratarse de una disfunción mono/orgánica, pero habitualmente implica una disfunción órgano/sistémica secuencial

Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipoperfusión o hipotensión Los déficits de perfusión pueden manifestarse como

- Acidosis láctica - Oliguria - Disminución del nivel de consciencia, entre otros signos

La hipotensión se define como - Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o - Reducción de más de 40 mmHg con respecto a la basal


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MICROBIOLOGÍA:

PERSPECTIVA HISTÓRICA En la era preantibiótica los Gram (+) eran responsables de la mayor parte de los casos de sepsis. Los gram (-) emergieron después que empezaron a usarse los antibióticos debido a factores como:

Alteración de la flora normal por antibióticos (superinfecciones)

Uso de procedimientos invasivos en el hospital Aumento de pacientes inmusuprimidos

Disponibilidad de antibióticos muy efectivos contra los Gram (+)

Habilidad de los Gram (-) de hacerse resistentes a los antibióticos En los últimos años se ha visto un resurgimiento de los Gram (+) por: Disponibilidad de antibióticos muy efectivos contra Gram (-)

Uso agresivo de catéteres.

Uso de prótesis

Inmunosupresión por quimioterapia y esteroides

Aumento de Gram (+) multirresistentes Tanto las sepsis por Gram (+) como las por Gram (-) producen SRIS, y pueden dar shock séptico y falla multiorgánica.

Gram (+) Gram (-)

Más invasivos

Más capacidad para atacar a personas previamente sanas y sin factores facilitadores

Más tendencia a dar focos secundarios

Necesitan alteraciones del huésped para invadir (pueden producir infecciones urinarias en mujeres sanas)

Producen shock séptico y FOM más precozmente

EPIDEMIOLOGÍA: Los gérmenes más frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante

también los gram + y hongos La incidencia g(+) ha aumentado en los últimos años

Se estima que en el ámbito mundial se producen aproximadamente 18 millones de casos de sepsis al año con un incremento de 1% anual.

En E.U.A. se producen 750.000 casos al año y 225.000 personas fallecen

Es la principal causa de muerte en UCI no coronaria.

Los costos económicos bordean los 16,7 billones de dólares anuales (US)


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Incidencia en aumento:

Envejecimiento de la población

de patologías crónicas

de patologías que comprometen la inmunidad

Mayor utilización de tecnología invasiva

Emergencia creciente de resistencia a antibióticos

Situaciones que facilitan la infección y gérmenes más frecuentemente involucrados:

Alcoholismo

Neumococos

Klebsiella

Listeria

Diabetes severa o complicada

E. coli

Stafilococo aureus

Estreptococo B

Pseudomonas spp

Esteroides

M. tuberculosis

Pneumocystis carinii

Hongos

Virus herpes

Neutropenia

Bacilos Gram -entéricos

Pseudomona

Cándida

Aspergillus

S. aureus

Asplenia

Neumococo

H. influenzae

N. meningitidis

Listeria

Salmonella

Micobacterias

P. carinii

Virus herpes

CMV

Parásitos

Criptococo

Cándida

Aspergillus


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Agentes infecciosos más frecuentes en Infección Grave

Adquiridas en la Comunidad Nosocomiales

Gram (+) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus del Grupo A Clostridium sp. Listeria monocytogenes.

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus sp.

Gram (-) E. coli H. influenzae B. fragilis Proteus sp. Salmonella sp. Shigella sp.

Klebsiella sp. Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Pseudomonas sp. Serratia sp.

Hongos Histoplasma sp. Paracoccidioidomicosis Cryptococcus sp. Aspergillus sp.

Candida sp.


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FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO:

Neumonia – Pielonefritis -

Colangitis-Peritonitis –

Meningitis - Abscesos

Vasodilatación - Disfunción endotelial

Agregación y activación de plaquetas y leucocitos

Daño capilar – Filtración de líquido al intersticio

Hipotensión – Hipoperfusión Depresión miocárdica

Shock – Posibilidad de falla orgánica múltiple

Productos bacterianos (exotoxinas):

Toxina del shock tóxico estafilocócico

Toxinas del estreptococo beta hemolítico grupo A.

Toxina A de la Ps. aeruginosa

Componentes estructurales: o Endotoxina (gram negativos) o Ácido teicoico y polisacáridos capsulares (Gram

positivos).

Activación de los sistemas

defensivo orgánicos:

Componentes plasmáticos (complemento, kininas, coagulación)

Monocitos y Macrófagos

Neutrófilos

Células endoteliales

Liberación de sustancias biológicamente activas:

Componentes plasmáticos y activación de los neutrófilos:

o Radicales superóxido o Metabolitos del ácido araquidónico:

Prostaglandinas y Leukotrienos Coagulación

Kininas y Bradiquininas

Citoquinas: FNT, Interleukinas, Interferones, Factor activador plaquetario (PAF)

Complemento: C3a y C5a


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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO:

Cardiovasculares:

Primera fase vasodilatación:

Piel rosada y manos calientes

Pulso blando y saltón

Ojos brillantes

Hiperventilación con alcalosis respiratoria

Segunda fase caída del débito y

vasoconstricción:

Piel húmeda

Sudoración fría

Pulso pequeño o impalpable Cianosis distal

Obnubilación mental o agitación

Acidosis metabólica con PCO2 y pH bajos. A pesar del aspecto engañosamente saludable el

paciente evidencia generalmente aprensión e

inquietud.

En este período hay una disminución de la

resistencia periférica, con débito cardíaco normal

o alto, tiempo circulatorio normal o disminuido y

el retorno venoso normal o aumentado.

En los casos más avanzados puede haber

compromiso miocárdico, con disfunción cardíaca

que contribuye al shock terminal

Manejo: – Causal – Monitoreo hemodinámico – Optimización de precarga – Inotrópicos

Generales

Fiebre

Escalofríos

Hipotensión

Hiperventilación

Los pacientes de edad y los muy debilitados pueden expresar pocos síntomas

sugestivos de infección, con predominio agitación, confusión y taquipnea.

En el shock séptico avanzado más de un 30% de los pacientes tienen hipotermia

en vez de fiebre lo que ensombrece aún más el pronóstico.


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Piel

Púrpura (EI, sepsis estafilocócica y otras sepsis por Gram +)

Equímosis

Gangrena (meningococcemia). Distal de las extremidades por CID

Hematológicas

Leucocitosis (50.000) o leucopenia (signo de mayor gravedad)

Trombocitopenia. En infecciones más crónicas puede haber trombocitosis

Coagulación intravascular diseminada

Algunos gérmenes intracelulares no producen

leucocitosis, aún en cuadros graves (S. tifi, M.

tuberculosis, Brucela, virus, rickettsias).

La leucocitosis puede faltar en infecciones muy

graves o en pacientes debilitados.

CID con consumo de elementos de la coagulación, trombocitopenia,

hipofibrinogenemia, y aumento de los productos de degradación de la fibrina.

Puede expresarse por sangramiento de los sitios de punción o de mucosas,

pero más frecuentemente es subclínica.

Manejo: Causal

Reposición

Pulmonares

- La manifestación más precoz es la taquipnea, sin causa aparente.

- Posteriormente puede producirse un edema pulmonar no cardiogénico (distress respiratorio del adulto), en que hay una inundación alveolar de líquido rico en proteínas, que produce hipoxemia muy grave.

Este fenómeno, como otros, sería

causado por numerosos mediadores

que se liberan durante la sepsis, y

probablemente contribuido por

agregación de neutrófilos activados en

los capilares del pulmón.

Injuria vía mediadores celulares (IL-1, FNT) y humorales. (Metabolismo Ac. Araquidónico, complemento y radicales de O2). Daño endotelial directo por endotoxínas y FAP.

Aumento de permeabilidad vascular EDEMA

Posterior infiltración por células inflamatorias, oclusión vascular trombótica, Hiperplasia endotelial y finalmente fibrosis

Dependiente de la magnitud de la injuria hay progresión de Injuria Pulmonar Aguda a SDRA

Persistencia Fibrosis Manejo: Tratamiento etiológico

Restablecer la oxigenación

Ventilación Protectiva


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Compromiso Hepático

Manejo: Descartar obstrucción de vía biliar

Manejo hemodinámico y ventilatorio

Tratamiento causal

Alteraciones Digestivas

Son frecuentes la anorexia, náuseas, vómitos – Como consecuencia de las alteraciones electrolíticas

Puede desarrollarse íleo

Son frecuentes las úlceras de estrés y la reactivación de úlceras pépticas previas – En relación a las alteraciones de la coagulación o isquemia

Isquemia de diferentes órganos gastrointestinales

Factores isquémicos y acción de endotoxína sobre el hepatocito, injuria por reperfusión (edema celular, ingreso masivo de calcio a la célula, radicales de O2)

La necrosis centrolobulillar esta en relación a la magnitud y duración del shock

Endotoxina y otros mediadores: necrosis de la periferia lobulillar

La endotoxina activa macrófagos amplificando la injuria Evidencias clínicas: Ictericia, aumento de F. alcalinas, y transaminasas ( SGOT)

Renal

Alteraciones de la función renal son

frecuentes, y pueden llegar a la IRA

Factores hemodinámicos potenciados localmente por mediadores de inflamación: FNT, IL1, Tromboxano A2, FAP, Leucotrienos y óxido nítrico El compromiso inicial es prerrenal, pudiendo evolucionar a IRA parenquimatosa La poliuria inapropiada acentúa la hipovolemia La hipoperfusión e isquemia resultantes, sumada a factores tóxicos lleva a necrosis tubular aguda

Manejo:

Evitar mal uso de drogas vasoactivas

Adecuada volemia

Limitar drogas nefrotóxicas

Prevención de daño por pigmentos, contraste endovenoso etc.

Su causa es frecuentemente multifactorial, influyendo

la hipotensión, depleción de volumen, y mediadores

del shock séptico.


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Compromiso del SNC

Alteraciones Metabólicas

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SÉPTICO:

TRATAMIENTO DE SOPORTE: - Hospitalización en Sala de Cuidados Intensivos - Asegurar vía aérea permeable

- Proporcionar oxígeno.

- Monitorizar PVC para controlar infusión de volumen. En aquellos pacientes con posibilidad de falla ventricular izquierda, incluyendo a los adultos mayores, está indicado medir la PVCP con catéter de Swanz Ganz.

- Expandir volumen rápidamente con infusiones salinas más glucosa, vigilando la PVC o la PVCP para calibrar la cantidad y la velocidad de la administración de líquidos.

- Si hay anemia acentuada realizar transfusión.

- La acidosis metabólica que acompaña habitualmente al shock séptico es una consecuencia de la infección y las alteraciones hemodinámicas, y se debe tratar de corregir modificando sus causas, y no con administración de bicarbonato.

- Si se ha administrado una suficiente cantidad de líquido como para aumentar la PVP o PVCP cerca de los límites permisibles, pero no aumenta la presión arterial, considerar la posibilidad de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina, Norepinefrina).

- Si el paciente es refractario a su administración, parece útil administrar dosis moderadas de corticoides (por ej. 50 mg de hidrocortisona EV c/6 hr). La infusión de hidrocortisona induce un aumento en la resistencia periférica y en la PAM, y una disminución en los requerimientos de norepinefrina. Además atenúa la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica con disminución de la actividad de las sustancias biológicamente activas que constituyen la cascada del shock séptico.

Hormonas de contrarregulación y mediadores de inflamación.

Alteración de metabolismo de H de carbono, proteínas y grasas

Hiperglicemia ( neoglucogenesis, resistencia insulínica)

Desviación de la síntesis proteica hepática a la producción de Proteínas de fase aguda.

Factores: – Disminución del flujo sanguíneo cerebral – Alteración del metabolismo de los Aminoácidos (con paso de la barrera

hematoencefálica) – Alteración de la concentración de neurotrasmisores

Desorientación, agitación, confusión, convulsiones

Puede llegar al coma


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- Se ha planteado que una proporción de pacientes en esta condición presentan una insuficiencia suprarrenal relativa, que puede objetivarse por una respuesta subnormal a la corticotropina, y que este grupo sería el más beneficiado con la administración de dosis de corticoides cercanas a las fisiológicas. Se considera deseable poder seleccionar estos enfermos por el nivel de cortisol plasmático o la respuesta a la corticotropina. Sin embargo ello requiere recursos no siempre oportunamente disponibles, y como estas dosis bajas tendrían una acción antiinflamatoria y no inmunosupresiva (en contraste con las dosis altas que fracasaron en el pasado), parece permisible ensayar esta terapia en todos los pacientes que no responden a la terapia con catecolaminas.

- En general, el plazo de tratamiento ha sido de alrededor de una semana.

- El otro avance en el tratamiento del shock séptico es la introducción de la proteína C activada (recombinante). La proteína C es un componente del sistema anticoagulante natural, que además de sus propiedades antitrombóticas tiene potente acción antiinflamatoria.

o Modula respuesta inflamatoria y de coagulación en la sepsis severa o Drotrecogin alfa activado (rhAPC)

Disminuye la mortalidad absoluta en 6,1% Disminuye la mortalidad en 13% en pacientes con shock séptico APACHE II >25 Riesgo: hemorragia intracraneana

- Estos dos recursos han reducido en forma aparentemente significativa la mortalidad en los casos más severos de sepsis, y se considera que pueden representar uno de los logros más significativos en el tratamiento del shock séptico. Sin embargo, la proteína C es un anticoagulante que tiene un riesgo importante de sangramiento, incluyendo hemorragia cerebral, por lo que se recomienda sólo usar en los pacientes más graves. El otro inconveniente es su muy alto costo.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN - Obtener sin demora dos hemocultivos, que pueden ser simultáneos (uno de cada brazo). También muestras

de pus y secreciones para examen directo (gram) y cultivo en los casos apropiados. - Administración de antibióticos endovenosos, generalmente en combinación, según el cuadro clínico, la

orientación que pueda obtenerse de exámenes bacteriológicos preliminares si los hay, y si parece posible y necesario, recursos rápidos de imagenología (como Rx tórax, ecotomgrafía abdominal y pelviana,etc).

- Ejemplos: o Una vez ubicado el foco de origen, en la neumonía grave de la comunidad puede usarse dosis altas

de ceftriazona más moxi o gatifloxacino o En las infecciones intraabdominales se puede indicar una cefalosporina de 3a generación, como

ceftriazona, más metronidazol. o Si la infección ha tenido lugar en el hospital es aconsejable iniciar el tratamiento con

consideraciones respecto a la resistencia prevalerte de las cepas intrahospitalarias. - Es fundamental el drenaje urgente de abscesos o colecciones (idealmente inicialmente por trocar de

punción) y debridación y eliminación de tejido necrótico en los casos que lo requieran. Dependiendo de los recursos, se pueden emplear para el drenaje de infecciones en espacio cerrado los procedimientos de menor riesgo en pacientes muy graves. Por ejemplo, en colangitis de puede intentar el drenaje de cálculos por vía endoscópica, y si no es posible extraer los cálculos, se puede intentar pasar al colédoco una sonda naso biliar para drenar la vía biliar infectada y hacer posteriormente cirugía abierta en mejores condiciones.


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- En caso ser indispensable de operar con urgencia un paciente en grave estado, es fundamental colocarlo rápidamente en las mejores condiciones posible para enfrentar el procedimiento quirúrgico, con infusión generosa se volumen mas glucosa y electrolitos, antibióticos después de obtener hemocultivos, drogas presoras si es necesario, transfusión en casos de anemia acentuada, etc., sin postergar demasiado la intervención.

Resumiendo:

Paciente sepsis

grave/shock séptico

Proteína C

activada

No responde

Anemia Transfundir

Infusiones salinas

glucosadas

Volumen

Medir PVC

Oxígeno

Vía aérea permeable

Hospitalizar en UCI

Drogas

vasoactivas

Corticoides

Otro

s

Hemocultivos

Antibioticos

Drenaje


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SCORE APACHE II 1. Score fisiológico agudo

Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Tº >41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9

PAM >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49

FC >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39

FR >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

SaO2 PaO2

>500 350-499 200-349 <200 >70

61-40

55-60

<55

pH arterial >7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15

Na+ >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 110-119 <110

K+ >7.0 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5

Creatinina >3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6

Hcto >60 50-59.9 46-46.9 30-45.9 20-29.9 <20

Rec. GB >40000 20-39900 15-19000 2-14900 1-2900 <1000

2. Puntaje por edad del paciente

Edad Puntaje

<44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

>75 6

Resumen recomendaciones

Resucitación precoz guiada por objetivos ( 6 horas)

Apropiados estudios diagnósticos microbiológicos Administración antibióticos de amplio espectro

Reevaluación de las terapias con antibióticos con la información clínica y microbiológica

Agresiva reposición de volumen para restaurar las presiones de llenado

Vasopresores: preferencia por norepinefrina y dopamina

Uso de cortocoides (hidrocortisona no >300 mgs/día) solo en presencia de shock

Mantener glicemia bajo 150 mg/dl

Transfusión de glóbulos rojos solo con hemoglobina < 7 mg/dl

Proteina C activada solo en pacientes de alto riesgo de muerte

Apache >25, Shock séptico refractario, Falla orgánica múltiple


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3. Puntaje por patologías crónicas

Por insuficiencias orgánicas graves: cardíaca, respiratoria, renal o hepática, o bien por inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirúrgico o posterior a una intervención de urgencia y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervención electiva.

Puntaje final: Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiológico agudo, por edad y por patologías crónicas.

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