10-nodulo tiroideo y cancer de tiroides-mediii-hndm

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  • Ndulos y Cncer de TiroidesDante Gamarra GonzlezEndocrinologa

  • Ndulo TiroideoLos ndulos tiroideos son bastante frecuentes.Se descubren por palpacin entre 4-7% de la poblacin. Aproximadamente 5% en mujeres y 1% en varones que viven en zonas yodo-suficientes.Aumenta mediante ecografa entre un 19-67% de la poblacin general.

  • Cncer de TiroidesLos carcinomas tiroideos son la patologa ms comn de las enfermedades malignas endocrinolgicas. Se presentan como ndulo tiroideo de reciente aparicin o de aos de evolucin. El carcinoma de tiroides constituye menos del 1% (0,74-2,3%) de todos los tumores.Mortalidad 0.17-0.23%Parkin DM. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108.Davies L. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 19732002. JAMA 2006 295:21642167

  • Si presenta sntomas compresivos o la disfuncin tiroidea, es la posibilidad de que se trate de un cncer de tiroides, el cual ocurre entre el 4 a 7% de todos los casos de ndulos tiroideos identificados por ecografa.La mayora de ndulos son asintomticos y la ausencia de sntomas no descarta malignidad.Ndulo es Cncer?Deandrea M. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison between thyroid palpation and ultrasonography. Endocr Pract 2002;8:282-6.Mazzaferri EL.Management of a solitary thyroid nodule.NEngl J Med 1993;328:553-9.

  • NODULOS TIROIDEOS40,000 personas/milln tienen un ndulo tiroideo 40 personas/milln tienen Ca de tiroides 4 personas/milln mueren por Ca de tiroides

    Prevalencia de Ca en ndulos no palpables: 7.7%Datos EstadsticosG. Hennemann. Erasmus University Medical School de Rotterdan. 2001

  • EPIDEMIOLOGIAMs frecuente en mujeres 2 a 4: 1Edades nios, pubertad, adultez, menopausia, mayores 65 aos.Incremento de frecuencia recientemente.Fenmeno Post Chernobyl, Fukuyama????

  • Se liber xenn, Yodo 131, Cesio 137 . . .Demidchik. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(5): 748 762.Radioactividad liberada = 10 18 Bq = 27 000 000 000 000 CiPrincipal ruta de entrada al cuerpo humano = leche contaminada

  • Qu sucede en la tiroides ? . . .Rabes. Clin Cancer Res 2000; 6: 1093 - 1103Prdida de tirocitos, Reacciones inflamatorias Fibrosis marcada.

    Los tirocitos que sobreviven son objetivos para efectos mutagnicos.

    Tasa de proliferacin celular fisiolgicamente elevadaHiperplasia compensatoria

  • Qu ndulos evaluar?Generalmente los ndulos >1cm por que tienen un mayor potencial de ser cncer clnicamente significativos.Ocasionalmente, pueden haber ndulos
  • Antecedentes familiares de patologa tiroideaEnfermedad o tratamiento previo a nivel del cuello como irradiacin.Crecimiento de una masa a nivel del cuelloRonquera, disfona, disfagia o disnea. Sntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Historia Clnica

  • Sexo masculino Edad 70 aos Historia familiar de MEN 2b o cncer medular de tiroides Historia de irradiacin en cabeza o cuelloRpido crecimiento del tumorConsistencia firme o duraNdulo fijoAdenopata cervicalRonquera, disfona, disfagia, disnea o tos.Factores Riesgo de MalignidadGhassi D, Donato A. Evaluation of the thyroid nodule. Postgrad Med J 2009 85: 190-195

  • Examen Fsico: Malignidad si hay::Parlisis de cuerda vocalLinfadenopatas cervicales lateralesFijacin del ndulo a tejido circundante

    Ndulo > 4 cm.Cooper D. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (11): 1167 -1214

    Ghassi D, Donato A. Evaluation of the thyroid nodule. Postgrad Med J 2009 85: 190-195

  • Ndulo PalpableTSH y EcografaTSH Eco No sospechosaEco SospechosaAc antitiroideosTx LT4TSH NormalBAFFTSH GammagrafaFroCalienteMltipleSimpleEco No sospechosaEco SospechosaI131 o seguimientoAACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12(1):63102.

  • Medir el TSH en la evaluacin inicial de un paciente con ndulo tiroideo.Si el TSH es subnormal, un scan tiroideo debera realizarse con I123 o Tc99.

    Nivel de recomendacin: ACooper D. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (11): 1167 -1214

  • La ecografa tiroidea debera realizarse en todos los pacientes en quienes se conozca o se sospeche la presencia de un ndulo.

    Nivel de recomendacin A.Cooper D. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (11): 1167 -1214

  • La ecografa tiroidea puede responder las siguientes preguntas:Hay verdaderamente un ndulo?Que tan grande es el ndulo?Tiene caractersticas sospechosas de benignidad o malignidad?Estn presentes adenopatas cervicales sospechosas?Tiene ms del 50% de componente qustico?Est localizado posteriormente en la glndula?Cooper D. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (11): 1167 -1214

  • BAAFBENIGNOSOSPECHOSO O MALA MUESTRAMALIGNOTIROIDECTOMA TOTAL Y RADIOABLACIONREPETIR BAAFBENIGNOMALIGNO

  • BAAF guiada con ECOGRAFIA

  • Caractersticas ecogrficas sospechosas- Microcalcificaciones- Incremento de vascularidad nodular- Mrgenes infiltrativos- Ms alto que ancho en vista transversal

    Caractersticas del NduloTamaoRecomendacinHistoria de alto riesgoCON caractersticas ecogrficas sospechosas> 5 mmASIN caractersticas ecogrficas sospechosas> 5 mmINdulos linfticos cervicales anormalesTodosAMicrocalcificaciones presentes en ndulo1 cmB

  • CLASIFICACIN1. CLULAS FOLICULARES:Diferenciado: Papilar 60-80%Folicular 15-30% Indiferenciado: Anaplsico 1-10%

    2. CLULAS PARAFOLICULARES:Medular 2-10%

    3. OTROS:Linfoma, SarcomaCncer metastsico

  • CARCINOMA PAPILAR75 a 80%Pronstico ms favorable.Incidencia en cuarta dcada.Predominio femenino.Multifocal adenopatas cervicales Extensin por vasos linfticos.

  • Paciente de sexo femenino que presenta tumoracin cervical correspondiente a cncer de tiroides tipo papilar.

  • CARCINOMA FOLICULARSegundo ms frecuente 10 a 15%.No se diferencia del adenoma folicular.Incidencia quinta dcadaPredominio masculinoTumor encapsulado, nico.Histolgicamente se diferencian en minimamente y extensamente invasivos Metastatis por va hematgena: Pulmones, huesos y SNC

  • Estratificacin de Riesgo Cncer DiferenciadoPacientes de alto riesgo:> 45 aos.Ciruga poco extensa o inadecuada.Tumor > 5 cm. con extensin a estructuras cervicales ms all de la cpsula.Metstasis seas o pulmonares.Pacientes de bajo riesgo: (Sobrevida de 99 % a los 20 aos)< 45 aos.Tumor < 1,5 cm. sin evidencia de compromiso glandular extraglandular o metstasis a distancia.Pacientes de riesgo intermedio: Combinacin de criterios

  • La tiroidectoma total es el tratamiento de eleccin.Controversial con cirujanos de cabeza y cuello.CIRUGIAYODO RADIOACTIVODestruir los restos tiroideos post-quirrgicosDestruir carcinoma microscpico oculto dentro del resto tiroideoTratamiento de metstasis funcionalesFacilita el seguimiento posterior mediante rastreos corporales con el istopoFacilita el seguimiento mediante monitorizacin con Tiroglobulina.Posiblemente para el tratamiento con niveles de tiroglobulina elevados y rastreo corporal total con yodo radiactivo negativo.

  • Tratamiento supresor con hormona tiroidea

    Despus del primer rastreo.Terapia hormonal con dosis supresoras de levotiroxina.Dosis aconsejadas:Pacientes jvenes: 2.5 - 3 ug/kg/daPacientes mayores: 2.2 -2.8 ug/kg/daPaciente de Alto riesgo: Mantener la TSH por debajo de 0.05 uU/ml y T3 libre dentro del rango normalPaciente de Bajo riesgo: Mantener la TSH entre 0.05- 0.1 uU/ml

  • Radioterapia Externa

    La radioterapia externa a nivel de cuello y mediastino podra estar indicada solamente en pacientes en quienes no se ha podido realizar una excisin quirrgica completa y el tejido tumoral no capta yodo- 131.Metstasis aisladas seas a menudo responden bien a la radiacin externa.

  • Gracias

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