Le nuove linee-guida sulNODULO TIROIDEO

4 novembre 2011

Michele Zini

Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

michele.zini@asmn.re.it

Le nuove linee-guida sulNODULO TIROIDEO

4 novembre 2011

Michele Zini

Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

michele.zini@asmn.re.it

1 RCT di buona qualitàMeta-analisi di RCT

2 RCT con biasStudi prospettivi di coorte di buona

qualitàMeta-analisi di studi di coorte

3 RCT metodoligicamente scadentiStudi osservazionaliSerie di casi

4 Consenso tra espertiOpinione degli espertiConclusioni basate solo su

presupposti fisiopatologici

Livelli di Evidenza

Livello Descrizione

Forza delle raccomandazioni

• La forza delle raccomandazioni è graduata da A a D

• Viene riportato il Best Evidence Level (BEL), che indica il grado più alto di evidenza per quella raccomandazione

• La forza di alcune raccomandazioni è stata aumentata o diminuita in base al parere del panel

• ATA: Il pannello non può raccomandare né a favore né contro la misurazione di routine della calcitonina nel nodulo tiroideo

• ETA: E’ raccomandata nella valutazione diagnostica iniziale del nodulo

• AACE/AME: rimangono aspetti non chiariti (specificità e sensibilità, mertodo di dosaggio, costo/efficacia)

Screening con calcitonina: 2006

Performance diagnostica della calcitonina

StudyNumber of

patients Basal CT Pg-stimulated

CT

MethodSensitivity

(ng/l)Cut-off(ng/l) PPVa (%) PPVa (%)

Pacini et al.

(1994)20 1,385 IRMA 2.0 20 100.0 100.0Niccoli et al.

(1997)22 1,167 IRMA 2.0 10 26.5 NAVierhapper

et al. (1997)23 1,062 IRMA 1.0 5 8.4 42.8Hahm et al.

(2001)25 1,448 IRMA 0.8 10 17.8 43.5Iacobone et al.(2002)26 7,276 IRMA 2.0 10 68.2 NAElisei et al.

(2004)27 10,864 IRMA 2.0 20 93.6 100.0Karanikas et al.

(2004)28 414 ILMA 1.0 10 12.5 25.0Gibelin et al.

(2005)29 5,018 IRMA 2.0 10 43.3 NAVierhapper et al. (2005)30 10,157 IRMA 2.0 10 6.3 42.7

Papi (2006)31 1,425 ILMA 1.0 10 39.1 83.3Costante et al.

(2007)32 5,817 ILMA 1.0 20 23.1 40.0

Diagnostic crieria

Calcitonina: raccomandazioni

• La misurazione della calcitonina basale (non stimolata) è utile nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (grade B; 2)

• E’ indicata prima della chirurgia tiroidea (grade B; 2)

• E’ obbligatoria nei pazienti con storia famigliare o sospetto clinico di carcinoma midollare della tiroide o MEN 2 (grade B; 1)

Sensibilità (%)

Specificità (%)

Valore Predittivo

Positivo (%)

Valore Predittivo

Negativo(%)

Microcalcificazioni 26-59 86-95 24-71 42-94

Ipoecogenicità 27-87 43-94 11-68 74-94

Margini irregolari o assenza di alone

17-78 39-85 9-60 39-98

Nodulo solido 69-75 53-56 16-27 88-92

Vascolarizzazione intranodulare

54-74 79-81 24-42 86-97

Caratteristiche ecografiche del nodulo maligno

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus StatementFrates et al. Radiology 2005

High risk historywith suspicious US features

Abnormal cervical lymph nodes, extracapsular invasionMicrocalcifications,

Irregular margins

Solidhypoechoic

Mixed cystic / solid

Spongiform

Purely cystic

Criteri ecografici per agoaspirato

3. Audit interno sulla ecografia tiroidea

Michele Zini 2009

BACKGROUND

• La ecografia è metodica diagnostica di base in patologia tiroidea

• Viene comunemente utilizzata per stratificare i noduli tiroidei su una “scala di rischio” rispetto alla loro malignità

• Non è nota la performance diagnostica esatta di questa metodica

Michele Zini 2009

OBBIETTIVI

• Valutare il grado di correttezza del giudizio ecografico sui noduli tiroidei

• La valutazione ecografica viene confrontata con l’esame citologico su agoaspirato

• Non è possibile un confronto sistematico con l’esame istologico (non tutti i noduli vengono operati)

• Indagine retrospettiva (tipo audit)

Michele Zini 2009

METODI

Sulla base delle caratteristiche ecografiche- ecogenicità- ecostruttura- margini- microcalcificazioni- disposizione all’interno del lobo

Il nodulo viene classificato come- “non sospetto” (U2)- “dubbio” (U3)- “sospetto” (U4)

Michele Zini 2009

METODIClassificazione citologica

Michele Zini 2009

In accordo con la maggior parte delle linee-guida i noduli vengono classificati in base a 5 categorie citologiche:

- Non diagnosticato (Thy1)- Benigno (Thy2)- Indeterminato / dubbio (Thy3)- Sospetto (Thy4)- Maligno (Thy5)

METODIConfronti

Michele Zini 2009

Michele Zini 2009

RISULTATI

Michele Zini 2009

RISULTATI

Michele Zini 2009

CONCLUSIONI

• La performance diagnostica della ecografia è buona ma non ottima

• La ecografia fornisce risultati migliori nell’escludere che non nel confermare la malignità di un nodulo

• Peraltro, ogni nodulo tiroideo deve essere sottoposto ad ecografia

• Il giudizio ecografico può servire come “probabilità pre-test” per l’esame citologico

Michele Zini 2009

LIMITI

• Il confronto non è stato effettuato con il vero gold-standard (rappresentato dall’esame istologico)

• Le classi ecografiche U sono in parte arbitrarie e soggettive

• Le aggregazioni U3-U4 e C3-C4-C5 sono eterogenee

• Analisi per sottogruppi su un campione più numeroso consentiranno di superare questi limiti

L’agoaspirato è raccomandato per i noduli di dimensioni superiori a 1 cm.

L’agoaspirato è indicato anche per noduli 1 cm. in caso di:

• storia di irradiazione al collo, famigliarità per carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2

• caratteristiche ecografiche indicano crescita extracapsulare o presenza di linfonodi metastatici

• Caratterisrtiche ecografiche classificabili come sospette (grado C, BEL 4)

Baloch et al. Diagnostic Cytopathology 2008

Classificazione dei reperti citologici (NCI)

AACE AME ETA 2009

ATA 2006 American Thyroid Association

BTA 2007 British Thyroid Association

NCI 2008 National Cancer Institute, USA

1. Non diagnostico

Non diagnostico / Inadeguato

Non diagnostico

Campione non soddisfacente

2. Benigno Non neoplastico

Benigno Benigno

3. Lesione follicolare

Indeterminato

Lesione follicolare

Lesione follicolare

Neoplasia follicolare

4. Sospetto Sospetto Sospetto

5. Maligno Maligno Maligno Maligno

Classi citologiche tiroidee: le azioni

• Classe 1. Nondiagnostico (inadeguato o insufficiente): Ripetere agoaspirato sotto guida ecografica

• Classe 2. Benigno (or negativo per lesione maligna): Follow-up clinico-ecografico

Considerare ripetizione di agoaspirato a distanza

• Classe 3. Neoformazione follicolareChrurgia (senza istologico estemporaneo)

• Classe 4. SospettoChrurgia (con istologico estemporaneo)

• Classe 5. Maligno (o positivo): Chirurgia per i carcinomi differenziati

Perchè ripetere un esame citologico negativo ?

• 90% di probabilità di istologia benigna dopo un FNA

• 98% di probabilità di istologia benigna dopo un FNA ripetuto

Oertel et al, Thyroid, 2007many previous studies

Metodi per ridurre i falsi negativi

• Eseguire l’agoaspirato sotto guida ecografica• Aspirare noduli multipli• Tenere sotto controllo i noduli benigni• Considerare la ripetizione dell’agoaspirato sui noduli benigni• Se sono presenti noduli multipli, eseguire FNA su quelli

ecograficamente sospetti• Nelle cisti, biopsiare le aree solide ed esaminare anche il

liquido cistico• Affidarsi ad un citopatologo esperto

(grado D; 1)

Ospedale di Udine

Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Udine

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee

2009

Ospedale di Negrar (VR)

Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Negrar (VR)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee

2009

Ospedale di Reggio Emilia

Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Reggio Emilia

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee

2009

Quando eseguire la scintigrafia ?

ATA, 2006

• in caso di TSH ridotto

ETA, 2006

• In caso di TSH ridotto

AACE AME ETA, 2009

Quando eseguire la scintigrafia ?

– Nodulo o gozzo nodulare con TSH ridotto– In caso di gozzo retrosternale– In aree iodo-carenti anche in caso di TSH normale

I noduli caldi non richiedono agoapirazione (grade B; 1)

Terapia del nodulo tiroideo(nodulo singolo 2 x 3 cm in donna di 42 anni)

Bennebaek et al. Clinical Endocrinology 1999

Bennebaek et al. J Clinical Endocrinology & Metabolism 2000

05

101520253035404550

no treatment+ follow up

LT4treatment

Surgery

ATAETA

Per

cen

t o

f re

spo

nse

s

Follow-up

• I noduli benigni devono essere seguiti nel tempo

• Ripetere valutazione clincia ed ecografica con misurazione del TSH dopo 6-18 mesi

• Ripetere l’esame citologico in caso di aumento di volume superiore al 50% o in caso di comparsa di caratteri sospetti

Control L-Thyroxine

-30 -20 -10 0 10 20 30

Number ofPatients

534010145557445

Zelmanovitz et al. JCEM 1998

TERAPIA CON TIROXINA

Risk Difference

Gharib et al., 1987

Reverter et al., 1992

Papini et al., 1993

LaRosa et al., 1995

Mainini et al., 1995

Lima et al., 1997

Zelmanovitz et al., 1997

Il nodulo è diminuito di più del > 50%in solo il 17% dei pazienti

TERAPIA CON TIROXINA dei NODULI TIROIDEI BENIGNI

La terapia con tiroxina di routine non è raccomandata (grade B; BEL 1)

La terapia con tiroxina o la supplementazione può essere considerata nella pazienti giovani con noduli piccoli, in assenza di segni di autonomia funzionale (grade B; BEL 2)

CHIRURGIA per i NODULI BENIGNI

• Presenza di sintomi compressivi locali, pregressa irradiazione tiroidea, noduli in accrescimento

• Lobectomia (+istmo) in caso di patologia nodulare monolaterale

• Tiroidectomia totale in caso di interessamento di entrambi i lobi tiroidei

ALCOOLIZZAZIONE

• efficace sulle cisti e sui noduli a prevalente componente cistica

• non indicata sui noduli solidi

ABLAZIONE CON LASER o RADIOFREQUENZA

• limitata efficacia• significativi rischi / effetti collaterali• rilevanti costi / consumo risorse• riservata a casi molto selezionati con:

• indicazione chirurgica per• sintomi compressivi sicuramente legati al nodulo ma• pazienti inoperabili per rischio chirurgico o anestesiologico