nodulo tiroideo def

Nódulo TiroideoNódulo TiroideoJuan Pablo Dueñas Muñoz

Residente CirugíaJuan Pablo Dueñas Muñoz

Residente Cirugía

http://www.ces.edu.co/servlet/co.com.pragma.documenta.servlet.seccion.MostrarSeccion?seccion=/HOME/ESPANOL/INICIO/

GeneralidadesGeneralidades

Riesgo estimado del 5 a 10%. Incidencia de 2-4/100.000 por año.5% son Malignos (hombres y

niños).1% de todos los canceres.0.5% de Muerte por Ca.

Riesgo estimado del 5 a 10%. Incidencia de 2-4/100.000 por año.5% son Malignos (hombres y

niños).1% de todos los canceres.0.5% de Muerte por Ca.

Werner and Ingbar´s. The Thyroid -A fundamental and clinical text -, 9th edition. 2005

Nódulo Tiroideo

GeneralidadesGeneralidades

> Mujeres (4:1).Aumenta con la edad.Dietas bajas en Yodo.Prevalencia aumenta con el uso de

US.50% a los 60 años.

> Mujeres (4:1).Aumenta con la edad.Dietas bajas en Yodo.Prevalencia aumenta con el uso de

US.50% a los 60 años.

The Thyroid Nodule. N Eng J Med 2004;351:1764-71.

Nódulo Tiroideo

Etiología y Diagnósticos Diferenciales

Etiología y Diagnósticos Diferenciales

Glandulares Adenomas

benignos Quistes Carcinoma Metástasis Procesos

infecciosos o inflamatorios

Agrandamiento compensador

Glandulares Adenomas

benignos Quistes Carcinoma Metástasis Procesos

infecciosos o inflamatorios

Agrandamiento compensador

Extraglandulares Ganglios Aneurismas Quistes

paratiroideos Higromas

quísticos

Extraglandulares Ganglios Aneurismas Quistes

paratiroideos Higromas

quísticos

Thyroid Nodule. Dis Mon 2004:50:486-526

Nódulo Tiroideo

CategoríasCategorías

Quistes Puro. Mixto.

Adenomas Funcionales. No funcionales.

Quistes Puro. Mixto.

Adenomas Funcionales. No funcionales.

Tiroiditis Aguda. Subaguda. Crónica

(Hashimoto).

Cáncer Primario. Metastásico. Linfoma primario.

Tiroiditis Aguda. Subaguda. Crónica

(Hashimoto).

Cáncer Primario. Metastásico. Linfoma primario.

Diagnosis and Management of Patients With Thyroid Nodules. Journal of Surg Oncol 2002:80:157-170

Nódulo Tiroideo

Historia y Examen Físico


Alta Sospecha HF de Ca Tiroides

o MEN Crecimiento

rápido Nódulo duro o fijo Parálisis de

cuerdas vocales Linfadenopatía

regional Metástasis

Alta Sospecha HF de Ca Tiroides

o MEN Crecimiento

rápido Nódulo duro o fijo Parálisis de

cuerdas vocales Linfadenopatía

regional Metástasis

Moderada Sospecha

Edad <20 o >70 Masculino Radioterapia Nódulo >4 cm o

parcialmente quístico

Disfagia, disfonia, ronquera, disnea o tos

Moderada Sospecha

Edad <20 o >70 Masculino Radioterapia Nódulo >4 cm o

parcialmente quístico

Disfagia, disfonia, ronquera, disnea o tos

The Thyroid Nodule. N Eng J Med 2004;351:1764-71.

Nódulo Tiroideo

Hipermetabolismo.Dolor.Contextura de la glándula. Laringoscopia.Movimiento con la deglución.

Hipermetabolismo.Dolor.Contextura de la glándula. Laringoscopia.Movimiento con la deglución.




Nódulo Tiroideo

LaboratorioLaboratorio

Evaluación de la función tiroideaTSH ↓: T3 y T4L (10%)

Gamagrafia.

Nódulo Hiperfuncionante: Adenoma Tiroideo Funcional Autónomo.

Nódulo Hipofuncionante: Toma de hormona tiroidea, Graves, Esteroides o déficit central de TSH → BACAF

Evaluación de la función tiroideaTSH ↓: T3 y T4L (10%)

Gamagrafia.

Nódulo Hiperfuncionante: Adenoma Tiroideo Funcional Autónomo.

Nódulo Hipofuncionante: Toma de hormona tiroidea, Graves, Esteroides o déficit central de TSH → BACAF

Werner and Ingbar´s. The Thyroid -A fundamental and clinical text -, 9th edition. 2005 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006

Nódulo Tiroideo


TSH : Hipotiroidismo o Tiroiditis.Ac Antimicrosomales: Tiroiditis de

Hashimoto.Coexistencia de Ca en 5%. BACAF

TSH Normal: Adenoma. Carcinoma.

TSH : Hipotiroidismo o Tiroiditis.Ac Antimicrosomales: Tiroiditis de

Hashimoto.Coexistencia de Ca en 5%. BACAF

TSH Normal: Adenoma. Carcinoma.

Werner and Ingbar´s. The Thyroid -A fundamental and clinical text -, 9th edition. 2005 Diagnosis and Management of Patients With Thyroid Nodules. Journal of Surg Oncol 2002:80:157-170

Nódulo Tiroideo


Calcitonina

No es costo-efectivo como examen de rutina.

HF de Ca Medular de Tiroides o MEN.

Dx si es mayor de 100 pcg/mL

Calcitonina

No es costo-efectivo como examen de rutina.

HF de Ca Medular de Tiroides o MEN.

Dx si es mayor de 100 pcg/mLEvaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33

Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006

Nódulo Tiroideo

ImaginologíaImaginología

Nódulo Tiroideo

GamagrafíaGamagrafía

Tc-99m, I123 o I131.S: 89-93%, E: 5%, VPP: 10%.

Tc-99m, I123 o I131.S: 89-93%, E: 5%, VPP: 10%.

Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls. Clin Nucl Med 2004;29: 181-193

Nódulo Tiroideo


Indicaciones:

1. Identificación de un nódulo funcional cuando TSH es baja.

2. Disminuir la sospecha de malignidad cuando el BACAF reporta “Neoplasia Folicular” o “Sospechoso”.

3. Detectar Metástasis en cuello.

Indicaciones:

1. Identificación de un nódulo funcional cuando TSH es baja.

2. Disminuir la sospecha de malignidad cuando el BACAF reporta “Neoplasia Folicular” o “Sospechoso”.

3. Detectar Metástasis en cuello.Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33

Nódulo Tiroideo


Nódulos Calientes

Nódulos autónomos funcionantes.Mayoría benignos.1 a 5% son Malignos.No requieren BACAF.

Nódulos Calientes

Nódulos autónomos funcionantes.Mayoría benignos.1 a 5% son Malignos.No requieren BACAF.

Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls. Clin Nucl Med 2004;29: 181-193Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006

Nódulo Tiroideo

Nódulos Tibios

Tc-99m. Igual concentración de

radiotrazador.10 a 15% de la totalidad de los

nódulos.Riesgo de Ca menor del 15%.Requieren Scan con I

Nódulos Tibios

Tc-99m. Igual concentración de

radiotrazador.10 a 15% de la totalidad de los

nódulos.Riesgo de Ca menor del 15%.Requieren Scan con I


Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls. Clin Nucl Med 2004;29: 181-193

Nódulo Tiroideo


Nódulos Fríos

80 a 85% de la totalidad.14 a 22% de malignidad.Adenomas no funcionantes o

quistes coloides.

Nódulos Fríos

80 a 85% de la totalidad.14 a 22% de malignidad.Adenomas no funcionantes o

quistes coloides.

Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls. Clin Nucl Med 2004;29: 181-193Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33

Nódulo Tiroideo


GamagrafíaTc, I123, I131

Caliente Tibio Frío

T3 – T4L

Tóxico No Tóxico

Scan con Yodo

Caliente Frío

BACAF

Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33

Nódulo Tiroideo

UltrasonidoUltrasonido

Elección para todo paciente con sospecha o nódulo tiroideo.

Nódulos sólidos > 3 mm y Quísticos de 2 mm.

Detecta nódulos coexistentes en 50%.

Guia para BACAF y define cuales no son candidatos para aspiración.

Elección para todo paciente con sospecha o nódulo tiroideo.

Nódulos sólidos > 3 mm y Quísticos de 2 mm.

Detecta nódulos coexistentes en 50%.

Guia para BACAF y define cuales no son candidatos para aspiración.Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33


Nódulo Tiroideo


Indicaciones:Biopsia guiada de Nódulos

Pequeños.Aspiraciones repetidas de quistes.Aspiración guiada de muestra

inadecuada.Seguimiento después de

tiroidectomía por malignidad. Inyección de agentes esclerosantes.Estadificación preoperatoria.

Indicaciones:Biopsia guiada de Nódulos

Pequeños.Aspiraciones repetidas de quistes.Aspiración guiada de muestra

inadecuada.Seguimiento después de

tiroidectomía por malignidad. Inyección de agentes esclerosantes.Estadificación preoperatoria.Ultrasound of Thyroid Nodules. Ultrasound Quarterly 2005;21: 157-165


Nódulo Tiroideo


Sugiere Malignidad:

Ausencia del signo del halo.Sólido o hipoecogenicidad.Ecos heterogéneos.Márgenes irregulares.Calcificaciones finas.Extensión extraglandular.

Sugiere Malignidad:

Ausencia del signo del halo.Sólido o hipoecogenicidad.Ecos heterogéneos.Márgenes irregulares.Calcificaciones finas.Extensión extraglandular.

Ultrasound of Thyroid Nodules. Ultrasound Quarterly 2005;21: 157-165

Nódulo Tiroideo

BACAFBACAF

Gold Standard.Ha disminuido el número de

tiroidectomías.Seguro y rápido.Disminuye costos.S: 93%, E: 96%.F+: 0.8 – 9%, F-: 0 – 16%.

Gold Standard.Ha disminuido el número de

tiroidectomías.Seguro y rápido.Disminuye costos.S: 93%, E: 96%.F+: 0.8 – 9%, F-: 0 – 16%.

Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006

Nódulo Tiroideo

BACAFBACAF

Benigno (65%) Nódulo Benigno –

hiperplasia. Hashimoto. Otras Tiroiditis. Quiste Coloide.

Maligno (5%) Ca Papilar, Medular

o Anaplásico. Linfoma. Ca Metastásico

Benigno (65%) Nódulo Benigno –

hiperplasia. Hashimoto. Otras Tiroiditis. Quiste Coloide.

Maligno (5%) Ca Papilar, Medular

o Anaplásico. Linfoma. Ca Metastásico

Indeterminado o Sospechoso (10%)

Neoplasia Folicular. Neoplasia en Celulas de

Hürtle. “Sugestivo de

Carcinoma”.

No Diagnóstico o Insatisfactorio (20%)

Pocas Células. Mucha Sangre. Muestra inadecuada.

Indeterminado o Sospechoso (10%)

Neoplasia Folicular. Neoplasia en Celulas de

Hürtle. “Sugestivo de

Carcinoma”.

No Diagnóstico o Insatisfactorio (20%)

Pocas Células. Mucha Sangre. Muestra inadecuada.


Nódulo Tiroideo

BACAFBACAF

No Diagnóstico:Quistes → Seguimiento o Cirugía.Sólidos → Cirugía con/sin Congelación.

Malignos:Tiroidectomía total.

No Diagnóstico:Quistes → Seguimiento o Cirugía.Sólidos → Cirugía con/sin Congelación.

Malignos:Tiroidectomía total.


Nódulo Tiroideo

BACAFBACAF

Indeterminados:

Sospecha de Ca Papilar o Neoplasia de Células de Hürtle → Tiroidectomía Total.

Gamagrafía con INódulo Tibio o Frío →

Hemitiroidectomía o tiroidectomía total.

Indeterminados:

Sospecha de Ca Papilar o Neoplasia de Células de Hürtle → Tiroidectomía Total.

Gamagrafía con INódulo Tibio o Frío →

Hemitiroidectomía o tiroidectomía total.


Nódulo Tiroideo

BACAFBACAF

Benigno: No tratamiento – Seguimiento con EF y

ECO cada 6 a 18 meses. Excepto: - Hombres

- Menor de 20 o Mayor de 45. - Graves o Hashimoto. - Radiación previa. - HF. - Dolor o síntomas compresivos.

Benigno: No tratamiento – Seguimiento con EF y

ECO cada 6 a 18 meses. Excepto: - Hombres

- Menor de 20 o Mayor de 45. - Graves o Hashimoto. - Radiación previa. - HF. - Dolor o síntomas compresivos.

Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33

Hemitiroidectomía

Nódulo Tiroideo

CirugíaCirugía

Remover Tumor Primario y metástasis.

Minimizar la morbilidad.Estadificación de la enfermedad.Facilitar el Tratamiento con I

radioactivo cuando es necesario.Mejorar la sobrevida.Minimizar el riesgo de recurrencias

y metástasis.

Remover Tumor Primario y metástasis.

Minimizar la morbilidad.Estadificación de la enfermedad.Facilitar el Tratamiento con I

radioactivo cuando es necesario.Mejorar la sobrevida.Minimizar el riesgo de recurrencias

y metástasis.Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006

Nódulo Tiroideo

CirugíaCirugía

Ca diferenciado o Pacientes de alto Riesgo → Tiroidectomía total.

- Enfermedad nodular bilateral.

- Mayores de 45 años

- Lesiones Mayores de 4 cm.

- Extensión extraglandular.

- Metástasis Locales o a distancia.

- Antecedente de Radioterapia.

Ca diferenciado o Pacientes de alto Riesgo → Tiroidectomía total.

- Enfermedad nodular bilateral.

- Mayores de 45 años

- Lesiones Mayores de 4 cm.

- Extensión extraglandular.

- Metástasis Locales o a distancia.

- Antecedente de Radioterapia.

Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce. Mar 2006

Nódulo Tiroideo

CirugíaCirugía

Complicaciones

Sangrado POP y compromiso de la VA.

Lesión del Nervio Laríngeo Recurrente.

Hipoparatiroidismo.Crisis Tirotóxica.

Complicaciones

Sangrado POP y compromiso de la VA.

Lesión del Nervio Laríngeo Recurrente.

Hipoparatiroidismo.Crisis Tirotóxica.

Difficult Problems in Thyroid Surgery. Curr Probl Surg 2002;39: 1-92

Nódulo Tiroideo

I: Submandibulares y Submentales.II: Yugulares Superiores.III: Yugulares Medios.IV: Yugulares Inferiores.V: Triangulo Posterior.VI: Pre/Paratraqueales ( C. Central).VII: Mediastinales.

CirugíaCirugía

Vaciamiento Ganglionar:

Nivel VI (Compartimiento central)

Ca Papilar.Sospecha de Carcinoma de Hürtle.Ca Folicular si no es posible

realizar ablación con I radioactivo.


Nivel VI (Compartimiento central)

Ca Papilar.Sospecha de Carcinoma de Hürtle.Ca Folicular si no es posible

realizar ablación con I radioactivo.


Nódulo Tiroideo

CirugíaCirugía


Compartimiento lateral (II-IV) y Triangulo posterior (V)

Linfadenopatía cervical metastásica evidenciada con Biopsia independiente de la histología del Tumor Primario.


Compartimiento lateral (II-IV) y Triangulo posterior (V)

Linfadenopatía cervical metastásica evidenciada con Biopsia independiente de la histología del Tumor Primario.


Nódulo Tiroideo

Manejo PosquirúrgicoManejo Posquirúrgico

Ablación con Yodo:EC III y IV.EC II < 45 años.> 45 años y EC I - II con: - Enfermedad Multifocal.

- Metástasis Ganglionar. - Invasión Vascular o Extratiroidea. - Histología Agresiva.

Ablación con Yodo:EC III y IV.EC II < 45 años.> 45 años y EC I - II con: - Enfermedad Multifocal.

- Metástasis Ganglionar. - Invasión Vascular o Extratiroidea. - Histología Agresiva.


Nódulo Tiroideo

Manejo PosquirúrgicoManejo Posquirúrgico

Scan postratamiento a la semana.Supresión de la TSH en Pacientes

con Cáncer Tiroideo: - Alto Riesgo: < 0.1 U/L. - Bajo Riesgo: 0.1 – 0.5 U/L.Quimioterapia no tiene Utilidad.Tiroglobulina cada 6 – 12 meses.US a los 6m, 12m, 2 – 5 año.

Scan postratamiento a la semana.Supresión de la TSH en Pacientes

con Cáncer Tiroideo: - Alto Riesgo: < 0.1 U/L. - Bajo Riesgo: 0.1 – 0.5 U/L.Quimioterapia no tiene Utilidad.Tiroglobulina cada 6 – 12 meses.US a los 6m, 12m, 2 – 5 año.


Nódulo Tiroideo

Enfermedad MetastásicaEnfermedad Metastásica

Pulmonares: I131 cada 6-12 meses hasta

respuesta.Hueso:Metastasectomía en menores de 45

años. I131 o radioterapiaCerebro:Resección Quirurgica o I131

Pulmonares: I131 cada 6-12 meses hasta

respuesta.Hueso:Metastasectomía en menores de 45

años. I131 o radioterapiaCerebro:Resección Quirurgica o I131


Nódulo Tiroideo

nodulo tiroideo def

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