nódulo tiroideo

Nódulo Tiroideo

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Septiembre 2015

Definición

• Es una lesión o aumento focal de volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parenquima.

• Pueden ser detectados por palpación o estudios de imagen. • Aunque en general ambos metodos son complementarios,

algunas veces los estudios de imagen no corroboran su presencia o bien este se detecta incidentalmente mediante estudios realizados con otro objetivo (incidentalomas )

Brander AE; Radiology 2000; 215: 801-06.

Epidemiología

• Enfermedad Frecuente, prevalencia depende del Metodo de Diagnóstico:– Examen Físico: 4 – 7%– US Tiroidea: 19 – 67%– Autopsias: 49%

• Son más frecuentes en: Edad, Sexo Femenino, Deficit de Yodo en la Dieta, Historia de Irradiación de Cabeza y Cuello.

2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471

Epidemiología

• Cáncer Tiroides:– Población General: 0.1%– Nódulo Tiroideo: 4 – 6.5%

• Objetivo del Estudio:– Excluir Patología Maligna

• Necesidad de estudios con alto VPN


EtiologíaBenignas: Malignas:

Bocio Multinodular “adenoma coloideo”

Ca papilar

Tiroiditis de Hashimoto Ca folicular (incluye microfolicular: Ca Cel Hurtle)

Quiste coloideo, simple o hemorrágico

Ca medular

Adenoma folicular Ca anaplástico

Tiroiditis subaguda Linfoma 1rio tiroides

Adenoma Celula Hurthle Lesión maligna metástasica (renal, mama)

Gelata, Management of the thyroid nodule. Surgery (Oxford);2011; 434-439

Evaluación Clínica

• Baja Precisión para Predecir Cáncer.• Generalmente Asintomáticos.• Sospecha de Malignidad:

ALTA PROBABILIDAD

Masa Cervical de Rápido Crecimiento

Irradiación de Cabeza y Cuello

Historia Familiar de Cancer de Tiroides

Sd. Cáncer Tiroideo (NEM2, Sd Cowden, Poliposis Familiar)

Nódulo Fijo o Duro a la Palpación

Parálisis Cuerdas Vocales

Linfoadenopatias Cervicales

MEDIANA PROBABILIDAD

Edades Extremas: < 20 años >65 años

Sexo Masculino

Síntomas de Compresión: Disfagia, Disfonía, Disnea, Tos.

Nódulo Mayor > 4 cm de Diámetro

• Incidentalomas mismo Riesgo de Neoplasia que los Nódulos.

• TSH: Debe ser medida en TODOS los pacientes con Nódulos:– THS BAJA: Probablemente Nódulo Hiperfuncionante

Cintigrama.– TSH Normal o Elevada: US y PAAF-Elevada pedir AcTPO y T4L para confirmar tiroiditis de Hashimoto (no excluye PAF para descartar Ca papilar)

- 2006- Prospectivo- N:1500// 1984 – 2002 // Resultados PAAF vs Niveles TSH- Prevalencia de Malignidad:

- 2.8 % TSH <0.4 mU/L- 3.7% TSH 0.4 to 0.9 mU/L- 8.3% TSH 1.0 to 1.7 mU/L- 12.3% TSH 1.8 to 5.5 mU/L- 29.7 % TSH and >5.5 mU/L

- Conclusiones: El riesgo de malignidad en un nódulo tiroideo aumenta con las concentraciones sericas de TSH. Además de genero, edad y tipo de bocio del paciente, la concentración de TSH en la presentación es un predictor independiente de la presencia de malignidad. Estos factores clínicos y bioquímicos simples pueden servir como un complemento para PAAF en la predicción de riesgo de malignidad.

Calcitonina• Pacientes con historia familiar de carcinoma medular de

tiroides o neoplasia endocrina multiple tipo 2A o 2B está indicado realizar pruebas geneticas específicas y medición de calcitonina basal o estimulada.

• Cifras de calcitonina superiores a 100 pg/ml en condiciones basales son altamente sugestivas del mismo.

• La medición de calcitonina rutinariamente no se recomienda, ya que la frecuencia de este tipo de neoplasia tiroidea es muy baja

•

Elisei R, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:163-168.Verga U et al. Endocrine-related cancer 2007;14(2):393-403.

Tiroglobulina

• No tiene cabida en el estudio del nódulo tiroideo.

• Su utilidad mayor es en el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides que ya han sido tratados.

Hamburguer JI, Endocrinol Metabol Clin North Am. 1990;19:509-522.

Ecografía

• Examen de elección si descubrimos un nódulo por palpación GOLD STANDARD

• Mayor Sensibilidad, No Invasivo, Bajo Costo, Operador Dependiente.

Valor US en Dg de Cancer en Nodulo Tiroideo

Sensibilidad 83%

Especificidad 92%

VPP 75%

Características y Tamaño del Nódulo:

• NO INDICADA:– Screening en población general– Bajo riesgo de cáncer y palpación tiroidea normal

BENIGNO MALIGNO

Calcificaciones Gruesas Microcalcificaciones//Hipoecogenico

Margen Definido Margen Irregular

Halo Perilesional

Ausencia de Flujo Intranodo Vascularización Central

Lesión más Ancha que Alta Lesión más Alta que Ancha

Adenopatías

• Estudio Prospectivo Clinica Alemana• N: 1097 Nódulos• 2000 – 2008• Correlación entre US y PAAF• Sensibilidad: 88%• Especificidad: 44%• VPP: 49% • VPN: 88%

TI-RADS

• TIRADS 1: Glándula tiroides normal• TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad)• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5%

malignidad)• TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad)

• 4a (malignidad entre 5 y 10%)• 4b (malignidad entre 10 y 80%)

• TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%)• TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando

malignidad

Glándula de tamaño y ecogenicidad normal, homogenea, sin nódulos ni calcificacionesHashimoto, Graves, quistes coloídeos, calcificación periferica o completaPseudoquistes Hashimoto, nódulos coloídeos <4 cm, factores de riesgoNódulos sólidos hipogenicos, nódulos >4 cm, nódulos con patrón neoplásicoPatrón neoplásico, adenopatías ipsilaterales, nódulo hipoecogenico en lecho quirurgico

Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751

Cintigrafia• Nos da una imagen funcional de la glándula.• Depende de la captación de un isótopo radiactivo,

generalmente de yodo o tecnecio. • Clasifica a los NT como hipofuncionantes (nódulo frío) o

hiperfuncionantes (nódulo caliente), siendo la gran mayoría de los NT hipofuncionantes (aprox. 90%).

• Los nódulos hiperfuncionantes prácticamente nunca representan lesiones malignas mientras que los nódulos hipofuncionantes tienen un riesgo de malignidad de 8 a 12%

• Los NT pequeños no se representan en la cintigrafía, lo que implica que tiene una muy baja sensibilidad para detectar nódulos que no se palpan.

Mahana, Clin. Las Condes;2002, Vol 13 Nº4

• El papel de la gammagrafía en la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos es limitada, ya que su especificidad para nódulos malignos es de alrededor de 5%

• A pesar de la reconocida escasa utilidad hay 2 situaciones en las cuales sí puede ser util:– Si la TSH es baja (<0,3 Uu/ml), aumenta la posibilidad que el nódulo sea

hiperfuncionante, por lo que se debe solicitar inicialmente este estudio y si se confirma un nódulo caliente, no es necesario una punción citológica porque virtualmente todos esos nódulos son benignos.

– Los pacientes con citologías con aspecto microfolicular o abundantemente celulares (indeterminada), propias de un adenoma o cáncer folicular, se benefician de este procedimiento porque si el nódulo es hiperfuncionante, generalmente es benigno y no necesita cirugía.

Cintigrafía

Imagen Porcentaje Riesgo Malignidad

Hiperfuncionante < al 10% Excepcional

Isofuncionantes 10% - 15% Menor al 10%

Hipofuncionantes Alrededor 80% 8 -12%

• Se recomienda Utilización:– Evaluación Funcional de Nódulos con TSH Inhibida– Sospecha de Tejido Tiroideo Ectópico o Bocio

Retroesternal.– Evaluación Funcional de Tumores Foliculares

Sriran, Dis Mon 2004;50:486-526

Rivera and cols, Diagnóstico y tto Nódulo Tiroideo, 2010; 13-14

TAC y RMN

• Solamente son superiores al US en la evaluación de la extensión de una gran lesión tiroidea, o en la busqueda de lesiones metastásicas en tórax.

• En estudios comparativos la sensibilidad para la diferenciación de un nódulo maligno es menor con la tomografía que con el US (78.6 vs 85.7%).

• Además, el costo de estos estudios es mucho mayor que el US.

Bonnema and cols J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3424-3428.

(PET-CT)

• Tampoco establece claras diferencias entre una lesión tiroidea benigna o maligna.

• Si bien la avidez relativa de los nódulos para captar [18F] fluorodeoxiglucosa es alta (superior a 5.0) aumenta 5 veces el riesgo de cáncer de tiroides, esta propiedad no es específica, pues puede observarse tambien en muchas otras enfermedades tiroideas, incluyendo tiroiditis.

Wang W and cols. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1107-13

PAAF

• Se considera el mejor metodo costo- efectivo para distinguir entre nódulo tiroideo maligno y benigno.

• Su uso ha permitido disminuir el numero de intervenciones quirurgicas innecesarias en enfermedad nodular tiroidea.

• La mayoría de los nódulos detectados clínicamente pueden ser aspirados directamente sin la ayuda de ultrasonido; no obstante, su utilización aumenta la cantidad de material obtenido para interpretación citológica y se considera esencial en algunos casos, ya que puede disminuir el numero de muestras inadecuadas a menos del 5% Supit and cols. South Med J 2002; 95: 514-519.

Baskin HJ and cols. Thyroid 2006; 16: 207- 208.

• Para aumentar su eficacia, se pueden utilizar estudios adicionales como inmunohistoquímica y marcadores moleculares:

• El resultado es muy importante para decidir manejo medico o quirurgico.

Citología por PAAF

Benignas 70%

Malignas 5%

Sospechosas 10%

No Diagnósticas 10% - 20%

Sensibilidad/Especificidad 83% - 92%

Falsos (-)/Falsos (+) 5% - <1 -7%Sriran, Dis Mon 2004;50:486-526

• El principal problema lo representan el grupo de citologías con resultado sospechoso o indeterminado.

• De estas, aproximadamente el 25 a 50% corresponden a cáncer, en tanto que de un 50% a 75% son nódulos benignos

• Durante el seguimiento se puede llegar a requerir repetición PAAF.

Criterios PAAF:

• Factores de riesgo individual/familiar. • Características ecográficas dudosas o

sospechosas • Nódulo en quiste del conducto tirogloso. • Nódulos 18F-FDG PET (+).

Minsal, Guía No GES Nódulo Tiroideo y Ca. Tiroides; 2013: 15

Criterios PAAF:• Nódulos sospechosos incluso en < de 1 cm en pacientes con

antecedentes familiares de CDT o irradiación en la infancia ó 2, ó más signos ecográficos de malignidad.( El tamaño mínimo para puncionar un nódulo tiroideo va a depender del equipamiento y de la experiencia del medico que realiza el procedimiento.)

• Nódulos sólidos hipoecogenicos (≥1 cm.)• Nódulos iso o hiperecogenicos (≥ 1.5 cm.) • Nódulos mixtos sólido-quísticos indeterminados (≥ 1.5 cm.) • Nódulos mixtos sólido-quísticos no sospechosos y

espongiformes (≥ 2 cm.)


No se recomienda PAAF: • Nódulos quísticos. • Pseudonódulos ecogenicos-hiperecogenicos en tiroiditis

autoinmune (presencia de celulas de Hürthle que puede hacer el diagnóstico erróneo de neoplasia de celulas de Hürthle).

• Nódulo sospechoso o indeterminado (sólido, hipoecogenico, de contornos irregulares y con calcificaciones) pero con estudios previos que muestran disminución progresiva de un nódulo coloideo.

• Areas hipoecogenicas de bordes difuminados que corresponden a focos inflamatorios en Tiroiditis subaguda de De Quervain, se recomienda control ecotomográfico.


Fluido quístico solamenteEspecimen virtualmente acelularOtros (oscurecido por sangre, material grumoso, etc.)

Compatible con nódulo folicular benigno. Aquí se agrupan entidades clasificadas histológicamente como bocio nodular, nódulo hiperplásico (adenomatoide), nódulo coloide, nódulos en enfermedad de Graves Basedow y el subtipo macrofolicular de los adenomas. Compatible conTiroiditis linfocitaria (Hashimoto)Compatible con tiroiditis granulomatosa (subaguda).

El termino ASI está reservado para muestras que contienen cels (foliculares, linfoides u otras) con atipía arquitectural y/o nuclear que no es suficiente para ser clasificada como sospechosa de neoplasia folicular, sospechosa de malignidad o maligna pero es más marcada que la atribuible a cambios benignos. El termino LFSI es igualmente aceptado para la mayoría de los casos en los que la atipía es de origen folicular. Su uso no debe superar el 7 % de los diagnósticos citológicos (NCI).

Especificar si es de tipo celulas de Hürthle (oncocítica)Sospechoso para carcinoma papilarSospechoso para carcinoma medularSospechoso para metástasis de carcinomaSospechoso para linfomaOtros

Carcinoma papilarCarcinoma pobremente diferenciadoCarcinoma medularCarcinoma indiferenciado (anaplásico)Carcinoma de celulas escamosasCarcinoma con características mixtas (especificar)Carcinoma metastásicoLinfoma No-HodgkinOtros

Tratamiento

• MALIGNO:• Alrededor de 8% de los nódulos albergan una

neoplasia maligna, de las cuales el 95% corresponden a cáncer bien diferenciado de tiroides.

• La conducta recomendada es la realización de tiroidectomía total con disección ganglionar.

Grodski S and cols. ANZ J Surg 2007;77:203–208.

• SOSPECHOSOS O INDETERMINADOS:– Si bien, 70% de estas lesiones corresponden

a tumores benignos, no hay hasta el momento alguna alternativa que permita distinguir con exactitud la naturaleza de dichas lesiones

Baloch ZW; Diagn Cytopathol; 2002: 26:41–44

• Tumores Foliculares sin atipia:• Se recomienda realizar Cintigrama, tomando en

consideración la baja posibilidad de que una lesión captante o hiperfuncionante corresponda a una neoplasia maligna.

• Estas lesiones se pueden tratar con radioyodo, o bien solamente vigilarse cuando no se acompañan de hiperfunción.

• Las lesiones hipocaptantes deben de ser tratadas quirurgicamente, ya que es el grupo con más altas probabilidades de malignidad

Baloch ZW; Diagn Cytopathol; 2002: 26:41–44

– Sospechosas de Carcinoma Papilar:• Requiere la busqueda de la mutación BRAF• Cerca de 90% de dichas lesiones son positivas para esta

mutación, lo cual permite distinguir con gran precisión si corresponde a una lesión maligna • Presencia de algunas variantes de esta mutación

conlleva un comportamiento más agresivo

Pizzolanti G; Thyroid 2007;17:1109-15

• BENIGNOS: Dependerá del tamaño, síntomas y expectativas del paciente.– Observación: algunos estudios prospectivos han

demostrado que hasta 35% de estas lesiones disminuyen su tamaño o desaparecen.

– Si el nódulo crece o no disminuye de tamaño debe ser aspirado, por lo menos una vez más, un año despues.

• Supresión con hormonas tiroideas:– Controversia acerca de la utilidad de metodo

terapeutico.– Experiencias más recientes con estudios

prospectivos con seguimiento US han mostrado reducción de más del 50% de los nódulos.

– Estudios han demostrado que la supresión de TSH disminuye la incidencia de aparición de nuevos nódulos a 5 años hasta 4 veces

Castro MR and cols. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4154–9.

– Considerar Uso de terapia supresiva en:• Pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes

que contraindiquen la supresión de TSH, con nódulos de reciente aparición, menores a 2.5 cm. y en cuyas citologías predomine coloide, nódulos que crezcan, que causan síntomas locales no serios o que no sean candidatos para tratamiento quirurgico.

– Usar dosis que mantengan TSH entre 0,5 – 1 mUI/mL.

– Si luego de 1 año no se ha logrado una disminución significativa (2 mm o 20%), se sugiere suspender la terapia.


–No se recomienda mantener supresión de TSH dado los riesgos cardiovasculares y óseos.–No usar Levotiroxina en pacientes ancianos

o con comorbilidades que puedan empeorar o en postmenopáusicas.


• Yodo Radiactivo:– Elección en Nódulos Autónomos, solitarios o

multiples.– Con dosis de entre 10 y 40 milicuries: Tasa

Curación 90%.– Las tasas de disminución de volumen son menos

pronunciadas, alrededor de 35 % a tres meses y más del 50% en el primer año

Nygaard B and cols. Clinical Endocrinology 1999 50 197–202.

• Termoablación con láser:– Consiste en introducir una fibra de láser mediante

punción percutánea guiada por ultrasonido para colocarla en la vecindad del nódulo.

– Las tasas de exito, consideradas como disminución del nódulo en más de la mitad del volumen se logra en 30 a 55% de los casos

Gambelunghe G and cols., J Endocrinol Invest 2006; 29:RC23-6

• Alcoholización:– En nódulos sólidos benignos o en nódulos tóxicos es una

alternativa en pacientes que no son candidatos a cirugía o radioyodoterapia.

– Indicado en nódulos quísticos por alta recurrencia post vaciamiento y no responden a terapia con Levotiroxina.

– Éxito entre 30% al 95%– La variable tasa de respuestas y los frecuentes efectos

adversos locales ubican esta alternativa para casos muy específicos, ya que los resultados a largo plazo no son mejores que las otras alternativas ya mencionadas

Bennedbæk Finn Noe and cols J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5773–5777

BMN

DESCARTAR CANCER DE TIROIDESINDICACION DE PAAF: - Nódulos Dominantes Mayores a 10mm y/o Hipofuncionantes - Carácterísticas US sospechosas de Malignidad

DEFINIR EL ESTADO FUNCIONAL

- Evaluación Clínica y Perfil Tiroideo

- Realizar Cintigrama


Tratamiento

ASINTOMATICO Dosis Supresivas de LevotiroxxinaAlcoholización

Termoablación con Láser

SINTOMAS OBSTRUCTIVOS Yodo Radiactivo

Tiroidectomía Subtotal

BMN Tóxico Drogas Antitiroideas

Yodo Radioactivo

Tiroidectomía


Minsal, Guía No GES Nódulo Tiroideo y Ca. Tiroides; 2013: 15

Mahana, Clin. Las Condes;2002, Vol 13 Nº4

Conclusiones• La enfermedad nodular tiroidea es un padecimiento muy

frecuente en la práctica clínica que requiere de un diagnóstico integral especializado y, frecuentemente, de un manejo multidisciplinario

• Las estrategias actuales, basadas en el estudio US y citológico de la lesión, han demostrado su utilidad en identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de tener una neoplasia maligna.

• El tratamiento de los pacientes puede individualizarse para ofrecer la alternativa que más se adapte a las condiciones clínicas de un grupo numeroso de pacientes.

• Seguramente en un futuro cercano se descubrirán nuevos marcadores moleculares e inmunohistoquímicos que podrán refinar aun más la conducta particular en cada caso

Nódulo Tiroideo

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Septiembre 2015

nódulo tiroideo

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