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Nódulos y Cáncer de Tiroides

Dante Gamarra GonzálezEndocrinología

Nódulo Tiroideo• Los nódulos tiroideos son bastante frecuentes.• Se descubren por palpación entre 4-7% de la población. • Aproximadamente 5% en mujeres y 1% en varones que

viven en zonas yodo-suficientes.• Aumenta mediante ecografía entre un 19-67% de la

población general.

Cáncer de Tiroides

• Los carcinomas tiroideos son la patología más común de las enfermedades malignas endocrinológicas.

• Se presentan como nódulo tiroideo de reciente aparición o de años de evolución.

• El carcinoma de tiroides constituye menos del 1% (0,74-2,3%) de todos los tumores.• Mortalidad 0.17-0.23%

Parkin DM. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108.Davies L. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973–2002. JAMA 2006 295:2164–2167

• Si presenta síntomas compresivos o la disfunción tiroidea, es la posibilidad de que se trate de un cáncer de tiroides, el cual ocurre entre el 4 a 7% de todos los casos de nódulos tiroideos identificados por ecografía.

• La mayoría de nódulos son asintomáticos y la ausencia de síntomas no descarta malignidad.

Nódulo es Cáncer?

Deandrea M. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison between thyroid palpation and ultrasonography. Endocr Pract 2002;8:282-6.Mazzaferri EL.Management of a solitary thyroid nodule.NEngl J Med 1993;328:553-9.

NODULOS TIROIDEOS

40,000 personas/millón tienen un nódulo tiroideo 40 personas/millón tienen Ca de tiroides 4 personas/millón mueren por Ca de tiroides

Prevalencia de Ca en nódulos no palpables: 7.7%

Datos Estadísticos

G. Hennemann. Erasmus UniversityMedical School de Rotterdan. 2001

EPIDEMIOLOGIA

• Más frecuente en mujeres 2 a 4: 1• Edades niños, pubertad, adultez, menopausia,

mayores 65 años.• Incremento de frecuencia recientemente.• Fenómeno Post Chernobyl, Fukuyama????

Se liberó xenón, Yodo 131, Cesio 137 . . .

Demidchik. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(5): 748 – 762.

Radioactividad liberada = 10 18 Bq = 27 000 000 000 000 µCi

Principal ruta de entrada al cuerpo humano = leche contaminada

Qué sucede en la tiroides ? . . .

Rabes. Clin Cancer Res 2000; 6: 1093 - 1103

Pérdida de tirocitos, Reacciones inflamatorias Fibrosis marcada.

Los tirocitos que sobreviven son objetivos para efectos mutagénicos.

– Tasa de proliferación celular fisiológicamente elevada

– Hiperplasia compensatoria

¿ Qué nódulos evaluar?

• Generalmente los nódulos >1cm por que tienen un mayor potencial de ser cáncer clínicamente significativos.

• Ocasionalmente, pueden haber nódulos <1cm que requieran evaluación debido a:– Hallazgos sospechosos por ecografía doppler.– Asociación con linfadenopatías– Historia de irradiación de cabeza y cuello– Antecedente familiar de cáncer de tiroides en uno o más familiares

de 1er grado.

Cooper D. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (11): 1167 -1214

• Antecedentes familiares de patología tiroidea• Enfermedad o tratamiento previo a nivel del cuello

como irradiación.• Crecimiento de una masa a nivel del cuello• Ronquera, disfonía, disfagia o disnea. • Síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Historia Clínica

• Sexo masculino • Edad <20 o >70 años • Historia familiar de MEN 2b o cáncer medular de tiroides • Historia de irradiación en cabeza o cuello• Rápido crecimiento del tumor• Consistencia firme o dura• Nódulo fijo• Adenopatía cervical• Ronquera, disfonía, disfagia, disnea o tos.

Factores Riesgo de Malignidad

Ghassi D, Donato A. Evaluation of the thyroid nodule. Postgrad Med J 2009 85: 190-195

Examen Físico: Malignidad si hay::

• Parálisis de cuerda vocal• Linfadenopatías cervicales laterales• Fijación del nódulo a tejido circundante

• Nódulo > 4 cm.


Ghassi D, Donato A. Evaluation of the thyroid nodule. Postgrad Med J 2009 85: 190-195

Nódulo Palpable

TSH y Ecografía

TSH ↑

Eco No

sospechosa

Eco

Sospechosa

Ac antitiroideos

Tx LT4

TSH Normal

BAFF

TSH ↓

Gammagrafía

Frío Caliente

Múltiple Simple

Eco No

sospechosa

Eco

Sospechosa

I131 o seguimientoAACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical

Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12(1):63–102.

Medir el TSH en la evaluación inicial de un Medir el TSH en la evaluación inicial de un paciente con nódulo tiroideo.paciente con nódulo tiroideo.Si el TSH es subnormal, un scan tiroideo Si el TSH es subnormal, un scan tiroideo debería realizarse con debería realizarse con II123123 o Tc o Tc9999..

Nivel de recomendación: ANivel de recomendación: A


• La ecografía tiroidea debería realizarse en todos los pacientes en quienes se conozca o se sospeche la presencia de un nódulo.

Nivel de recomendación A.


• La ecografía tiroidea puede responder las siguientes preguntas:– Hay verdaderamente un nódulo?– Que tan grande es el nódulo?– Tiene características sospechosas de benignidad o

malignidad?– Están presentes adenopatías cervicales sospechosas?– Tiene más del 50% de componente quístico?– Está localizado posteriormente en la glándula?


BAAF

BENIGNO SOSPECHOSO O MALA

MUESTRA

MALIGNO

TIROIDECTOMÍA TOTAL Y

RADIOABLACION

REPETIR BAAF

BENIGNO MALIGNO

BAAF guiada con ECOGRAFIA

Características del Nódulo Tamaño Recomendación

Historia de alto riesgo

CON características ecográficas sospechosas > 5 mm A

SIN características ecográficas sospechosas > 5 mm I

Nódulos linfáticos cervicales anormales Todos A

Microcalcificaciones presentes en nódulo ≥1 cm B

Características ecográficas sospechosasCaracterísticas ecográficas sospechosas- Microcalcificaciones- Microcalcificaciones- Incremento de vascularidad nodular- Incremento de vascularidad nodular- Márgenes infiltrativos- Márgenes infiltrativos- Más alto que ancho en vista transversal- Más alto que ancho en vista transversal

CLASIFICACIÓN1. CÉLULAS FOLICULARES:• Diferenciado: Papilar 60-80%

Folicular 15-30% • Indiferenciado: Anaplásico 1-10%

2. CÉLULAS PARAFOLICULARES:• Medular 2-10%

3. OTROS:• Linfoma, Sarcoma• Cáncer metastásico

CARCINOMA PAPILAR

• 75 a 80%• Pronóstico más favorable.• Incidencia en cuarta década.• Predominio femenino.• Multifocal adenopatías cervicales • Extensión por vasos linfáticos.

Paciente de sexo femenino que presenta tumoración cervical correspondiente a cáncer de

tiroides tipo papilar.

CARCINOMA FOLICULAR

• Segundo más frecuente 10 a 15%.• No se diferencia del adenoma folicular.• Incidencia quinta década• Predominio masculino• Tumor encapsulado, único.• Histológicamente se diferencian en minimamente y extensamente

invasivos • Metastatis por vía hematógena: Pulmones, huesos y SNC

Estratificación de Riesgo Cáncer Diferenciado

Pacientes de alto riesgo:• > 45 años.• Cirugía poco extensa o inadecuada.• Tumor > 5 cm. con extensión a estructuras cervicales más allá

de la cápsula.• Metástasis óseas o pulmonares.Pacientes de bajo riesgo: (Sobrevida de 99 % a los 20 años)• < 45 años.• Tumor < 1,5 cm. sin evidencia de compromiso glandular

extraglandular o metástasis a distancia.Pacientes de riesgo intermedio: Combinación de criterios

• La tiroidectomía total es el tratamiento de elección.

• Controversial con cirujanos de cabeza y cuello.

CIRUGIA YODO RADIOACTIVO

• Destruir los restos tiroideos post-quirúrgicos

• Destruir carcinoma microscópico oculto dentro del resto tiroideo

• Tratamiento de metástasis funcionales

• Facilita el seguimiento posterior mediante rastreos corporales con el isótopo

• Facilita el seguimiento mediante monitorización con Tiroglobulina.

• Posiblemente para el tratamiento con niveles de tiroglobulina elevados y rastreo corporal total con yodo radiactivo negativo.

Tratamiento supresor con hormona tiroidea

• Después del primer rastreo.• Terapia hormonal con dosis supresoras de levotiroxina.

Dosis aconsejadas:• Pacientes jóvenes: 2.5 - 3 ug/kg/día• Pacientes mayores: 2.2 -2.8 ug/kg/día• Paciente de Alto riesgo: Mantener la TSH por debajo de

0.05 uU/ml y T3 libre dentro del rango normal• Paciente de Bajo riesgo: Mantener la TSH entre 0.05- 0.1

uU/ml

Radioterapia Externa

• La radioterapia externa a nivel de cuello y mediastino podría estar indicada solamente en pacientes en quienes no se ha podido realizar una excisión quirúrgica completa y el tejido tumoral no capta yodo- 131.

• Metástasis aisladas óseas a menudo responden bien a la radiación externa.

Gracias

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