gpc tumor tiroideo

Diagnstico y Tratamiento del tumor maligno de Tiroides

1

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides

(Cncer de Tiroides Bien Diferenciado)

Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-166-09


2

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides, Mxico: Secretaria de Salud; 2009. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


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C73.X Tumor Maligno de Tiroides

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del tumor maligno de Tiroides

Autores:

Dra. Mara Elena Medrano Ortiz de Zrate Endocrinologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

Servicio de Endocrinologa UMAE HO, Siglo XXI

Dr. Alejandro Sosa Caballero Endocrinologa

Servicio de Endocrinologa UMAE HE, La Raza.

Dr. Juan Jurado Reyes

Ciruga GeneralCiruga / Cabeza y Cuello

Servicio de Ciruga de Cabeza y cuello UMAE HE, Siglo XXI

Dr. Rutilio Flores Daz

Ciruga OncolgicaCiruga / Cabeza y Cuello

Servicio de Ciruga de Cabeza y cuello UMAE HO, Siglo XXI

Validacin Interna

Dra. Maricela Vidrio Velazquez Endocrinologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

Servicio de Endocrinologa, Hospital 110. Guadalajara Jal.

Dr. ngel Calva Espinoza Radioterapia Servicio de Radioterapia de la UMAE HO, Siglo XXI

Dr. Francisco Gallegos Hernndez Ciruga OncolgicaCiruga de Cabeza y Cuello Servicio de Ciruga de Cabeza y cuelloUMAE HO, Siglo XXI

Dr. Pablo Pichardo Medicina Nuclear Servicio de Medicina Nuclear UMAE HO, Siglo XXI

Dra. Martha Ramrez Martnez Ciruga GeneralCiruga Cabeza y Cuello

Servicio de Ciruga de Cabeza y cuello UMAE HE, Siglo XXI

Dr. Jos Alfredo Molina Guerra Imaginologa Servicio Imaginologa UMAE HE La Raza

Validacin Externa

Dr. Bernardo Prez Enriquez Endocrinologa INCMNSZ Servicio de Endocrinologa

Dr. Antonio Segovia Palomo Endocrinologa HGM Servicio de Endocrinologa

Dra. Alma Vergara Endocrinologa ISSSTE

CMN 20 de Noviembre Servicio de Endocrinologa

Dr. Francisco Ochoa Carrillo Ciruga OncolgicaCiruga / Cabeza y Cuello

Academia Mexicana de Ciruga Dr. Miguel Francisco Herrera Hernndez

Medicina Interna / Ciruga General/ Doctor en Ciencias

Dr. Carlos Martnez-Dunker Ramrez. Doctor en Medicina


4

NDICE 1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a Responder por esta Gua ........................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7

3.1 Justificacin ................................................................................................................................................. 7 3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................. 7 3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8 4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................................ 10

4.1.1 Promocin de la Salud .................................................................................................................... 10 4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 12

4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................................ 12 4.3 Diagnstico ................................................................................................................................................ 13

4.3.1 Diagnstico Clnico .......................................................................................................................... 13 4.3.2 Pruebas Diagnsticas ...................................................................................................................... 14

4.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 17 4.4.1 Tratamiento Quirurgico ................................................................................................................. 17 4.4.2 Tratamiento Medico ........................................................................................................................ 23

4.4.2.1. Terapia de Ablacin con Radioyodo y Radioterapia Externa. ....................................... 23 4.4.2.2. Hormoterapia. .......................................................................................................................... 28

4.5 Vigilancia y Seguimiento ......................................................................................................................... 31 4.6 Enfermedad Recurrente ......................................................................................................................... 36 4.7 Enfermedad Persistente ......................................................................................................................... 37 4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................... 37

4.8.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia .................................................................................... 37 4.8.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin .................................................................. 37 4.8.2 ContraRreferencia al Primer y Segundo Nivel de Atencin .................................................. 39

4.9 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda ................................. 40 Algoritmos ............................................................................................................................................................ 41 5. Anexos ................................................................................................................................................................ 47

5.1. Protocolo de Bsqueda ......................................................................................................................... 47 5.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin .................................. 48 5.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ......................................................................................... 50 5.4. Medicamentos ........................................................................................................................................... 51

6. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 52 7. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 56 8. Comit Acadmico ............................................................................................................................................ 57 10. Directorio ....................................................................................................................................................... 58 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................................. 59


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1. Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

REGISTRO : IMSS-166-09

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdico Familiar, Otorrinolaringologa, Medicina Interna, Medicina Nuclear, Ciruga General, Mdicos Radilogos, Anatomopatlogo, Oncologa Quirrgica, Radio onclogo, Endocrinologa, etc.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

C73 Tumor Maligno de Tiroides.

GRD Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC

CATEGORA DE GPC

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin con:

Evaluacin Tamizaje Diagnstico Tratamiento Pronstico Seguimiento, etc.

USUARIOS POTENCIALES

Mdico Familiar, Otorrinolaringologa, Medicina Interna, Medicina Nuclear, Ciruga General, Mdicos Radilogos, Anatomopatlogo, Oncologa Quirrgica, Radio onclogo, Endocrinologa, etc.

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes Unidades Mdicas participantes

POBLACIN BLANCO Pacientes con nodulo tiroideo de ms de 16 aos.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Se referirn todas las actividades, intervenciones y procedimientos relacionados con la atencin mdica y se correlacionarn con el CIE 9. Ciruga, ablacin con yodo radiactivo, radiacin externa y hormonoterapia.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminuir morbilidad. Mejorar calidad de vida. Optimizar recursos. Mejorar pronstico

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 120 Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 5 Ensayos controlados aleatorizados: 10 Reporte de casos: 20 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga.

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-166-09_ Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin


6

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cmo se diagnstica el cncer bien diferenciado de tiroides?.

2. Cules son las variantes histopatolgicas del cncer bien diferenciado de tiroides?.

3. Cmo se estadifican los pacientes con cncer bien diferenciado de tiroides?

4. Cul es la secuencia del tratamiento en el cncer bien diferenciado de

tiroides?. (Quirrgico, Radioterapia, Hormonoterapia).

5. Cul es el seguimiento y vigilancia del cncer bien diferenciado de tiroides?.

6. Cules son las complicaciones relacionadas al tratamiento del cncer bien

diferenciado de tiroides?.

7. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia del cncer bien diferenciado de tiroides?.


7

3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin El ndulo tiroideo tiene una elevada prevalencia de hasta el 50% por estudios de imagen y solo del 5 al 10% de ellos son malignos. El cncer diferenciado de tiroides es una neoplasia que se ha ido incrementado en las ltimas dcadas. En EUA se ha incrementado la prevalencia en ms del 240% en los ltimos 50 aos. La incidencia anual es de 0.5 -10 por 100,000 habitantes; representa del 1 al 3% de todas las neoplasias malignas y es el 90% de los tumores endocrinolgicos. En Mxico es la sexta causa de cncer en mujeres y en los hombres representa la vigsimo tercera. La relacin mujer-hombre es de 2 a 5: 1. La deteccin de la neoplasia en estadios tempranos tiene un porcentaje de curacin cercano al 100%; sin embargo recientemente las detecciones an en estadios tempranos pueden requerir un tratamiento ms extenso por las variantes histolgicas ms agresivas del mismo. El 80% del cncer diferenciado de tiroides tienen un pronstico favorable de sobrevida a 10 aos; sin embargo, del 5 al 20% de ellos desarrollan recurrencia loco-regionales; del 10 a 15% metstasis a distancia y el 9% mueren por esta causa. 3.2 Objetivo de esta Gua La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Derrame Pleural forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides. Los objetivos de la presente gua son: En los tres niveles de atencin:

Deteccin oportuna. Diagnstico. Tratamiento y control de las complicaciones.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


8

3.3 Definicin El cncer diferenciado de tiroides es una neoplasia maligna que se desarrolla en las clulas foliculares de la glndula tiroides, representa del 1al 3% de todos los tumores, del 80% al 90% son carcinomas papilares y del 10 al 15% carcinomas foliculares. El cncer de tiroides es el cncer endocrinolgico ms frecuente; sin embargo, es raro en comparacin con otros cnceres. En los Estados Unidos slo hay aproximadamente 20,000 pacientes nuevos cada ao. Su diagnstico en estadios tempranos permite tratamiento curativo en aproximadamente el 98% a 20 aos. Aunque el diagnstico de cncer suele ser aterrador, el pronstico para los pacientes con cncer de tiroides es usualmente excelente. Primero, la mayora de los cnceres de tiroides son fcilmente curables con ciruga. Segundo, el cncer de tiroides rara vez produce dolor o incapacidad. Tercero, existe un tratamiento efectivo y fcil de tolerar para las formas ms comunes de cncer de tiroides. El cncer de tiroides es ms comn en personas con historia de exposicin de la glndula tiroides a la radiacin, con una historia familiar de cncer de tiroides y en personas mayores de 40 aos. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, no conocemos la razn especfica por la cual desarrollan cncer de tiroides. La exposicin de la tiroides a la radiacin puede causar cncer de tiroides en pacientes susceptibles, especialmente si la exposicin ocurri durante la infancia. Hace muchos aos, (en los aos 1940s y 1950s), la exposicin a la radiacin inclua tratamientos con rayos X para el acn, amigdalitis, ndulos linfticos o agradamiento de la glndula timo. Actualmente, la exposicin a los rayos X, generalmente est limitada al tratamiento de otros cnceres como la enfermedad de Hodgkin. La exposicin a los rayos X de rutina (por ejemplo rayos X dentales, radiografas de trax y mamogramas) no causa cncer de tiroides. El cncer de tiroides tambin puede ser causado al absorber yodo radiactivo liberado durante una emergencia en una planta de energa nuclear, como sucedi durante el accidente en la planta nuclear de Chernobyl en Rusia. Los nios expuestos fueron los ms afectados, y los cnceres comenzaron a verse a los pocos aos del desastre. El diagnstico del cncer de tiroides se hace en base a una biopsia de un ndulo tiroideo o despus que el ndulo es removido durante la ciruga. Aunque los ndulos tiroideos son muy comunes, menos de 1 en cada 10 contiene un cncer de tiroides.


9

4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud.

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua 4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La deficiencia en el consumo de iodo y vivir en zonas bocigenas se ha relacionado con el incremento de la prevalencia de cncer folicular de tiroides. La exposicin a radiaciones ionizantes incrementa el riesgo de tumores malignos de tiroides. Como se ha demostrando en diversas poblaciones despus de la exposicin a radiaciones ionizantes en altas concentraciones (Hiroshima y Nagasaki, Nevada, Novaja Semlja, las islas Marshall y Chernobyl).

IIB [Shekelle]

Bogdanova T, 2006.

III [Shekelle]

Acharya S, 2003. Memon A, 2002 Inskip PD, 2001. Hull MC, 2002.

Tucker MA, 1991. Ron E, 1998.

Malchoff CD, 2002. Liaw D, 1997.

IV

[Shekelle]

Nagataki S, 2002. Schulemberger M, 1998

E

E

R

Evidencia

Recomendacin

/R Buena Prctica


11

Exposicin por radiaciones externas para tratamientos de patologas benignas o malignas; con mayor riesgo cuando se expone en la infancia. Exposicin a radiaciones ionizantes de 2 a 5 Gy (200 a 500 rads) 2%/ao, incremento de 7 a 8 veces. Exposicin a radiaciones ionizantes de 800 a 1000 rads, incremento del riesgo hasta del 50%. El riesgo inicia con la exposicin a 10 cGy con un periodo de latencia de hasta 20 aos para el desarrollo; encontrndose una relacin lineal entre la dosis de exposicin. Antecedente de cncer de tiroides en familiares. Antecedente de poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de Cowden y cncer de mama.

IIB [Shekelle]

Bogdanova T, 2006.

III

[Shekelle]




IV

[Shekelle]


Se recomienda el consumo diettico suficiente de yodo 150 mcg/da y asimismo, seguir las recomendaciones del Instituto Nacional de Medicina Nuclear para la proteccin radiolgica y considerar la norma oficial mexicana de la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias para la Proteccin Radiolgica En caso de haber sido expuesto a radiaciones deber mantener vigilancia estrecha.

B [Shekelle]

Bogdanova T, 2006.

C [Shekelle]




D

[Shekelle]


R

E


12

4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Clasificacin


El carcinoma bien diferenciado de tiroides se divide en las siguientes variedades histolgicas.Carcinoma Folicular

Invasin mnima (encapsulado) Invasin extensa Carcinoma Oxiflico Variante de clulas claras

Carcinoma Papilar Microcarcinoma Variante encapsulada Variante folicular Esclerosante difusa* Clulas altas y Columnares* Del tipo de clulas Oxiflicas

Pobremente diferenciado (Insular)* *Variantes agresivas del Carcinoma Papilar

IV [Shekelle]

Chan JKC, 2001.

Se recomienda que la descripcin histopatolgica se base en las guas de la OMS. Tomar en cuenta las variantes agresivas en el tratamiento y seguimiento de los pacientes.

D [Shekelle]

Chan JKC, 2001.

El cncer bien diferenciado de tiroides se clasifica de acuerdo al sistema nacional de cncer en EUA con la escala TNM, sexta edicin. Ver tabla 1

IV [Shekelle]

Shaha A, 2007.

Seguir la clasificacin TNM 6 edicin para estadificar y homologar la informacin.

D [Shekelle]

Shaha A, 2007.

La estadificacin postoperatoria permite individualizar al paciente, establecer el tratamiento adyuvante, seguimiento y establecer su pronstico.

IV [Shekelle]

Guidelines. Task Force Disclosure Information.

The American Thyroid Association. Thyroid 2006.

E

E

R

R

E


13

Es necesario estadificar a los pacientes de acuerdo a la clasificacin TNM.

D [Shekelle]

Guidelines. Task Force Disclosure Information.

The American Thyroid Association. Thyroid 2006

4.3 Diagnstico 4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Algorritmo 1)


Generalmente, el carcinoma bien diferenciado de tiroides se manifiesta por la presencia de ndulo en el cuello (glndula tiroides y/o crecimiento ganglionar cervical) y en raras ocasiones fuera de estos sitios. El 75 por ciento de los nios son identificados por metstasis ganglionares.

IV AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for

clinical practice:management/surgical for clinical practice. Thyroid Carcinoma Task Force,

2001.

S en la exploracin fsica de cuello se identifica por palpacin ndulo tiroideo se realice el protocolo del mismo. En caso de identificar adenopatas duras, y alguna caracterstica ms como estar fija, de bordes mal definidos, de crecimiento lento sin reduccin de las misma se realice protocolo de estudio para las adenopatas y la bsqueda intencionada por clnica y/o ultrasonido de ndulo tiroideo.

D

AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice:management/surgical for

clinical practice. Thyroid Carcinoma Task Force, 2001.

En caso de ndulo tiroideo identificado en forma incidental menor de 1 cm que no presenta antecedentes de riesgo (cncer tiroideo familiar, exposicin a radiaciones) y no tener caractersticas ultrasonogrficas de malignidad no requiere estudio con citologa tiroidea.

IV/C

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal

College of Physicians, 2007

Se recomienda vigilar la evolucin con ultrasonido en 6 a 12 meses del ndulo y en caso de crecimiento o aparicin de alguna caracterstica de sospecha se debe referir para biopsia.

IV/C


College of Physicians, 2007.

R

E

R

E

R


14

Los pacientes con ndulo tiroideo que tienen pruebas de funcin tiroidea anormal, aumento del tamao, crecimiento acelerado, datos de obstruccin disfona; deben ser referidos al endocrinlogo para realizar el protocolo de estudio.

IV/C Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal


Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid

2006.

Se recomienda que el estudio de estos casos lo realice el especialista en el rea.



4.3.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

En el paciente con ndulo tiroideo, hay que determinar la concentracin de tirotropina srica (TSH).

C NCCN, 2006

C


2006.

Se recomienda solicitar perfil tiroideo a todos los pacientes con ndulo tiroideo (TSH y hormonas tiroideas).

C NCCN, 2006

El ultrasonido de cuello (USC) debe ser realizado en pacientes con uno o ms ndulos tiroideos palpables.

B NCCN, 2006

Realizar ultrasonido de tiroides en los pacientes con ndulo tiroideo palpable y no realizarlo como prueba de escrutinio en la poblacin. El USC debe ser realizado por radilogo con experiencia, con equipo de alta resolucin.

B NCCN, 2006

E

R

E

E

R

R


15

Las caractersticas ultrasonogrficas asociadas a malignidad en el ndulo tiroideo son: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, irregularidad de los bordes, prdida del halo de seguridad, hipervascularidad intranodal y la presencia de linfadenopata regional sopechosa. La hipoecogenicidad ms microcalcificaciones y la relacin eje largo/corto < 1.5 en ndulos < 1 cm son los ms asociados a malignidad. La suma de dos o ms son altamente sospechosas de un ndulo maligno.

III [E. Shekelle]

Asteria C, 2008. Koike E, 2001. Papini, 2002.

Cappelli CM,2007.

El radilogo debe observar y reportar la presencia o ausencia de estas caractersticas en los ndulos estudiados

C [E. Shekelle]

Asteria C, 2008. Koike E, 2001. Papini, 2002.

Cappelli CM,2007.

La biopsia fina por aspiracin es el procedimiento de eleccin en la evaluacin del ndulo tiroideo sospechoso por clnica o por caractersticas ultrasonogrficas.

A

NCCN, 2006


200.

Realizar biopsia fina por aspiracin y envo a patlogo con experiencia en tiroides.

A

NCCN, 2006.


2006.

En caso de resultado positivo sospechoso a malignidad enviar a ciruga de cabeza y cuello y/o oncolgica para tratamiento.

A

NCCN, 2006.


2006.

En caso de reporte de biopsia indeterminada, verificar s hay suficiente material para diagnstico (6 grupos con 10 a 15 clulas).

II

NCCN, 2006.


2006.

E

E

R

R

E

R


16

En caso de no contar con suficiente material repetir la biopsia. En caso de no poder determinarse la malignidad con la biopsia, valorar las caractersticas clnicas, ultrasonogrficas y/o gammagrficas del tiroides para determinar envo a ciruga.

B

NCCN, 2006


2006.

El reporte de Neoplasia Folicular por biopsia de tiroides implica un riesgo alrededor del 20% de malignidad.

III


2006.

Explicar al paciente este riesgo y tomar la decisin adems de este reporte con las caractersticas clnicas y paraclnicas necesarias.

C


2006.

En caso de reporte benigno en la biopsia y de no existir compresin loco-regional, mantener vigilancia en primer nivel de atencin. Se debe mantener el seguimiento ya que el 5% pueden tener un resultado falso negativo.

I

NCCN, 2006

Mantener vigilancia por mdicos de primer y segundo nivel. En caso de crecimiento o datos de sospecha enviar nuevamente al especialista.

B

NCCN, 2006

En caso de bocio multinodular realizar estudio ultrasonogrfico para determinar s existe un ndulo con mayor sospecha de malignidad.

II

NCCN, 2006


2006.

Realizar ultrasonido de cuello para identificar lesiones ms sospechosas y dirigir el procedimiento de biopsia.

B

NCCN, 2006

Concentraciones bajas o muy bajas de TSH pueden sugerir la presencia de ndulos autnomos. Un gammagrama tiroideo debe ser realizado y directamente comparado con las imgenes del ultrasonido para determinar la funcionalidad de cada ndulo.

II

NCCN, 2006 Guidelines. Task Force Disclosure Information.


E

E

E

R

R

R

E

R


17

Enviar al especialista para determinar el manejo de este ndulo.

B

NCCN, 2006

La biopsia del ndulo tiroideo durante el embarazo esta determinada por niveles de TSH normales o elevados.

I

NCCN, 2006

Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid,

2006.

Realizar perfil tiroideo y ultrasonido de tiroides y envi al especialista.

A

NCCN, 2006.

En caso de un resultado por biopsia positiva para malignidad en el embarazo realizar ultrasonido peridico y en caso de crecimiento realizar ciruga despus de la semana 24 de gestacin o en caso de no mostrar progresin puede realizarse al trmino del embarazo.

III

NCCN, 2006. Guidelines. Task Force Disclosure Information.


Es recomendable vigilar clnica y por ultrasonido la progresin del ndulo tiroideo positivo sospechoso y la decisin quirrgica debe ser tomada por el equipo multidisciplinario.

C

NCCN, 2006

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento Quirurgico


El tratamiento fundamental para el cncer bien diferenciado de tiroides es quirrgico.

IV

NCCN, 2006 NICE, 2004

Es recomendable que el procedimiento quirrgico sea realizado por cirujanos expertos en cuello ( Cirujanos onclogos, Cirujanos de cabeza y cuello).

D

NICE 2004

E

R

E

R

R

E

R


18

Se debe obtener el consentimiento informado explicando al paciente las caractersticas de la operacin y los riesgos de la misma.

IVC

NICE 2004

Los estudios preoperatorios de cuello, tales como: TAC, resonancia magntica y PET no son recomendables como estudios de rutina.

E

NCCN, 2006

Slo se recomiendan en tumores grandes sospechosos de invasin a estructuras centrales de cuello o mediastino. Se recomienda no realizar estudios con material de contraste yodado.

E NCCN, 2006

La medicin preoperatoria de tiroglobulina no es recomendada.

E

NCCN, 2006

En pacientes con carcinoma papilar de tiroides menores a 1 cm, sin ndulos cervicales palpables o negativos por estudios de imagen y en ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar hemitiroidectomia.

II [Shekelle]

Van de Velde CJ, 1988.

III-B

[Shekelle]

Mazzaferri EL, 1999. Giuffrida, 1995,

Mallick UK, 2006. Cooper DS, 2006.

Pacini F 2006.

En pacientes con carcinoma papilar de tiroides con tumores mayores a 1cm, multifocalidad, invasin extratiroidea, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, o ganglios clnicamente positivos, la tiroidectoma total est indicada, as como en aquellos pacientes quienes recibieron radioterapia sobre todo en la infancia.

III-B [Shekelle]

Mazzaferri EL, 1994. Emerick GT, 1993.

La hemitiroidectoma puede ser suficiente en algunos pacientes con tumores mayores a 1cm que presentan factores de bajo riesgo.

IV-C NICE, 2004.

IV [Shekelle]

Cooper, 2006.

E

E

E

E

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E

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19

En pacientes sin ganglios afectados pero que presentan factores de alto riesgo (sexo masculino, mayores de 45 aos, tumores mayores a 4cm, enfermedad extracapsular o extratiroidea) se debe realizar tiroidectoma total y diseccin del nivel central.

IV

[Shekelle]

Watkinson JC, 2006. Bi J, 2000.

En pacientes con enfermedad palpable en el nivel VI o como hallazgo durante la ciruga o detectado mediante algn estudio de imagen se debe realizar diseccin de nivel central.

IV

NICE 2004 National Guidelines Clearinhouse, 2008.

En pacientes con sospecha clnica de ganglios metastsicos en la cadena cervical (lateral) en el preoperatorio o como hallazgo durante el procedimiento y se confirmen metstasis ya sea por biopsia con aguja fina (BAAF) o examen transoperatorio se debe realizar una diseccin selectiva de cuello (Niveles II-a al V-b).

IV-C

NICE, 2004

En pacientes cuya BAAF reporta Neoplasia folicular (no es posible distinguir entre adenoma, hiperplasia o carcinoma folicular) el procedimiento Mnimo a realizar debe ser hemitiroidectoma.

IV

NICE, 2004

El estudio transoperatorio puede no ser de utilidad en casos de Neoplasia Folicular.

IV [Shekelle]

Mulcahy MM, 1998.

Los pacientes con carcinoma folicular menor a 1cm de dimetro y mnima invasin capsular queden de ser tratado con hemitiroidectoma nicamente.

IV [Shekelle]

Cooper DS, 2006.

Pacini F, 2006. Van De Velde, 1988.

Los pacientes con carcinoma folicular que muestren evidencia de invasin vascular deben ser tratados con tiroidectoma total

IV

NICE 2004

Los pacientes con carcinoma folicular mayor a 4cm de dimetro deben de ser tratados con tiroidectoma total

IV-C

NICE 2004

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20

Pacientes con carcinomas foliculares con tumores menores de 2cm de dimetro y factores de bajo riesgo (femenino y menores de 45 aos) pueden ser tratadas con hemitiroidectoma con consentimiento informado.

III-B [Shekelle]

Pacini F, 2006.

van Hereden JA.1992. Pacini F, 2005.

En pacientes con carcimoma folicular con factores de bajo riesgo (mnima invasin capsular) y tumor de 2 a 4 cm la magnitud de la ciruga debe ser concensada por un equipo multidisciplinario

IV-C NICE, 2004.

El manejo quirrgico de los ndulos linfticos palpables o sospechosos en el carcinoma folicular debe ser igual que para el carcinoma papilar

IV [Shekelle]

Mazzaferri EL, 1999. Mazzaferri EL, 1994.

Pacini F, 2006.

El nervio larngeo recurrente debe de ser identificado y respetado en prcticamente todos los casos.El porcentaje de lesin no debe exceder del 5%, este porcentaje se incrementa en los casos de reintervencin quirrgica.

IV-C [Shekelle]

Bi J, 2000.

Se debe de preservar la rama externa del Nervio Larngeo Superior al ligar el pedculo vascular superior tiroideo. El porcentaje de lesin de ste nervio es mayor que el del Nervio larngeo recurrente.

IV [Shekelle]

Cernea CR, 1992.

Lennquist S, 1987.

Se recomienda ligar el pedculo vascular a menos de 1 cm del borde del polo superior de la glndula.

D [Shekelle]

Cernea CR, 1992. Lennquist S,1987.

Las glndulas paratiroides deben de ser identificadas y preservadas.

IV-C

NICE, 2004.

En caso de que la irrigacin de las glndulas paratiroides est comprometida stas deben de ser resecadas y reimplantadas en el msculo.

III-B [Shekelle]

Olson JA Jr, 1996.

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21

Se recomienda revisar la pieza quirrgica en bsqueda de glndulas paratiroides, si stas se identifican deben de ser reimplantadas en el msculo de preferencia fuera del rea cervical por la posibilidad de radioterapia a esta zona.

D

National Guidelines Clearinghouse Thyroid Carcinoma 2008

La diseccin del nivel central aumenta el riesgo de lesin de las glndulas paratiroides.

IV-C [Shekelle]

Cheah WK 2002.

Van Santen HM 2004.

Los pacientes con Carcinoma bien diferenciado de tiroides menores a 1cm (microcarcinoma) pueden ser tratados con hemitiroidectoma debido al riesgo extremadamente bajo de muerte (0.1%) siempre y cuando no exista extensin extracapsular, no haya evidencia de metstasis, sin invasin capsular, sin evidencia de multifocalidad y sin evidencia de enfermedad contralateral, ni pertenecer al grupo de alto riesgo.

III-B [Shekelle]

Hay ID,1990.

Pearce EN, 2004. Drucker WD, 2006.

Cuando en el examen preoperatorio no haya evidencia de lesin en cuerda vocal, el nervio larngeo recurrente debe ser respetado durante la ciruga. En pacientes con parlisis cordal uni o bilateral y afeccin extratiroidea extensa el nervio puede ser sacrificado en el procedimiento con fines curativos.

IV [Shekelle]

Falk SA, 1995.

Cuando no es possible resecar el tumor sin daar el nervio puede dejarse un fragmento de tumor adyacente al nervio para ser tratado con radioterapia externa y/o yodo radiactivo.

IV [Shekelle]

Falk SA, 1995

En pacientes con enfermedad localmente avanzada que involucre vas areodigestivas superiores debe de valorarse reseccin en bloque y reconstruccin (plasta traqueal, sustitucin esofgica, etc).

IV-C

NICE, 2004.

Se recomienda realizar estudios de extensin endoscpicos y de imagen para planeacin quirrgica en pacientes con enfermedad avanzada.

IV-C

NICE, 2004.

R

E

E

E

E

E

R


22

Cuando la ciruga en bloque no es posible o el paciente no acepta, se debe considerar la terapia con yodo radiactivo o radioterapia externa.

IV-C

NICE, 2004.

El manejo postoperatorio temprano debe incluir: Vigilancia ante un eventual hematoma, datos de difcultad respiratoria, datos clinicos de hipocalcemia y medicin del calcio srico, ste ltimo a las 24 y 48 horas postquirrgicas. Tambin puede determinarse la medicin de tiroglobulina basal.

III-B [Shekelle]

Mazzaferri EL, 2006.

Feld-Rasmussen U, 1982. Izumi M, 1986. Ozata M, 1994.

Hocevar M, 1997.

El calcio srico debe de ser medido a las 24 y 48 horas del postoperatorio. Un descenso de por lo menos 1.5 gr es indicador de que el paciente requerir terapia suplementaria y deber iniciarse inmeditamente.

III-B [Shekelle]

Szubin L, 1996.

Bentrem DJ, 2001. Chia SH, 2006.

En pacientes que requieren suplemento de calico ste debe de iniciarse con 1000 mg de calcio tres veces al da y modificarse segn dosis respuesta; no debe ser ingerido con alimentos o con levotiroxina. La hipocalcemia asintomtica usualmente no requiere manejo, nicamente monitoreo estrecho y en caso necesario iniciar tratamiento.

IV-C

NICE, 2004.

S el nivel de hipocalcemia es menor de 7.5 mg/dL debe iniciarse con la administracin de calcio intravenoso, dado que el riesgo cardiovascular y neurolgico es alto. Debe aplicar en infusin para mantener niveles sricos constantes entre 8 mg /dL y se ajustaran dosis de calcio va oral y calcitriol hasta tener calcio srico mnimo de 8.4 mg/dL.

III-B

NICE, 2004

El calcio en infusin debe ser diluido en solucin glucosada, nunca en fisiolgica y se suspender hasta haber logrado niveles normales con la va oral, y se mantendr por espacio de un mes y posterior a l se intentar la suspensin, de no lograrse se podr intentar nuevo destete en los siguientes 6 meses a la ciruga y de no lograrse deber ser administrado indefinidamente.

III-B

NICE, 2004

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23

Posterior a la tiroidectoma total el 30% de los pacientes desarrollan hipocalcemia transitoria requiriendo calcio suplementario, a los tres meses menos del 10% lo seguirn necesitando y solo el 3% quedar con hipoparatiroidismo permanente.

IV-C [Shekelle]

Thakker RV, 2003.

4.4.2 Tratamiento Medico 4.4.2.1. Terapia de Ablacin con Radioyodo y Radioterapia Externa.


Los beneficios de la ablacin son: erradicar las clulas tiroideas incluida la actividad tumoral microscpica; facilita el seguimiento con la tiroglobulina e incrementa el intervalo del periodo libre de enfermedad




2006.

Los pacientes deben ser referidos despus de la ciruga a tratamiento con dosis ablativa de radioyodo 131.

D Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal



2006,2.

Una dieta baja en iodo puede ser dada de una a tres semanas previas a la administracin del radioyodo 131; se debe tener cuidado en los pacientes susceptibles a hiponatremia.

IV Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal


III [Shekelle]

Cooper D, 2006 Pacini F, 2006.

Se puede dar dieta baja en iodo pero debe vigilarse los efectos secundarios de la misma.



C [Shekelle]


E

R

E

R

E


24

La exposicin a agentes yodados previos a la administracin de una dosis ablativa/teraputica inhibe la captacin del radioyodo 131



III [Shekelle]


Es recomendable evitar la exposicin de unpaciente el cual va a recibir una dosis ablativa/teraputica o estudios con radioyodo 131 a sustancias yodadas como los medios de contraste o medicamentos con alto contenido de yodo como la amiodarona, antispticos yodados, yodohidroxiquinolena, etc.



C [Shekelle]


Debe darse ablacin con radioyodo en las etapas I, II, III, y IV. En los pacientes con etapa I y de muy bajo riesgo (microcarcinoma nico, de variante no agresiva, ni antecedente familiar, ni exposicin a radiaciones) puede considerarse omitir la ablacin del tejido tiroideo residual.

B NCCN, 2006

IV



III [Shekelle]


Se recomienda la ablacin a todos los pacientes con tiroidectoma total o casi total y vigilancia an en microcarcinomas. As como en aquellos con actividad tumoral macroscpica que no puede ser reseca por ciruga.

B NCCN 2006

Los pacientes que van a recibir radioyodo 131 para ablacin deben tener niveles de TSH 30 mUI/L.

B NCCN, 2006

Realizar previo a la ablacin determinacin de TSH. B

NCCN, 2006.

E

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25

Para alcanzar los niveles ptimos de TSH 30 mUI/L se logra con la suspensin o no administracin de levotiroxina por un periodo alrededor de 4 semanas por medio del uso de rhTSH (TSH recombinante). Existen pacientes en los que la suspensin o no administracin de levotiroxina provocan alteraciones cardiovasculares que pueden poner en riesgo la salud o psiquitricos.



III [Shekelle]


En casos muy seleccionados por el equipo multidisciplinario podr utilizarse la rhTSH para la realizacin de la ablacin y el rastreo con radioyodo 131.



La dosis mnima necesaria de yodo radiactivopara la ablacin es de 30 a 100 mCi en pacientes con bajo riesgo; en pacientes de alto riesgo la dosis sugerida es de 100 a 150 mCi s hay actividad loco-regional y 200 mCi de haber metstasis pulmonares.

B NCCN, 2006.

III

[Shekelle]


IV



Utilizar las dosis ablativas/teraputicas recomendadas para la administracin de radioyodo 131.

B NCCN, 2006.

IV/C



El rastreo entre 3 a 10 das despus de la dosis de ablacin permite evaluar la captacin del tejido residual o metstasico.

B NCCN, 2006

IV



III [Shekelle]


E

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26

Realizar el rastreo posterior a la ablacin del tejido tiroideo, no se recomienda realizar rastreo pre dosis para evitar el aturdimiento del tejido tiroideo residual.

B NCCN, 2006.

D



C [Shekelle]


La dosis ablativa/teraputica puede presentar los siguientes efectos tempranos: sialoadenitis, nausea, dolor en cuello, disfagia a slidos; y muy poco frecuente: cistitis, gastritis y sangrado. En muy raros casos edema cerebral y esto en caso de metstasis. Los efectos tardos son: sequedad de mucosa, sialoadenitis, disfuncin de glndulas lagrimales.Incremento pero no riesgo significativo de leucemia.

B NCCN, 2006.

IV



III [Shekelle]


Tomar suficiente lquidos, evitar exposicin a alimentos slidos, se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroides y antiemticos. Dejar intervalos de 6 a 18 idealmente 12 meses de requerirse para la aplicacin de una siguiente dosis.

C [Shekelle]

Cooper D, 2006. Pacini F, 2006.

La supresin inicial de TSH por debajo de 0.1 mU/L es recomendada para pacientes con cncer de tiroides de alto riesgo mientras mantengan niveles por debajo del lmite normal (0.1 a 0.5 mU/L).

B NCCN, 2006

La dosis ablativa/teraputica puede presentar los siguientes riesgos a largo plazo: La dosis acumulada de mayor de 22 GBq (600 mCi) incrementa el riesgo de segundas neoplasias (leucemia, colon, mama, glndulas salivales). Adems, incrementa el riesgo de aborto si el embarazo ocurre en el primer ao posterior a la alguna aplicacin del radioyodo. Infertilidad transitoria en el varn. Fibrosis pulmonar sobretodo en casos de metstasis pulmonares con repetidas dosis y en corto tiempo de radioyodo.

IV [Shekelle]


R

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E

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27

Dosificar y evitar llegar a dosis mximas que pongan en riesgo de esta comorbilidad. Evitar el embarazo dentro del ao posterior a la aplicacin del radioyodo131.

D [Shekelle]


La administracin durante el embarazo puede provocar prdida del producto e hipotiroidismo congnito.

IV [Shekelle]


Verificar el no embarazo para la aplicacin del radioyodo en mujer frtil.

D [Shekelle]


Se deben seguir las normas establecidas por la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguarda

IV

NORMA-013-NUCL-1995

Apegarse a la norma oficial para el uso del material radiactivo, trato y seguimiento de los pacientes

IV

NORMA-013-NUCL-1995

La radioterapia externa se utiliza a dosis de 50 a 66 Gy divididas en 25 a 30 fracciones una por da y puede ofrecerse un incremento de 10 fracciones en sitio de residual tumoral Las indicaciones de la radioterapia externa son: evidencia residual de tumor micro o macroscpico, particularmente si este residual no tiene suficiente captacin de radioyodo o con estadios IV y extensin extranodal extensa. Aumenta el periodo libre de enfermedad en estadios III y IV. Se puede utilizar en forma paliativa para enfermedad local irresecable. En caso de metstasis seas como tratamiento adyuvante.

B NCCN, 2006.

Guas britnicas para el manejo del cncer

tiroideo, 2007.

IV [Shekelle]

Cooper D, 2006.

El uso de radiacin de haz externo debe ser considerado en pacientes mayores de 45 aos con extensin extratiroidea totalmente visible en el momento de la ciruga y un alto riesgo de enfermedad microscpica residual, y para los pacientes con tumor residual en los que la ciruga o yodo radiactivo probablemente sea ineficaz.

B NCCN, 2006.

E

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E

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28

Se debe planear cuidadosamente con el uso de planos conformacionales tridimensionales y siguiendo la normatividad radiolgica.

D Guas britnicas para el manejo del cncer

tiroideo, 2007.

D [Shekelle]

Cooper D, 2006.

En estadios IV en su inicio con metstasis cerebrales la radioterapia externa logra un control del crecimiento tumoral. La ciruga radioguiada se ha utilizado para la reseccin de lesiones nicas

B NCCN, 2006

Considerar el uso de la ciruga radioguiada para el control local de la metstasis cerebral.

D Guas britnicas para el manejo del cncer

tiroideo, 2007.

D [Shekelle]

Cooper D, 2006.

La quimioterapia no ha tenido impacto en el tratamiento

IV

[Shekelle]

Cooper D, 2006.

No hay evidencia de beneficios con quimioterapia D

[Shekelle] Cooper D, 2006.

4.4.2.2. Hormoterapia.


La TSH estimula el crecimiento de las clulas foliculares del tiroides incluidas las clulas neoplsicas. La supresin de TSH con dosis supra fisiolgicas de Levotiroxina ha demostrado disminucin de recidiva tumoral

I [Shekelle]

McGriff NJ, 2002. Cooper D, 2006.

IV Working Group Thyroid Carcinoma. Association

of Comprehensive cancer centres (ACCC) 2007.

E

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E

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E

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29

La dosis promedio de levotiroxina es de 150 a 200 mcg/da; pero esto debe ajustar en base al objetivo teraputico de supresin de TSH. Puede iniciarse gradualmente con dosis de 25 mcg e incremento cada 2 a 3 semanas en especial en pacientes con alto riesgo cardiovascular o ancianos.

A [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

La valoracin de los niveles de supresin deber realizarse cada 3 a 6 meses en los primeros 2 aos y posteriormente cada 6 a 12 meses.

I [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

IV

[Shekelle]

Cooper D, 2006.

Working Group Thyroid Carcinoma. Association of Comprehensive cancer centres (ACCC) 2007

Pacini F, 2006

Realizar y ajustar peridicamente en base al objetivo terapeutico

A

[Shekelle] McGriff NJ, 2002.

D

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

En pacientes de alto riesgo o en enfermedad persistente mantener supresin de TSH menor de 0.1 mUI/L; esta supresin debe de estarse reevaluando durante los 3 a 5 aos siguientes.En bajo riesgo, supresin leve de 0.1 a 0.5 mUI/L y en caso de estar libre de enfermedad puede mantenerse entre 0.5 a 1 mUI/L.

I [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

IV

[Shekelle]

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

R

E

R

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30

Vigilar y mantener niveles de TSH de acuerdo con el grupo de riesgo y evolucin de los pacientes.

A [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

D

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

Los efectos adversos observados por la supresin supra fisiolgica de TSH son: tirotoxicosis subclnica, incremento de angina o de fibrilacin auricular en pacientes cardipatas e incremento de osteoporosis en mujeres postmenopausicas.

I [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

IV

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

Tener especial cuidado en estos pacientes al suprimir TSH.

A [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

D

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

R

E

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31

4.5 Vigilancia y Seguimiento


El seguimiento rutinario de los pacientes con cncer bien diferenciado de tiroides inicia una vez concluido el tratamiento primario (ciruga, ablacin y/o radiacin externa) incluye una evaluacin clnica del estado tiroideo, exploracin fsica de cuello en bsqueda de tumores o adenomegalias y ultrasonido de cuello. El objetivo es detectar recurrencias y/o persistencia en forma temprana; e identificar a los pacientes que se encuentran en periodo libre de enfermedad.

IV-C NICE, 2004.

Todos los pacientes deben mantenerse en vigilancia periodica IV-C

NICE, 2004.

El seguimiento va a depender del estadio del paciente (Bajo y alto riesgo) y del comportamiento de los marcadores de seguimiento (tiroglobulina (Tg), anticuerpos contra la tiroglobulina (AcTg), rastreo corporal con radioyodo (RCT) y ultrasonido de cuello (USC))

I [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

IV

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

Realizar la determinacin de dichos marcadores en el seguimiento de los pacientes

A [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

D

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

E

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32

La Tg es producida tanto por clulas tiroideas normales como tumorales bien diferenciadas, de ah la ventaja de ser utilizada como marcador en el seguimiento de tejido tiroideo. En ciruga casi total con la dosis ablativa de iodo 131 se busca la negativizacin del tejido para poder ser utilizado como marcador. Esto no sucede en casos de hemitiroidectomia.

I [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

IV

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

Buscar ablacin del tejido tiroideo residual A [Shekelle]

McGriff NJ, 2002.

D

Cooper D, 2006.


Pacini F, 2006

El seguimiento de los pacientes con Ca diferenciado de tiroides debe ser de por vida. Durante los 2 primeros aos las consultas deben de ser cada 3-6 meses; los siguientes 3 aos cada 6-8 meses y posteriormente una vez al ao

IV-C NICE 2004

Se consideran pacientes de bajo riesgo a aquellos con edad entre 20-45 aos, con carcinoma folicular minimamente invasivo o carcinoma papilar T1-2 excluyendo las variedades de clulas altas, celulas columnares y esclerosante difuso, as como en quienes no hay evidencia de metstasis ganglionares o a distancia, aquellos cuyo gamagrama post ablacin con yodo muestre captacin unicamente en el lecho tiroideo y cuya Tg estimulada sea menor a 2 ng/ml despus de 9 a 12 meses de seguimiento y con anticuerpos anti Tg negativos.

IV National Guidelines Clearinghouse 2008

E

E

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33

La presencia de niveles medibles de Tg bajo supresin de TSH es altamente sugestiva de: Remanente tiroideo, recurrencia tumoral, enfermedad residual o actividad metastsica. En caso de Tg no detectable con niveles supresivo de TSH se recomienda la evaluacin de una prueba de estimulacin con suspensin de Levotiroxina para alcanzar niveles de estimulacin con TSH 30 mUI/L o bien con uso de rhTSH

IV

[Shekelle]

Cooper D, 2006.

Pacini F, 2006.

Working Group Thyroid Carcinoma. Association of Comprehensive cancer centres

(ACCC),2007.

Demers LM 2003, Spencer CA 2005

En pacientes con niveles de Tg entre 1 y 2 ng/dL bajo supresin de TSH, se debe investigar actividad tumoral. En pacientes de bajo riesgo con niveles de Tg


34

La importancia en determinar AcTg es que pueden presentar interferencia con los valores de Tg y esto puede dar niveles falsamente bajos de Tg. La prevalencia de AcTg es del 8.5 al 25%. Posterior a la tiroidectoma y ablacin con radioyodo131 los niveles se incrementan en las primeras 3 semanas y alcanza un mximo en los siguientes 4 a 8 meses y despus viene una declinacin hasta el 10% de 2 a 3 aos.

III [Shekelle]

Chung JK, 2002.

Ha TT Phan, 2008. R Grges, 2005.

Spencer CA,2005. Rubello D, 1992. Weslley P, 2004. Pacini F, 2006.

El antecedente de enfermedad tiroidea autoinmune (Hashimoto o Graves) se asocia con ttulos ms elevados de AcTg. Los pacientes con remisin de la enfermedad tienen un descenso en los niveles de AcTg de hasta el 73.1% en un lapso de 28 12 meses. Los pacientes que mantienen AcTg despus de 2 aos, incrementan o cambian de negativo a positivo tienen mayor riesgo de actividad tumoral.

C [Shekelle]

Chung JK, 2002.

Ha TT Phan, 2008. R Grges, 2005.

Spencer CA,2005. Rubello D, 1992. Weslley P, 2004. Pacini F, 2006.

Medir AcTg en las determinaciones iniciales de Tg. En caso de ser negativos repetir a 3 aos. En caso de ser positivo mantener vigilancia junto con Tg para observar su comportamiento.

D [Shekelle]


Working Group Thyroid Carcinoma. Association

of Comprehensive cancer centres (ACCC),2007.

USC es muy sensible para detectar metstasis ganglionares as como tejido residual y puede utilizarse para realizar biopsia de los mismos. Un ganglio cervical mayor de 5 mm sin otras caractersticas de sospecha se debe vigilar y en caso de persistir o crecer se debe de biopsiar y determinar presencia de Tg en la muestra biopsiada.


En caso de un ganglio sospechoso (presencia de calcificaciones, componente qustico, ausencia de hilio o vascularidad perifrica y en caso de adenopatas laterales redondeadas) se debe biopsiar y determinar Tg en la muestra estudiada. Es muy til en caso de AcTg presentes.


E

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35

Realizar en los primeros 6 a 12 meses y despus cada ao en los primeros 3 a 5 aos dependiendo del grupo de riesgo y evolucin del paciente. Realizar biopsia y determinacin de Tg en la muestra del ganglio tejido estudiado.

D National Guidelines Clearinghouse 2008

En la actualidad el rastreo en el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo solo esta indicado cuando existe elevacin de la Tg o sospecha de actividad tumoral y valorar captacin con fines de dar dosis teraputicas con radioyodo.

IV [Shekelle]



(ACCC),2007.

Solo realizar en el seguimiento ante elevacin de la Tg, persistencia de AcTg o masas sospechosas no resecables. La dosis recomendada es de 2 a 6 mCi.

D [Shekelle]



(ACCC),2007.

La radiografa de trax no se recomienda de rutina para el seguimiento del cncer diferenciado de tiroides. Los estudios de Medicina Nuclear (sestamibi, tetrofosmin, talio, octreodide y PET-FDG) no se realizan en forma rutinaria en pacientes con carcinoma bien diferenciado de tiroides.

IV [E. Shekelle]




Realizar estos estudios de imagen en caso de sospecha de actividad tumoral por elevacin de Tg con rastreo negativo.

D [Shekelle]




Existen casos en los que la Tg se encuentra elevada, el rastreo convencional con radioyodo es negativo y los estudios de localizacin de imagen convencionales son negativos (USC, TAC, RMN, PET-CT, etc). Se puede aplicar dosis teraputicas de yodo 131 como tratamiento emprico. Estas dosis de rescate disminuyen hasta el 60% los niveles de Tg.

IV [Shekelle]




R

E

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E

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E


36

En estos casos se puede realizar rastreo posterior a la administracin de dosis teraputicas (100 mCi) de yodo radiactivo entre los 3 a 10 das siguientes.

D [Shekelle]




4.6 Enfermedad Recurrente

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La deteccin temprana de la recurrencia puede

ser curativa o aumentar considerablemente la sobrevida, particularmente si la enfermedad es operable o sensible a la terapia con yodo-131

NICE 2004

El tratamiento de eleccin para enfermedad recurrente es la reseccin quirrgica (siempre y cuando sea tcnicamente posible) incluyendo enfermedad metastsica.

B NCCN, 2005.

Aquellas lesiones que no se consideran resecables quirrgicamente o enfermedad diseminada puede tratarse con I-131 si presentan captacin en el estudio gamagrfico y/o recibir radioterapia externa. Las metstasis seas sintomticas pueden tratarse con bifosfonato IV (pamidronato o Ac. Zoledrnico)

III-B

NCCN, 2005. NICE, 2004.

El tratamiento paliativo es raro en el carcinoma bien diferenciado de tiroides. Cuando fuese necesario ste consistir en radioterapia externa, traqueostoma o enterostoma.

IV-C NICE, 2004

Envo en forma oportuna para el tratamientode la recurrencia. Se debe ofrecer tratamiento quirrgico en todos los casos posibles y terapia adyuvante con radioyodo y/o radioterapia externa de no haberla recibido como tratamiento primario.

IV-C NICE, 2004.

R

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37

4.7 Enfermedad Persistente


En pacientes con enfermedad persistente posterior al tratamiento primario y en quienes se agotaron las intervenciones en la bsqueda de la eliminacin del tumor; debe mantenerse vigilancia midiendo Tg cada 6 a 12 meses, en caso de incremento mayor al 50% del valor previo se debe realizar estudios de imagen y captacin de radioyodo.

Guas britnicas para el manejo del cncer tiroideo, 2007.

No realizar ms rastreos s no hay elevacin de la Tg.

II Guas britnicas para el manejo del cncer

tiroideo, 2007.

En caso de enfermedad persistente sintomtica valorar medidas paliativas.


tiroideo, 2007.

Ofrecer medidas paliativas de acuerdo a cada caso.


tiroideo, 2007.

4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.8.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.8.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin


REFERENCIA INMEDIATA A TERCER NIVEL Pacientes con crecimiento tiroideo que presenten estridor o dificultad respiratoria

IV NICE, 2004.


Enviar con carcter de URGENTE

ID NICE,2004.


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Referencia Urgente (atencin en un mximo de 2 semanas): Disfona o cambios en la voz ante la presencia de un ndulo tiroideo pre-existente. Linfadenopata cervical asociado a ndulo tiroideo Crecimiento tiroideo asintomtico acelerado en las ltimas semanas Ndulo tiroideo / Bocio en edad peditrica

IV Guas britnicas para el manejo del cncer

tiroideo, 2007. NICE, 2004.

Referencia a segundo nivel no urgentes:Pacientes con ndulo tiroideo palpable o con USC sospechoso y PFT anormales deben ser referidos a Endocrinologa.

IV NICE, 2004.

Referencia a segundo nivelPacientes con ndulo tiroideo menor a 4 cm de larga evolucin, PFT normales sin adenomegalias requieren valoracin por Ciruga General y Endocrinologa.

IV NICE, 2004.

Referencia a segundo nivelPacientes con ndulo tiroideo de reciente aparicin o con crecimiento progresivo durante los ltimos meses requieren valoracin por Endocrinologa o Ciruga General.

IV NICE, 2004.

Referencia a tercer nivel.Pacientes con Diagnstico confirmado de Carcinoma tiroideo o biopsia sospechosa mediante BAAF o con alta sospecha clnico-radiolgica.

IV NICE, 2004.

Se recomienda enviar al paciente con estudios de imagen (USC) y laboratorio completos (PFT, preoperatorios).

D NICE, 2004.

Referencia a tercer nivel Pacientes operados en segundo nivel con tiroidectoma total (con o sin diseccin ganglionar) que requieran terapia adyuvante con Yodo-131.

IV NICE, 2004.

Se recomienda NO REFERIR pacientes con tratamiento quirrgico INCOMPLETO

D NICE, 2004.

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Referencia a tercer Nivel:Pacientes cuya vigilancia est siendo dada en segundo nivel con antecedente de carcinoma de tiroides y que presenten, en algn momento datos clnicos, bioqumicos o por imagen de recurrencia.

IV NICE, 2004.

4.8.2 ContraRreferencia al Primer y Segundo Nivel de Atencin


Pacientes operados, con factores de bajo riesgo que despus de 5 aos de vigilancia se muestren libres de enfermedad pueden continuar control en 2do nivel por Endocrinlogo o Medicina Interna.

IV NICE, 2004.

Se recomienda exploracin fsica de cuello, medicin de Tg, USC anual, PFT, medicin de calcio srico en aquellos casos de hipoparatiroidismo postquirrgico.

IV NICE, 2004.

Pacientes operados en segundo nivel con ciruga (tiroidectoma) incompleta y que por factores de mal pronstico requieren de tiroidectoma total. A estos pacientes se les debe de completar la tiroidectoma en la unidad de segundo nivel en donde fueron operados.

IV NICE, 2004.

Se recomienda que si en el hospital de segundo nivel no se cuenta con la experiencia para realizar reintervenciones o tiroidectoma total como ciruga inicial se enva directamente a tercer nivel con dicha justificacin.

D NICE, 2004.

Pacientes operados fuera de la unidad en forma completa y que recibieron en tercer nivel la adyuvancia con yodo-131. Una vez terminada sta debern continuar su vigilancia y seguimiento en las unidades de segundo nivel en donde se dio en tratamiento inicial.

IV NICE, 2004.

Pacientes con factores de alto riesgo que durante su vigilancia y seguimiento se presenten libres de enfermedad durante un periodo de 10 aos pueden continuar vigilancia en unidad de segundo nivel.

IV NICE, 2004.

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Pacientes que ya no son candidatos a tratamiento en tercer nivel y se encuentran fuera de tratamiento oncolgico se enviaran a su unidad de medicina familiar para tratamiento paliativo.

IV NICE, 2004.

4.9 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda


Por tratamiento quirrgico no complicado, la recuperacin es de 14 a 28 das.

Buena Prctica Clnica

Incapacitar por este perodo, en caso de complicaciones esto puede extenderse. En caso de ciruga mayor (resecciones amplias) la incapacidad puede estimarse en 12 semanas


Para el tratamiento con dosis con radioyodo de ablacin o teraputica cuando se da bajo suspensin de levotiroxina.


Se valora en base al estado clnico de 3 a 6 semanas. Puede extenderse en casos especficos.


Sin complicaciones de 6 a 8 semanasCon complicaciones de 10 a 12 semanas Se puede extenderse en casos especficos.


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Algoritmos Algoritmo 1. Estudio diagnstico del ndulo tiroideo.


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Algoritmo 2. Seguimiento del Tumor Maligno de Tiroides TNM.


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Algoritmo 3. Tratamiento quirrgico en Cncer diferenciado de tiroides.


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Algoritmo 4. Tratamiento quirrgico con diseccin ganglionar Cncer diferenciado de tiroides.


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Algoritmo 5. Tratamiento quirrgico en enfermedad recurrente.


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Algoritmo 6. Criterios de referencia y contrareferencia..


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5. Anexos

5.1. Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Cncer de Tiroides, diagnstico y tratamiento. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre tumor maligno de tiroides en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice:management/surgical for clinical practice. Thyroid Carcinoma Task Force, 2001.

2. Association of Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, British Thyroid

Foundation. UK guidelines for the use of thyroid function tests. London: ACB, 2006.

3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:10942.

4. Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association. Royal College

of Physicians 2007:1-98.

5. Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006;2.

6. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on cancer services improving outcomes

in head and neck cancer. London: NICE, 2004.

7. National Guideline Clearinghouse. Thryroid carcinoma. 2008:

8. National Guideline Clearinghouse. Management guidelines for patients with thyroid nodules


48

and differentiated thyroid cancer. 2008.

9. Pacini F, Schulemberger M, Dralle H, Elisei R, Smit J, Wiersinga W and the European Thyroid Cancer Taskforce. European Consensus for the Management of Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium. European Journal of Endocrinology 2006;154:787-803.

10. Working Group Thyroid Carcinoma. Association of Comprehensive cancer centres (ACCC)

2007; 1:146-169. De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: thyroid malignancy, thyroid cancer, differentiated thyroid carcinoma, Follicular thyroid carcinoma, Papillary thyroid carcinoma, thyroid nodules, therapy of thyroid cancer patients. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

5.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento


49

mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala de NICE

Grado de evidencia Interpretacin de la evidencia

I ALTO La descripcin de los efectos es pausible, con cuantificacin precisa y no vulnerable a sesgo.

II INTERMEDIO La descripcin de los efectos es pausible pero no hay cuantificacin precisa y puede ser vulnerable a sesgo.

III BAJO Presenta vulnerabilidad a sesgo grave que limita el valor del efecto medido o cuantificado

Grado de recomendacin Interpretacin de la recomendacin

A RECOMENDACIN Hay una recomendacin fuerte para recomendar un patrn de atencin

B RECOMENDACIN PROVISIONAL Sobre el balance de la evidencia, un patrn de atencin es recomendado con precaucin.

C OPININ DE CONSENSO Evidencia inconsistente, el patrn de atencin es recomendado por consenso del grupo de trabajo

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


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5.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


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5.4. Medicamentos

CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES. Clave Principio

Activo Dosis

recomendada Presentacin Tiempo

(perodo de uso) Efectos

adversos Interacciones

Contraindicaciones

1007 Levotiroxina 150 200 mcg 100 mcg Indefinido Taquicardia, arritmias cardiacas, angina de pecho, nerviosismo, insomnio, temblor, prdida de peso, irregularidades menstruales.

No nsuficiencia suprarrenal. Hipertiroidismo. Eutiroidismo. Infarto agudo del miocardio. Hipertensin arterial. Insuficiencia renal.

1006 Calcio 1 -21 g Cada comprimido efervescente contiene: Lactato gluconato de calcio 2.94 g. Carbonato de calcio 300 mg equivalente a calcio ionizable 500 mg. Envase con 12 comprimidos.

Indefinido Trastornos gastrointestinales, hipercalcemia, nusea, estreimiento, sed.

No Hipercalcemia. Hipercalciuria. Litiasis renal.

Vitamina D 0.25-1mg 0.25 mcg indefinido No

1095 Calcitriol 0.25-0.50 mcg Cada cpsula contiene: Calcitriol 0.25 microgramos. Envase con 50 cpsulas.

Indefinido Nusea, vmito, hipercalcemia.

No Hipersensibilidad a la vitamina D. Hipervitaminosis D. Osteodistrofia renal con hiperfosfatemia. Hipercalcemia.

472 Prednisona 10-15 mgs Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg. Envase con 20 tabletas.

3-4 das Hipoplasia suprarrenal, sndrome de Cushing, hipokalemia, retencin de sodio, superinfecciones, obesidad, osteoporosis, enfermedad cico -pptica, glaucoma, catarata subcapsular posterior, psicosis, retardo de la cicatrizacin, retardo del crecimiento (nios), hipertensin arterial, hiperglucemia.

Tuberculosis. Ulcera pptica. Crisis hipertensiva. Diabetes mellitus. Insuficiencia heptica y / o renal. Inmunodeprimidos.

Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides

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6. Bibliografa

1. AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice:management/surgical for clinical practice. Thyroid Carcinoma Task Force, 2001.

2. Acharya S, Sarafoglou K, LaQuaglia M, et al. Thyroid neoplasms after therapeutic radiation for malignancies during

childhood or adolescence. Cancer 2003;97: 2397403.

3. Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, Cozzaglio L, Morabito A, Somalvico F, Zoppo A. US-Elastography in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules. Thyroid 2008;18:523-531.

4. Association of Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, British Thyroid Foundation. UK guidelines for the use of

thyroid function tests. London: ACB, 2006.

5. Bentrem DJ, Rademaker A, Angelos P. Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidectomy or parathyroidectomy. Am Surg 2001;67:24951.

6. Bi J, Lu B. Advances in diagnosis and management of thyroid neoplasms.

gpc tumor tiroideo

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