nÓdulo tiroideo

NÓDULO TIROIDEO

Dra. Adriana Vázquez

Sector Tiroides – Endocrinología - Htal. C. G. Durand

CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - AMA - 2012

NÓDULO TIROIDEO(``nodulus´´: pequeño nudo, latin)

“Cualquier hipertrofia focal de la tiroides”

“lesión tiroidea palpable o no, que radiológicamente es diferente al parénquima

tiroideo que le rodea”(Cooper DS, Thyroid 2009)

ÚNICOS o MÚLTIPLES

En GLÁNDULAS NORMALES o BOCIOSAS

CLINICOS: resaltos palpables (> 4-10 mm)

ECOGRAFISTAS: 13-18 MHz (>1-3 mm)

PATÓLOGOS: áreas de hiperplasia focal (micrones)


EPIDEMIOLOGIAENDOCRINOPATÍA MÁS FRECUENTEPREVALENCIA

NODULOS PALPABLES = 4 - 7 % (M:10 % V: 2 %)INCIDENTALOMAS= Ecografía: 20 - 70 %

TC /RMN: 16 %Doppler cuello: 9,4 %18 DFG-PET scan: 2 - 3 %8,2 - 65 % (autopsias)

NODULOS MALIGNOS = 5 % (= ÚNICO o BMN) 1/15 ocultos

sintomático

INCIDENCIA : 2,4 veces en USA en las últimas 3décadas a expensas de nódulos US

EPIDEMIOLOGIAFACTORES DE RIESGO DE OCURRENCIA DE NODULOS:

EDAD SEXO (M/V: 3-5/1)RADIACION IONIZANTE

• > 10 cGy (proporcional a dosis- pico 15 a 20 a post)• Triplica riesgo nodular (> en ♂)• Aumenta prevalencia de cáncer (14-39 %)

AREA DEFICITARIA DE IODO

TABACOPARIDAD (3 veces < en nulíparas)SOBREPESO - ¿Insulinorresistencia?ACROMEGALIA (IGF-1)POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2

ETIOLOGIAo BENIGNOS

Bocio coloide adenomatosoQuistes simples o hemorrágicos (hematocele)Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular, fetal)Tiroiditis aguda, subaguda o crónica

o MALIGNOSPrimarios

Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hürtle, AnaplásicoCel. C: MedularLinfoma tiroideo

Metástasiso INFRECUENTES:

Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste dermoide, teratomas

DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físicoo HISTORIA FAMILIAR

Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar)Poliposis colónica familiar asoc. o no a S.GardnerSmes. Cowden -Turcot - Carney - Mc Cune Albright

o RADIACIONES EN LA INFANCIARxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplantemedular - Desastres nucleares

o FORMA DE PRESENTACIÓN (edad, embarazo reciente, velocidad de crecimiento, síntomas compresivos y/o de disfunción)

o SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER (dureza, fijación, parálisis de cuerdas vocales, ADP regionales, MTS a distancia) - Tamaño: no correlación con riesgo de cáncer

DIAGNOSTICO: Evaluación Inicial

• TSH ultrasensible

• ECOGRAFIA1ER PASO

•PAAF2DO PASO

LABORATORIO

EVALUACION DE FUNCIÓN TIROIDEA

•TSH us (límite de detección < 0.01 µUI/mL)Consensos unánimes:

ÚNICA DETERMINACIÓN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIÓN

Determinaciones adicionales: sólo para cuantificar y especificar disfunciones cuando existen

r anormal TSH T4 y aTPOTSH T3 – T4

C% y C (I131)•aTPO inicial? (Hashimoto eutiroideo)

Boelaert, K. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4295-4301

Prevalencia de malignidad en relación a nivel de TSH sérica al momento del diagnóstico en 1183 pacientes con T4L normal

En relación a TSH < 0,4:* p < 0.05** p < 0.01*** p < 0.001

> PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTASNO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL


29,7%

2,8%

¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?

•Estudio retrospectivo multicéntrico•Datos recabados del protocolo nacional de bocio nodular único palpable (PRONBONO) Dpto. de Tiroides de SAEM + FASEN (1/1/2000 - 31/12/2001)

•Población:n= 739 - M: 688 (93%) y V: 51 (7%)Edad: 46.3 ±14 años

•Métodos:-TSH (por metodología ultrasensible) -Clasificación Citológica: INSATISFACTORIO/BENIGNO/MALIGNO/INDETERMINADO

Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011

¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?

RESULTADOS:

• No se halló diferencia significativa entre los distintos grupos citológicos y las medianas de TSH:

IS= 2.14 B= 1.34 ID= 1.60 M= 1.67 • Niveles de corte de TSH ≥ 3 y < 3 ó ≥ 2 y < 2

µUI/mL no mostraron diferencias significativas entre prevalencias de TSH por encima o debajo de los mismos y los distintos grupos citológicos

• CONCLUSIONES:

El valor de TSH no estuvo relacionado con el hallazgo de cáncer en la citología

Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011

LABORATORIOCALCITONINA (sensible marcador Dx y pronóstico pero baja especificidad )•Screening sistemático NO HAY CONSENSOCMT < 0,4-1,4% nódulos tiroideos (4% de los Ca tir)

FALSOS +: (↓ a > nivel de cut off: 60 pg/mL)•Insuficiencia renal•Hipergastrinemia (- de bomba de protones)•Tumores neuroendocrinos en páncreas y pulmón•Alcohol - Tabaco -Sepsis•AIT + - Ac heterófilos anti CTN

•Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma•PAAF sugerente de CMT o de neoplasia•Antes de una cirugía por bocio o nódulo

LABORATORIOCALCITONINA (SCREENING)ATA 2009: RECOMMENDATION I

Ni a favor ni en contra - No hay estudios randomizados que prueben costo efectividad

CONSENSO EUROPEO 2006:

Screening de rutina (> sensibilidad que PAAF)

1/200-300 nódulos CMT no sospechado

BTA 2007: RECOMMENDATION IV C

Opinión de algún experto por propia experiencia

SLAT 2009

Recomienda dosaje preoperatorio si PAAf de neoplasia folicular o de Hürtle (Bethesda IV)

1º Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas

RECOMMENDATION I: Ni a favor ni en contra

LABORATORIO

Tiroglobulina (no recomendada)•No es marcador de malignidad, sólo de masa tiroidea

•Previa a cirugía en carcinomas tiroideos (para detectar potenciales Falsos negativos)

•Metástasis a distancia diseminadas + nódulo tiroideo incidental, Tg normal hace poco probable primario tiroideo y si es > 1500 ng/ml sugerente del mismo*

*Guidelines of the French Society of Endocrinology, 2011

PTH (+ Calcio)•Sospecha ecográfica de paratiroides intratiroidea

ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

SENSIBLE (1-3 mm), NO INVASIVO, BAJO COSTO

INDICADA

Nódulo palpable

Historia de exposición a Radiación

Historia familiar de CMT/MEN2 o Ca papilar

Adenopatía cervical de origen desconocido

Palpación dificultosa (cuello corto, obesidad)

NO INDICADA

Screening en población general (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010)

Bajo riesgo de cáncer y palpación normal

VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA• Planificar PAAF y seleccionar nódulos a punzar• Guiar PAAF: reduce % de insatisfactorios • Control evolutivo objetivo:

VOLUMEN ELIPSOIDE (cc) =

L (cm) x AP (cm) x T (cm) x 0,52AUMENTO SIGNIFICATIVO:

• > 50 % del volumen• > 20 % o > 2 mm en al menos 2 diámetros

(ATA 2009)

• Rol esencial en PAAF de ADP

LIMITACIONES DE ECOGRAFIA• Operador experto• Transductor lineal > 12 MHz• Doppler color o Power doppler• Múltiples nódulos convergentes• Nódulos subesternales• Macrocalcificaciones• Secuelas de cirugía y/o radioterapia• Obesidad• Amiloidosis

APARIENCIA ECOGRÁFICA

Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212

Nódulo maligno (Ca. Papilar)

Nódulo benigno

Doppler color o Power Doppler

• 0: Avascular• I: Vascularización exclusivamente periférica• II: Vascularización predominante periférica• III: Vascularización predominante intranodular• IV: Vascularización exclusivamente intranodular

Indice de resistencia (benignidad < 0,8)

Cortocircuitos A-V (asociados a angiogénesis)

Flujo y diámetro de arteria tiroidea inferior

Dirección y velocidad de flujo intranodular

Doppler color o Power Doppler

TIPO I

TIPO IV

TIPO II

TIPO III

ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

S (%) E (%) VPP(%) VPN (%) Riesgo relativo

calcificaciones 26,1-59,1 85,8-95 24,3-70,7 41,8-94,2 4,97

Hipoecogenicidad 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8 1,92

Margen irregularAusencia de halo

17,4-77,5 38,9-85 9,3-60 38,9-97,8 16,83

Sólido 69-75 52,5-55,9 15,6-27 88-92,1 4,2

Vascularización intranodular 54,3-74,2 78,6-80,8 24-41,9 85,7-97,4 14,29

> Diámetro AP que Transverso 32,7 92,5 66,7 74,8 10,5

FACTORES ECOGRAFICOS PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA

Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735

Elasticity ScoreScore

1 Elasticidad en todo el nódulo

2 Elasticidad en una gran parte del nódulo

3 Elasticidad sólo en periferia del nódulo

4 No elasticidad

5 No elasticidad en nódulo ni en sombra posterior

Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007

ELASTOGRAFIA: mide el grado de distorsión del parénquima ante la aplicación de una fuerza externa

Size(cm) Score BN

(n = 61)CA

(n = 31) P Sensitivity (%)

Specificity (%)

0.8–1 1–3 4 0 0.002

100 1004–5 0 5

1.1–2 1–3 12 0 <0.0001

100 1004–5 0 16

> 21–3 42 1 <0.0001

90 1004–5 0 9

All1–3 61 1 <0.0001

97 1004–5 0 30

ELASTOGRAFÍA:Valor Predictivo de la elastografía US en

pacientes con nódulos tiroideos que resultaron lesiones benignas (BN) o carcinomas (CA) en la

histología

Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)

SU IMPACTO EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

RESULTADOS DE LA PAAF EN LA LITERATURA (8000 biopsias)

Rango ( % ) Media ( % )

Precisión 85 - 100 95

Especificidad 72 – 100 92

Sensibilidad 65 – 98 83

Falsos - 1 – 11 5

Falsos + 0 – 10 3

Gharib H ; Ann Intern Med 118 : 282 , 1993

PAAFMétodo de MAYOR PRECISION y más

COSTO EFECTIVO en la evaluación del nódulo tiroideo

REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en 35-75 % y triplicó la prevalencia de cáncer hallados en las mismas (de 15 a 50%) sin variar el nº total de cánceres.

REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes con patología nodular

REDUJO LOS COSTOS

Gutiérrez S y col :RAEM 22:99,1985

Efectividad de la PAAF (1981–1985) n = 113 pacientes

97,05

1,96 0,989,73

0

20

40

60

80

100

%

DI AGNOSTI COCORRECTO

FALSOS +

FALSOS -

MATERI ALI NSUFI CI ENTE

Gutiérrez S y col: VII Congr. Arg. de End. y Metab.,1987

Resultados comparativos de 2 períodos

1981-1985(%)

1985-1987(%)

p

Cáncer/PAAF 7,67 7,71 NS

Operados/PAAF 30,11 19,36<0,0

1

Benignos/operados

33,01 16,34 0,02

Adenomas/operados

46,22 46,62 NS

Cáncer/operados 20,75 39,85 0,04

PAAF: LIMITACIONES MUESTRA INSUFICIENTE

• Nódulos pequeños o de difícil acceso• Quistes• Operador entrenado • Citólogo con experiencia

FALSOS NEGATIVOS• Error geográfico• Inexperiencia del operador y/o citólogo

Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS FOLICULARES O DE HÜRTLE benignas de malignas bien diferenciadas (se requiere histología para evaluar invasión capsular y/o vascular)

THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY (NCI) - Syed Z. Ali, Acta Cytologica 2011;55:4–12

DIAGNOSTIC CATEGORY ROM (%) MANAGEMENT PLANNon-diagnostic/unsatisfactory

Limited cellularity or acellularTechnically compromisedCyst fluid only

1–4 Repeat FNA with ultrasound guidance

BenignAdenomatoid or colloid noduleThyroiditis, other

0–3 Clinical follow-up

Atypia/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS)

5-15 / 20-25 Repeat FNA

Suspicious for a follicular neoplasm 15–30 Surgical lobectomySuspicious for malignancy

Papillary CA,Medullary CALymphoma, MTS, Other

60–77 Surgical lobectomy or near total thyroidectomy

Malignant 97–99 Near total thyroidectomy(Rxt/QMT for some)

PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)

Resultados de la Citología: n total 684Benignos: Quiste Coloide (43), Bocio Coloide (239), Hiperplasia Epitelial (64), Hiperplasia Epitelial e Hiperfunción (3), Tiroiditis Crónica (82), Benignos sin Especificar (40), Quiste sin especificar (58)Proliferación: Proliferación Folicular (73), Tumor de Células de Húrthle (13).Malignos: Papilar (42), Folicular (2), Medular (2) y Maligno sin especificar (1)

INSATISFACTORIO BENIGNO INDETERMINAD

O MALIGNO

n(%)

22(3.2) 528 (77.2) 86

(12.6)48

(7.0)

Resultados de la Citología:

Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)


CLÍNICOS ECOGRÁFICOS PAAF

Crecimiento Reciente(p<0.02)

Duro(p<0.001)

Fijo(p<0.01)

Sólido(p<0.01)

Halo incompleto (p<0.01)

Nódulo único (p<0.01)

Adenopatías (p<0.04)

Macroscopía sólida

(p<0.001)

Características del nódulo que se relacionan con malignidad citológica:



CONCLUSIONES:La gran mayoría de los nódulos se presentan en pacientes de

sexo femenino, en edad media de la vida, asintomáticos y eutiroideos

Ecográficamente la mayoría de los nódulos son sólidos e hipoecogénicos. La presencia de calcificaciones es poco frecuente

Los parámetros que se relacionan con malignidad son más frecuentemente observados en términos absolutos en nódulos benignos por su > frecuencia de presentación pero con prevalencia significativamente > en malignos


TRATAMIENTOS DISPONIBLESLEVOTIROXINA

CIRUGIA

RADIOIODO

INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL(PEI)

TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA)

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA

TSH: rol en desarrollo de distrofias nodulares

OBJETIVO: Disminuir [TSH]• Reducir el tamaño de un nódulo ya existente• Evitar el crecimiento• Prevenir la aparición de nuevos nódulos• Profilaxis en pacientes irradiados y en

operados de patología nodular


Los potenciales efectos benéficos de este trato. parecieran desaparecer al suspenderlo

Resultados de RCT son dispares y sugieren mejores respuestas:• Regiones iododeficientes• Nódulos pequeños• Nódulos recientes • Nódulos coloides

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:

Estudios: GRUPO CONTROL SIN TRATO.Tasa de regresiones espontáneas: 0 - 35 %

Kuma y col. (W J Surg ,1992: 583 -88)=500 pac sin trato. -140 reexaminados a los 15 a

•53 % DISMINUYERON ESPONTANEAMENTE:

19 % desaparecieron por palpación (Ca= 0 %)11 % desaparecieron por palpación y por ecografía (Ca= 0%)23 % se redujeron (Ca= 3,1 %)

•13 % AUMENTARON (Ca= 26,3 %)•34 % ESTABLES (Ca= 6,4 %)

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Reducir el tamaño de un nódulo ya existente

LT4Contro

lREDUCCION

media de de vol

Duración del

Trato.

nLT4 Control p

(%) m%

Gharib,1987 28 25* 50 60 >0,2 50 6

Reverter,1992 20 20 20 15 NS 50 11

Papini,1993 51 50* 45 26 0,05 50 12

La Rosa,1995 23 22* 39 0 0,004 40 12

Zelmanovitz,1998

21 24* 28 8 0,12 50 12

Larijani,1999 32 30* 19 13 NS 50 12

Wemeau,2002 64 59* 27 17 0,04 50 18

* Controles con PlaceboNódulos únicos, Randomizados, PAAF= B, US, TSH-US inhibida


¯ Volumen nodular > 50% = 17 %

Prevención de crecimiento > 50% = 10 %Zelmanovitz y col., JCEM,1998, Vol 83, Nº 11

¯ Volumen nodular > 50%= NSRR: 1,9 (95% CI, 0.95–3.81) 22% (T4) vs 10%(placebo)

Castro R, JCEM,2002( 87):4154-59

http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/83/11/3881/F1


Metanálisis acumulado

Se evidencia efecto a partir de 1995

Según peso relativo de cada estudio

Beneficio: 1 de 6 pacientes (placebo: espontánea 23%)

Youssef A, Clinical Medicine & Research (2010) 8: 150-58

RR: 1.68 (95% CI 1.3-2.1)

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Prevenir la aparición de nuevos nódulosPapini y col.. (1998)83 pac 42 pac con LT4 (2 mcg/kg/d)

41 pac sin Tratamiento

5 años de seguimiento

•Reducción nodular NS en un subgrupo (no identificable por edad, sexo, tamaño, TSH y Tg basales, ↓ de Tg)•Previene desarrollo de nuevas lesiones

(LT4: 7,5 % vs Control: 28,5 %)•Previene crecimiento del nódulo

(LT4: 28,5 % vs Control: 56 %)•Previene crecimiento tiroideo

(LT4: leve vs Control: significativo)

Wemeau, J.-L. et al. JCEM, 2002;87:4928-4934

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Prevenir la aparición de nuevos nódulos

Distribución de los cambios en tejido extranodular no palpable en pacientes bajo L-T4 y bajo placeboMEJORIA: Desaparición de al menos 1 nódulo infraclínico adicional SIN CAMBIOS: Sin variación en número de nódulos infraclínicos adicionalesEMPEORAMIENTO: aparición de al menos 1 nuevo nódulo infraclínico adicional

(p= 0.04, Fisher test)

Prosp. RCT doble ciego y placebo n=123 con nódulo único TRATO= 18 m (TSH < 0,3 mUI/L)

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Profilaxis en operados por patología nodular

LT4 ControlTasa de recurrencia

Duración follow upLT4 Control

n % m

Geerdsen,1986 12 17 0 0 18

Hegedus, 1987 52 58 3,8 1,7* 12

Miccoli,1993 28 32 21 78† 36

Bistrup,1994 40 60 14,5 21,8** 108

*Recurrencias ecográficas † Tratados: LT4 supresiva ** NSControles: LT4 sustitutiva Annals of Internal Medicine, March 1998, Vol 128, Nº 5

PACIENTES IRRADIADOS EN LA INFANCIA Y OPERADOS POR PATOLOGÍA NODULAR: LT4 tasa de recurrencias benignas (LT4: 8,4 % vs Control: 35,8 %) pero no así de cáncer (Fogelfeld, NEJM 1989, 320:835-40)


EFECTOS COLATERALESo CARDIACOS (> riesgo de FA e incremento

morbimortalidad cardiovascular)o SOBRE EL HUESO (deterioro DMO)

Avances técnicos han permitido reducirlos:TSH ultrasensibleDMOEstudios cardiológicos de última generación

TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINAANTERIORMENTE: Trto. inhibitorio en todo nódulo

palpable sin indicación quirúrgica y en los pacientes operados de patología nodular

* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

ACTUALMENTE:• Recomendado SÓLO EN ÁREAS IODODEFICIENTES

(AACE/AME/ETA 2010 y ATA 2009 Guidelines)• Grado de inhibición de TSH (0,2 - 0.5 µUI/mL*)• DIM• Duración del tratamiento (> 6m y < 24 m*)• CONTRAINDICADO: ancianos, cardiópatas y

postmenopáusicas con osteoporosis

CITOLOGIA BENIGNA:Recomendaciones del Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas, 2006

CONDUCTA EXPECTANTE PREFERENCIAL

• Incidentalomas < 1cm sin FR• Ancianos

Intolerancia a T4 Negativa del pac. a Trto. Con T4 Nódulos autónomos con TSH N Nódulos estables sin Trto. > 5 a

TRTO. INHIBITORIO CON T4 PREFERENCIAL

• AUTOINMUNIDAD +• TSH en r normal alto• Jóvenes (sin evidencia de

autonomía)• Areas Iododeficientes

• CONTRAINDICADO• Ancianos• Cardiópatas• Osteoporosis severa

Citología Sospechosa o maligna* (BTh V-VI)

Signos clínicos de alta sospecha* y/o US

Síntomas compresivos locales*

Autonomía (nódulos > 4 cm)*

Bocio endotorácico*

Quistes recidivantes*

Razones cosméticas*

Calcitonina francamente elevada

BTh IV o 2 PAAF consecutivas de BTh III

TRATO. QUIRÚRGICO: INDICACIONES

*Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

TRATAMIENTO: RADIOIODOo Nódulos autónomos con TSH inhibida o normal *

* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

Indicado en: • Bocios pequeños < 100 gr (también en BMNNT)• Pac con contraindicaciones para cirugía o añosos• Pac ya operados previamente

Contraindicado:• Bocios de gran tamaño (> radioresistencia)• Bocios con síntomas compresivos• Si está indicada la resolución inmediata del hipertiroidismo• Embarazo y lactancia

TRATO: PEI (INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL)

Nódulos quísticos recurrentes

RCT: 75-85% de remisión con 1-3 PEI vs.7-38% con aspiración o sc. Salina

Nódulos autónomos con grandes áreas quísticas preablación con I131

No como trato. único; alta tasa de recurrencia del hipertiroidismo a 5 años= 65%

No recomendado en n. sólidos eutiroideos

vol 50-70 %, prevalencia de EA y de recurrencia a largo plazo

OTRAS TERAPÉUTICAS PARA ABLACIÓN NODULAR

• TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA)Reducción nodular 50-60 % (nº sesiones y fibras) Efectos adversos (centros especializados)Pacientes sintomáticos con CI para Cx

• ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)Similar respuesta que con PEI< Efectos adversos Escasa experiencia

CONCLUSIONES• Los nódulos tiroideos son frecuentes y acarrean

un riesgo de 5 % de malignidad.• El screening US sistemático de la población

general no está indicado• La examen inicial con TSHus ,US ,PAAF y

eventual PAAF-US si es necesario, es práctico, eficiente y costo efectivo.

• El resultado citológico de la PAAF es el indicador de > precisión para orientar la conducta terapéutica

• Los tratamientos disponibles para patología nodular benigna no son etiológicos salvo en parte, el trato. inhibitorio con levotiroxina cuya efectividad es aún materia de debate

Definición de incidentaloma:

“Lesión tiroidea inesperada y asintomática que es

descubierta en un estudio de imágenes o durante una operación no relacionados

con tiroides”

Jin, J. and Mc Henry, C (2012)


El hallazgo de nódulos tiroideos incidentales es muy frecuente y está relacionado con el incremento en el uso y la alta resolución de estudios de imágenes actuales

Independientemente del método de detección, en todo paciente con un incidentaloma deberá realizarse un cuidadoso interrogatorio y examen físico y una ecografía de cuello a fin de seleccionar qué paciente deberá estudiarse

La PAAF indiscriminada de todo paciente con incidentaloma aumenta la morbilidad y no es costo efectivo


¿Qué motiva a mantener una “persecución” contra los nódulos ecográficos no palpables? • Incidentalomas US: hasta 67%

(2-3 mm)• 50% de población USA: 150

millones

• 10 % Ca. papilar (99% sobrevida a 10 a):• 15 millones de tiroidectomías

• PAAF + Tiroidectomía: U$A 20000

• U$A 300.000 millones

• Estigma de Cáncer ANSIEDAD/CONTROLES/LT4 diaria• SOBREDIAGNOSTICO ¿Riesgo >>>>>> Beneficio?

Dra. Adriana VázquezJohn J. Cronan (Editorial) Radiology 2008

“EPIDEMIA DE NODULOS TIROIDEOS SECUNDARIOS A LA TECNOLOGIA”

Ross DS, Ed. JCEM 2006

John J. Cronan (Editorial) Radiology 2008


Para meditar………

“Tarea de Sísifo”

CANCER DE TIROIDES

EPIDEMIOLOGIA del CANCER DE TIROIDES Cáncer endocrino más frecuente (90%)

Ca. Papilar: hallazgo necrópsico en 36 % de las autopsias

Incidencia: 11 nuevos casos/100000 hab/año (2004-2008 y ajustada por edad) Aumentó 2,9 veces en USA entre 1988 y 2002

Edad al diagnóstico (X): 49 años Edad de muerte (X): 74 años Tasa de mortalidad: 0.5 por 100,000 hab/año

(CDT< 10% a 10 a)


Riesgo de Malignidad

NÓDULOS CLÍNICAMENTE APARENTES: 5 - 6,5 % Igual en ÚNICO o BMN 1/15 ocultos sintomático

INCIDENTALOMAS: 5,4 - 7,7 %

“depende de las características de la imagen”Cáncer de tiroides continua elevando su incidencia en los últimos años (el

+ alto % de incremento) sin aumentar el nº de muertes anuales


SEER Incidencia ajustada por edad y % annual de cambio para los 15 principales sitios de cáncer en ambos sexos y todas las razas

PRIMARY SITEAGE-ADJUSTED RATE

2004-2008TREND (APC)

1999-2008

PROSTATE 69.7 -1.6BREAST 67.0 -1.4

LUNG AND BRONCHUS 62.0 -1.3

COLON AND RECTUM 47.2 -2.4

URINARY BLADDER 21.1 -0.4

MELANOMA OF THE SKIN 20.8 1.9

NON-HODGKIN LYMPHOMA 19.8 0.2

KIDNEY AND RENAL PELVIS 14.6 3.0

CORPUS AND UTERUS, NOS 12.8 -0.1

LEUKEMIA 12.5 -0.4PANCREAS 12.0 1.1THYROID 11.0 6.2

ORAL CAVITY AND PHARYNX 10.6 -0.4

STOMACH 7.7 -1.6LIVER & IBD 7.3 3.0

12º


1º

SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)

Incidencia del cáncer de tiroides


SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)

Sobrevida y Mortalidad del cáncer de tiroides


Jemal y col., Cancer J Clin 2010; 60:277-300

Incidencia y mortalidad según tipo de Cáncer (USA-2010)


RACE/ETHNICITY MALE(per 100,000 men)

FEMALE(per 100,000

women)

All Races 5.6 16.3

White 5.9 17.2

Black 3.2 9.3Asian/Pacific Islander 4.9 16.4

American Indian/Alaska Native 3.2 9.4

Hispanic 3.4 12.7

Tasa de incidencia por raza

NCI’s SEER Cancer Statistics Review

Cel. Germinales no gonadales2%

Oseos3% Mama

5%

Otros Carcinomas6%

Leucemia6%

SNC6%

Sarcomas8%Tiroides

10%

Genitales femeninos10%

Testículo11%

Melanoma11%

Linfoma no-H7%

Hodking13%

Otros2%

Adolescentes y adultos jóvenes de 15-29 a (USA 1975-2000)

Waguespack S y col, SEER AYA Monograph-NCI,Thyroid Cancer

4º cáncer


EXPLICACIONES POTENCIALES PARA EL AUMENTO DE INCIDENCIA DEL CANCER PAPILAR DE TIROIDES

• Aumento de incidencia a expensas de pequeños Ca papilares subclínicos

• El incremento del uso de las imágenes de cuello y de la PAAF aumentan detección de microCa papilar oculto (hallazgo hasta en 36% de las autopsias)

• Mayor exposición a radiación asociada al incremento del uso de la TAC

How J. ,CMAJ • November 20, 2007 • 177(11)


TIPOS HISTOLOGICOS y VARIANTES (s/origen celular)

DIFERENCIADO (c. folicular) [85 %] PAPILAR [70 %] Usual Tall cell

Folicular Esclerosante difusaEncapsulado Otros: c. column., claras,

trabecular FOLICULAR [15 %] Puro

C. ClarasC. de Hürtle*Insular*

MEDULAR (c. parafoliculares) [5-10 %]ESPORÁDICO

MEN II: A y BFAMILIAR NO MEN

INDIFERENCIADO (¿origen?) [5 %]C. FUSIFORMES

C. GIGANTESESCAMOSO

LINFOMA PRIMARIO (linfocitos) [1-2 %] METASTASIS (riñón, mama, pulmón, páncreas, melanoma,

colon, ovario, vejiga, vagina, linfoproliferativas, Kaposi )

Ca. DIFERENCIADO: GeneralidadesPAPILAR FOLICULAR

F. Etiológicos Radiaciones ionizantesOncogen Ret

IododeficienciaOncogen Ras

Edad 3ª - 4ª década 5ª - 6ª década

M/V 3 / 1 3 / 1

Diseminación Linfática Hematógena

Multicentricidad Si (20 - 70 %) > en niños No

ADP regionales Sí ( 37 - 65 % ) Raras ( < 10 % )

MTS a distancia Al diagnóstico = 4 %10–20 % (50 % varios años después)Pulmón (41-80 %)Hueso (6-36 %)Cerebro (1-10 %)

Al diagnóstico = 10–20 % 15–40 % (> en 5 a)Pulmón (30 %)Hueso (30 %)Cerebro, hígado, piel (30 %)

Sobrevida I -II: 96/100- III: 87 y IV: 35% a 15 a 50-70 % en 15 a

FACTORES QUE CONDICIONAN LA EVOLUCION DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

ESTADIOFACTORES

PRONÓSTICOS TRATAMIENTO

INICIAL

PACIENTES DE RIESGO

STAGE AT DIAGNOSISStage

distribution (%)

5-year relative survival

(%)

LOCALIZED(confined to primary site) 68 99.8REGIONAL(spread to regional lymphnodes)

25 96.9DISTANT(cancer has metastasized)

5 56.4

UNKNOWN (unstaged) 2 87.6

Distribución y sobrevida a 5 a según estadío al diagnóstico (2001-2007) en población general y ambos

sexos

NCI’s SEER Cancer Statistics Review

Ca. DIFERENCIADO: Factores Pronósticos EDAD: 45 años SEXO: masculino EXTENSION (al momento del diagnóstico):

MTS ganglionares MTS a distancia Invasión de cápsula glandular (ambos) o tumoral

(folicular) Invasión de tejidos adyacentes Invasión vascular y compromiso de vasos linfáticos

(folicular) TAMAÑO TUMORAL: 3 – 4 cm MULTICENTRICIDAD PATOLOGIAS TIROIDEAS ASOCIADAS:

Hashimoto Graves-Basedow

ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM

T

Tx T desconocido pero sin invasión extratiroidea

T0 No evidencias de tumor primario

T1 ≤ 2 cm intratiroideo

T2 > 2-4 cm intratiroideo

T3 > 4 cm intratiroideo o extensión extratiroidea mínima

T4a Cualquier T con extensión fuera de la cápsula tiroidea, invasión TCS, laringe, traquea, esófago, o nervio recurrente

T4b Infiltración de la fascia prevertebral o rodea la carótida o vasos MDT

N

Nx Ganglios no explorados en cirujía

N0 Sin MTS ganglionares

N1a MTS en nivel VI (pre y/o paratraqueal, and prelaríngeo= ganglio Delfiano

N1b MTS cervical unilateral, bilateral, contralateral or MDT superior

M

Mx MTS a distancia no investigadas

M0 Sin MTS

M1 MTS a distancia

AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)

RIESGO

ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM

AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)

< 45 años ≥ 45 años

ESTADIO ICualquier T o N, M0

T1, N0, M0

ESTADIO IICualquier T o N, M1

T2, N0, M0

ESTADIO IIIT3, N0, M0T1-3, N1a, M0

ESTADIO IV A

T4a, N0, M0T4a, N1a, M0T1-3, N1b, M0T4a, N1b, M0

ESTADIO IV B

T4b, cualquier N, M0

ESTADIO IV C

Cualquier T o N, M1

RIESGO

TRATAMIENTO INICIAL TIROIDECTOMÍA TOTAL O NEAR TOTAL (<

1 gr de tejido adyacente al nervio recurrente) eficacia del Iodo131

Tg: marcador tumoral TSH prebarrido Ca. Papilar es multifocal < probabilidad de transformación anaplásica recurrencias locales > tasa de sobrevida en lesiones > 1,5 cm

RIESGO

CIRUGÍA INICIAL RADICAL (implica disección de compartimiento ganglionar involucrado):

Mejora SOBREVIDA en pacientes de ALTO RIESGOReduce RECURRENCIAS en pacientes de BAJO RIESGO

TRATAMIENTO INICIALRADIOABLACIÓN CON IODO131

Reduce tasas de recurrencia y de mortalidad (alto riesgo)

Efecto tumoricida en restos microscópicos Puede revelar focos no diagnosticados en el

BCT post-ablación Aumenta sensibilidad y especificidad de

Tg Posibilita el BCT diagnóstico en

seguimiento

RIESGO

La indicación de RAI se relaciona con el RIESGO del paciente y la DOSIS dependerá de la

EXTENSIÓN TUMORAL (30-200 mCi)

Ca. DIFERENCIADO: SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO DURANTE SEGUIMIENTO: Dosis Terapéuticas de Iodo131 cada vez que

se constata un BCT+ Opoterapia inhibitoria de TSH Cirugía

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA SEGUIMIENTO: Tg sérica/aTg séricos BCT con Iodo131

Ecografía de cuello 18 DFG PETSCAN

Carcinoma MEDULAR

Edad Asociaciones Multifocal †

ESPORÁDICO 5ª década No No 40 %

HEREDITARIOS

MEN 2A 3ª-4ª década

Feocromocitoma bil.(57%)Hiperpl. paratiroidea (15-30%) Si 10 %

MEN 2B 1º década Feocromocitoma bil.(50%)Neuromatosis Si 70 %

FAMILIAR 6ª década No Si < 1 %

•Células parafoliculares:• Productores de CALCITONINA y otros péptidos (CEA)• Independientes del TSH. Reguladas por Ca++ y pentagastrina• No captan Iodo• En Unión de 1/3 sup y 2/3 inferiores de la glándula

METASTASIS: Cuello y Mediastino superior Hígado - Pulmón - Hueso

TRATAMIENTO. Tiroidectomía total bilateral + Vaciamiento de

compartimiento central del cuello Opoterapia sustitutiva

MARCADORES TUMORALES: Calcitonina (recurrencia – persistencia) CEA (pronóstico)

SCREENING FAMILIAR Mutación RET (REarranged during Transfection)-

protoncogen Calcitonina basal Prueba de pentagastrina o gluconato de Ca++

Carcinoma MEDULAR

Carcinoma ANAPLASICO

EDAD: 7ª década M/V: 1,5 / 1 SOBREVIDA: 7,1 % en 5 años RAPIDO CRECIMIENTO GRAN INVASION LOCAL + MTS A

DISTANCIA TRATAMIENTO:

Cirugía agresiva QMT Radioterapia

LINFOMA PRIMARIO

ORIGEN: células B EDAD: 6ª década M/V: 4 / 1 SOBREVIDA: 30 - 80 % en 8 años RAPIDO CRECIMIENTO:

Síntomas locales – dolor - fiebre

HASHIMOTO (80 %) DIAGNOSTICO:

PAAF Citometría de flujo Inmunomarcación

TRATAMIENTO: Radioterapia externa + QMT

CONCLUSIONESDada la alta de incidencia del cáncer diferenciado de

tiroides y su curso en general indolente es esencial: OPTIMIZAR TRATAMIENTO INICIAL

UTILIZAR PROCEDIMIENTOS DE SEGUIMIENTO MENOS INVASIVOS Y COSTOSOS

MEJORAR CALIDAD DE VIDA

Las formas más agresivas son poco frecuentes

El tratamiento de este tipo de cáncer debe ser dirigido por un

ENDOCRINÓLOGO dado el tipo de modalidad terapéutica

específicaDra. Adriana Vázquez

MUCHAS GRACIAS

nÓdulo tiroideo

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