NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO

Dott.ssa Margherita RizzatoSpecialista in Endocrinologia

Poliambulatori: Treviso-Mogliano Veneto-VillorbaAzienda U.L.S.S. 9

Evento Formativo: “TUMORE TIROIDEO” – 21 DICEMBRE 2010 – Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri- TREVISO

NODULO TIROIDEO

SEGNO

SERENDIPITY

M.C. Escher, Relatività 1953

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CANCRO TIROIDEO prevalenza nelle lesioni nodulari

5- 7.5 % (>85 % DTC; 5-10 % MTC; 1-5% Anaplastico e Linfoma)

W. Kandinsky “Einige Kreise” 1926 Solomon R. Guggenheim Museum, New York

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CANCRO TIROIDEOPREVALENZA IN ITALIA

PREVALENZA K TIROIDEO AL 1.1.2006 * = 81.131

(143 persone/100.000 abitanti)M:F = 1:3 > 75 anni M:F = 1:2

5 % dei K nelle F (4° neoplasia)(* dati AIRTUM: Epidemiologia & Prevenzione Set.-Dic. 2010 Suppl 2)

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CANCRO TIROIDEOMORTALITA’ BASSA

(0,2% del totale dei decessi neoplastici nei M e 0,5% nelle F)

SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI DALLA

DIAGNOSI è :

> 80 % DTC

97-99 % PTMC (≤ 1 cm)

40 -50 % MTC VE

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PRECOCE RICONOSCIMENTOMIGLIORE PROGNOSI

L’estensione extracapsulare del PTC è correlata alla dimensionedel tumore primitivo (dimensione < 1 cm è fattore protettivo)

La multifocalità del PTC è fattore di rischio indipendente per N+

Il tasso di sopravvivenza di pazienti con MCT è significativamente migliore quando il tumore è limitato allatiroide.

Ciampolillo A Endocrinol Invest. 2010 Sep 2

Lombardi CP World J Surg (2010)34:1214–1221

Wells Jr SA Ann Surg 1982 195:595–599

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COMPITO DELL’ENDOCRINOLOGO

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STRUMENTI DI NAVIGAZIONE

ANAMNESI E OBIETTIVITA’

LABORATORIO

ECOGRAFIA

FNAC VE

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LINEE GUIDA

AACE/AME/ETA Guidelines for clinical practice forthe diagnosis and management of

thyroid nodulesENDOCRINE PRACTICE Vol 16

(Suppl 1) May/June 2010

Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid

AssociationThe American Thyroid Association (ATA) Guidelines

Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid

CancerTHYROID Volume 19, Number 6 e 11, 2009

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STRUMENTI per stratificare il rischio di K

ANAMNESI E OBIETTIVITA’

LABORATORIO

ECOGRAFIA COLLO

FNAC ecoguidata

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ANAMNESI OBIETTIVITA’

FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO PATOLOGIE CORRELATE AL K TIROIDEO(sdr. Cowden,

sdr Gardner, complesso di Carney, MEN2) ESPOSIZIONE A RADIAZIONI ETA’ < 20 anni * > 70 SESSO MASCHILE * NODULO ISOLATO * MODALITA’ DI CRESCITA CONSISTENZA DEL NODULO SEGNI COMPRESSIVI PERSISTENTI LINFOADENOPATIA NODULO POSITIVO a 18FDG-PETscan*(Rago T,…,Vitti P. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):763-70)

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LABORATORIO

TSH

CALCITONINA

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LABORATORIO

TSH BASSO-SOPPRESSO

SCINTIGRAFIA ALTO predittore di MALIGNITÀ

Boelaert K,…, Franklyn JA, J Clin Endocrinol Metab 2006. 91: 4295-4301

Haymart MR, et al, J Clin Endocrinol Metab 2007 93: 809-814

Fiore E,…, Vitti P.Endocr Relat Cancer. 2009 Dec;16(4):1251-60

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LABORATORIO

CALCITONINAMarker più sensibile del FNAC

per MTC

Concentrazioni correlate alla massa tumorale

precoce riconoscimento MTC

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LIVELLI di CALCITONINACUT-OFF

CT Basale >20–100 pg/mL

CT dopo stimolo alla pentagastrina >100–500 pg/mL

CT dopo Pentagastrina > 100 pg/ml rischio di MTC > 50 % (*)

(*)Karges W, 2004 Exp Clin Endocrinol Diabetes

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CT livelli cut-off e valore predittivo(*)

CTbasale pg/ml PPV di MTC> 20 e < 50 8.3 %> 50 e < 100 25 %> 100 100 %

CT dopo stimolo> 1000 100 %

(*)Costante G.,…,Filetti S. JCEM 2007

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SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006]

SI solo se fam. MTC AACE/AME [Endocrine Practice2006 ]

Posizione Neutrale ATA [Thyroid 2006]

Elisei R (JCEM 2004)

Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM)

PRECEDENTILINEE GUIDA

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AACE/AME/ETA guidelines 2010

Utile test nella valutazioneiniziale dei noduli tiroidei (Grado B; BEL 3 )

Può essere considerato prima di unatiroidectomia per gozzo nodulare (Grado B; BEL 3)

Obbligatorio in caso di familiarità o sospetto clinico di MTC o MEN 2 (Grado A; BEL 2)

Se elevata CT basale, ripetere il test e se confermato, escluse le altrecause di iperCT, un test di stimolo può aumentare l’accuratezzadiagnostica (Grado C; BEL 3)

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Ipercalcitoninemia

IPERGASTRINEMIA TERAPIA PPI IPERCALCEMIA TIROIDITE A.I. e DTC NET IRC

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STRUMENTI per stratificare il rischio di K

ECOGRAFIA COLLO

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QUANDO FARE L’ECOGRAFIA DEL COLLO

RECOMMENDATION 2 (ATA Guidelines 2009)US va eseguita in tutti i pazienti con noti o sospetti noduli tiroidei……noduli scoperti incidentalmente con CT, MRI o 18FDG-PET scan…Recommendation rating: A

RACCOMMANDAZIONE (AACE/AME/ETA thyroid nodule guidelines 2010)US è raccomandata per (Grado B; BEL 3):• Rischio di malignità tiroidea• Noduli palpabili o GMN• Linfoadenopatie suggestive di lesione maligna

La valutazione pre-operatoria con US e UG-FNAB è raccomandata per un appropriato “planning” chirurgico V

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COSA SEGNALARE NEL REFERTO

Del nodulo descriverne:- Dimensioni- Sede- Margini- Contenuto- Pattern ecogenico- Pattern vascolare

Nel GMN precisare i noduli con caratteri US di malignità (pattern ipoecogeno, margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione caotica intralesionale, forma allungata)

AACE/AME/ETA guidelines 2010(Grade C; BEL 3) VE

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STRUMENTI per stratificare il rischio di K

FNAC

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CHI DEVE INDICARE LA FNAC ?

Chi gestisce il percorso diagnostico:

ENDOCRINOLOGO

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Qualsiai DiametroAlto rischio

clinico-anamnesticosospetti

caratteri ecografici

Linfonodi cervicali

patologiciInvasione

extracapsulare

IND

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C

DEBOLE

nodulospongiforme

Nodulopuramente

cistico

NoduloMisto

Solido-cistico

Nodulo > 1 cmsolido

ipoecogeno

microcalcificazionimargini

irregolari

TIPO DI LESIONE

FORTE

QUANDO FARE FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009

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LINEE GUIDA ATA 2009

INDICAZIONI A FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

THYROID 2009

CARATTERI CLINICI ED ECOGRAFICI RACCOMANDAZIONI

DEI NODULI PER FNAC

NODULO > 5 MM +

STORIA DI ALTO RISCHIO

A

NODULO > 5 MM CON

SOSPETTI ECOGRAFICI

A

LINFONODI CERVICALI PATOLOGICI A

NODULO ≥ 10 MM E MICROCALCIFICAZIONI B

NODULO SOLIDO E IPOECOGENO > 10 MM B

NODULO SOLIDO-CISTICO

CON SOSPETTI ECOGRAFICI

B

NODULO SOLIDO ISO- O IPER- ECOGENO

≥ 10- 15 MM

C

NODULO SOLIDO-CISTICO O SPONGIFORME ≥ 20 MM

SENZA SOSPETTI ECOGRAFICI

C

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IN QUALE PORTO ATTRACCARE ?

SOSPETTO cancro (THY 4)

CERTEZZA cancro (THY 5)British Thyroid Association - Royal College ofPhysicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In:Guidelines for the management of thyroid cancer inadults. pp 7-8, 2002

Chirurgo Espertoin

Endocrino-Chirurgia

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THY 3 LESIONE FOLLICOLARE

British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needleaspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of

thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.

VALUTARE IL RISCHIOGLOBALE

NEOPLASTICO

COMUNICARE AL PAZIENTE LE DIVERSE

STRATEGIE: Follow-up

Lobectomia+Istmectomia

Tiroidectomia Totale

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THY 1 NON DIAGNOSTICO

British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needleaspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of

thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.

RIPETERE FNAC ALMENO DOPO 1 MESE(Grade B; BEL 3)

RIPETUTI THY 1 di NODULI SOLIDI:

Considerare Tiroidectomia (Grade C; BEL 4)

AACE/AME/ETA Guidelines JEI 2010 VE

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CARCINOMA MIDOLLARE VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

SOSPETTO MTC (CT o FNAC)ECOGRAFIA-COLLO Grade: A (Recommendation 58) CALCEMIA corretta per Albumina, (PTH), METANEFRINE urinarie,Ricerca mutazione RET Grade: A (Recomendation 53)

N1 o CT > 400 pg/ml CT COLLO-TORACECT EPATICA trifasica/RMN con contrasto Grade: C (Recommendation 59)

Non raccomandate FDG-PET e Octreoscan

ATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009

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QUALE CHIRURGIAK MIDOLLARE

N0 + CT < 400 pg/mlTT + Profilassi N livello VI

N1 o CT > 400 pg/ml + M0 o M1 < 1cm TT + Profilassi N livello VI e livelli con N+

M1 estesaTiroidectomia palliativaATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009

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FOLLOW-UP POST-OPERATORIOdel CDT e CMT

QUALI STRUMENTI ?

A) monitorare ATTIVITA’ della malattia:

Tireoglobulina e Ac-antiTg

CTb e CEA (dt-CT e dt-CEA)

B) LOCALIZZARE la malattia:

Eco-collo, WBscan-I*, CT collo-torace,

CTtrifasica/RMNepatica,

RMN rachide-bacino, Scintigrafia-ossea,..

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FOLLOW-UP

CARCINOMA MIDOLLARE

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Valori di CTbasali non misurabile (< 1 pg/ml)

basso rischio persistenza malattia3 % rischio recidiva nel follow-up alungo termine

COSA FARE ?

Eco-collo per future comparazioniCTb ogni 6-12 mesi…annuale

Non utile test di stimolo per CT (ATA Guidelines Thyroid 2009)

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Valori di CTbasali < 150 pg/ml

N1 ecografia collo

M1 (< 1 cm o > 1 cm ma poche)

altre tecniche di imaging (sensibilità 50- 80 %)

CT semestrale e/o dt-CT

(ATA Guidelines Thyroid 2009)

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Valori di CTbasali > 150 pg/ml

Tecniche di Imaging

CT e CEA ogni 6 mesi (per calcolare DTs)

Sorvegliare Cushing ectopico

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ENDOCRINO-CHIRURGIA (Treviso)Dott. Paolo CallegariDott. Riccardo Dal PosRADIOTERAPIA (Padova)Dott.ssa Ornella LoraDott.ssa Federica VianelloMUTAZIONE OncogeneRET (Padova)Dott.ssa Caterina Mian

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