approccio diagnostico terapeutico nei ......2016/05/28 · nodulo tiroideo (ecografia) •e’...

APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO NEI

SOGGETTI CON NODULI TIROIDEI

Perugia 28 Maggio 2016

Inquadramento nosografico dei noduli tiroidei

Dr. Stefano Laureti

Nodulo tiroide (definizione)

• Aumento di volume circoscritto della tiroide, ben delimitabile dal tessuto circostante.

• Può presentarsi come nodulo singolo o in forma multinodulare, nell’ambito di una ghiandola normale o di un gozzo.

• E’ generalmente indipendente dal livello di funzione ghiandolare e dalla presenza di autoimmunità tiroidea.

Nodulo tiroide (epidemiologia)

• La prevalenza è influenzata da:

- caratteristiche della popolazione studiata (etnia, età, sesso, livello di apporto iodico, esposizione a fattori di rischio specifici)

- modalità di indagine (palpazione, tecniche di immagine, riscontro autoptico)

Nodulo tiroide: fattori eziologici

ETA’

GENETICA

SESSO

IODIO

RADIAZIONI

Esposizione ad altri fattori di rischio

HYPOTHESIS OF THYROID NODULAR

TRANSFORMATION

Krohn K et al., Endocr Rev 2005

Prevalenza nodulo tiroide ed apporto iodico

Normale apporto iodio

Carente apporto Iodio

Palpazione 3-7% 10-15%

US 20-40% 30-60%

Classificazione iodocarenza e prevalenza gozzo

Iodiuria (mediana) mcg/L

Classificazione Prevalenza gozzo

< 20 Deficit severo > 30%

20-49 Deficit moderato 20-29.9 %

50-99 Deficit lieve 5-19.9 %

100-199 Ottimale < 5%

200-299 Più che ottimale -

> 300 Possibile eccesso -

Distribuzione geografica della patologia nodulare tiroide e carenza iodica

NORD 6-10%

CENTRO 6-20%

SUD 15-20%

ISOLE 15-20%

PICCHI DI PREVALENZA ZONE MONTANE > 30%

Prevalenza noduli tiroide

• Aree iodosufficienti

palpazione 3-7 %

imaging - autoptico 30-35 %

• Aree iodocarenti

palpazione 10-15 %

imaging - autoptico 40-50 %

Lesioni istologiche alla base della patologia nodulare della tiroide

Benigne

Non neoplastiche Iperplasia nodulare

Tiroiditi

Cisti

Neoplastiche Adenoma follicolare

Adenoma trabecolare ialinizzante

Incerto potenziale di malignità

Tumore ben differenziato ad incerto potenziale di malignità

Maligne

Epiteliali Carcinoma papillare

Carcinoma follicolare

Carcinoma scarsamente differenziato

Carcinoma anaplastico

Carcinoma midollare

Non epiteliali Linfoma, angiosarcoma ecc.

Metastasi Rene, Polmone, Mammella, Colon

- WHO Classification of tumours 2004

- Chernobyl Pathology Group

Nodulo tiroide (eziopatogenesi)

• La maggioranza dei noduli è BENIGNA

• Circa il 2-5% dei casi è di natura MALIGNA (indipendentemente dalle dimensioni)

• La maggioranza delle lesioni maligne è rappresentata da tumori differenziati della tiroide

• Solo una minima parte è rappresentata da linfomi, sarcomi e tumori metastatici

Nodulo tiroide (rilevanza clinica)

• L’importanza clinica dei noduli tiroidei è essenzialmente legata alla necessità di escludere la presenza di una lesione maligna

Valutazione diagnostica del nodulo tiroideo

• Anamnesi/esame obiettivo

• Esami di laboratorio

• Ecografia tiroidea

• Scintigrafia tiroidea

• Esame citologico (FNA)

STORIA CLINICA ANAMNESI

DATI ANAMNESTICI RILEVANTI

• ETA’ • STORIA PERSONALE E FAMILIARE DI MALATTIA TIROIDEA O

TUMORE • PRECEDENTI IRRADIAZIONI TESTA E COLLO • MASSA IN CRESCITA COLLO • DOLORE REGIONE ANTERIORE COLLO • DISFONIA, DISFAGIA, DISPNEA • SINTOMI DA IPO O IPER-TIROIDISMO • USO DI FARMACI O SUPPLEMENTI CONTENETI IODIO

N.B.: MOLTI NODULI SONO ASINTOMATICI E BENIGNI, MA L’ASSENZA

DI SINTOMI NON ESCLUDE LA MALIGNITA’

Nodulo tiroide (SINTOMI)

• La maggior parte dei pazienti è ASINTOMATICO o presenta SINTOMI ASPECIFICI

• Manca un chiaro rapporto fra la presenza di sintomi locali o generali e la natura benigna o maligna della lesione

• La maggior parte dei Ca tiroidei differenziati è sostanzialmente asintomatica ed è caratterizzata da crescita relativamente lenta

• Radiation (Radioactive fallouts, medical use of X-Rays, 131I)

• Iodine intake (Iodine provision influences histotype)

• Autoimmune thyroiditis (Increase in TSH or production of

proinflammatory cytokines)

• Diet and lifestyle (Nitrite and nitrate, polybrominated

diphenyl ethers)

• Environmental pollutants (Heavy metals)

Vigneri R et al. Curr Opin Oncol 2014

Possible Causative Factors Involved in

Thyroid Cancer Development

Cancro e tiroide

ESAME FISICO

• SI RACCOMANDA UN ATTENTO E MIRATO ESAME FISICO DELLA GHIANDOLA TIROIDE E DEI LINFONODI CERVICALI

• RIPORTARE I SEGUENTI DATI: – VOLUME E CONSISTENZA DELLA TIROIDE – POSIZIONE, CONSISTENZA, DIMENSIONI E NUMERO

DEI NODULI – TENSIONE DEL COLLO O DOLORE

IL RISCHIO DI CANCRO NON E’ SOSTANZIALMENTE

DIFFERENTE NEI PAZIENTI CON NODULO SINGOLO RISPETTO A QUELLI CON GOZZO MULTINODULARE

Nodulo tiroide (segni e sintomi sospetti per malignità)

Accrescimento del nodulo rapidamente progressivo (settimane o mesi)

Fissità e durezza del nodulo

Adenopatia cervicale con caratteri di sospetto

Disfonia (voce bitonale) con documentata paralisi di una corda vocale

Altri sintomi e segni compressivi locali: disfagia, dispnea, alterato circolo refluo collo

MODESTO VALORE PREDITTIVO

Nodulo tiroideo (Indagini diagnostiche)

INQUADRAMENTO CLINICO

deve sempre comprendere:

• Indagini biochimiche


• Agoaspirato eco-guidato (ove indicato)

Esami biochimici - inquadramento iniziale (uso ragionato)

• TSH sempre

• FT3 FT4 TGAb TPOAb

TSH REFLEX

TSH

[TSH]

TSH Riflesso (TSH-First Strategy)

Il TSH, grazie alla diffusione dei metodi immunometrici di terza (o quarta) generazione, caratterizzati da elevata sensibilità e specificità, è potenzialmente in grado (fatte le dovute eccezioni) di evidenziare le alterazioni della funzione tiroidea.

Il “TSH Riflesso” (sequenza di esami a cascata che parte dal dosaggio del TSH e che prevede ulteriori indagini sulla base di opportune soglie

decisionali) si propone come strumento efficace per escludere una possibile alterazione funzionale tiroidea in presenza di un soggetto asintomatico, appartenente a gruppi a rischio, o con sintomi aspecifici e manifestazioni cliniche molto sfumate.

TSH REFLEX

TSH

STOP FT4 FT3, FT4

< 0,5 uUI/ml 0,5 – 3.5 uUI/ml > 3,5 uUI/ml

TSH Riflesso

Questo approccio permette di ridurre il costo dello screening funzionale tiroideo (limitando talune tipologie di esami, quali l’FT3 e gli AbTg, spesso affetti da problemi metodologici derivanti dalla scarsa standardizzazione e da fenomeni di interferenza, causa a loro volta di approfondimenti diagnostici e/o di scelte terapeutiche inappropriate o

errate), assicurando al medico di medicina generale informazioni sufficienti a un primo inquadramento dello stato tiroideo del paziente.

Il TSH Riflesso, al contrario, non è appropriato:

• nel monitoraggio della terapia dell’ipo- e dell’ipertiroidismo

• nelle situazioni in cui vi sia un sospetto clinico fondato di patologia tiroidea; in questi casi è opportuno procedere sin dall’inizio a una valutazione laboratoristica più completa.

TSH Riflesso (eccezioni)

Esistono talune patologie dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide, rappresentate dalle sindromi da secrezione inappropriata di TSH (tumori ipofisari TSH-secernenti, resistenza periferica agli ormoni tiroidei) non evidenziabili con il dosaggio del solo TSH. In tali situazioni il TSH si mantiene in ambito normale, seppure in concomitanza di valori elevati di FT3/FT4.

Occorre inoltre ricordare che in caso di ipotiroidismo centrale è possibile riscontrare un valore di TSH normale, anziché ridotto.

La normalità del TSH in presenza di un fondato sospetto clinico deve quindi indurre ad attuare ulteriori approfondimenti

Esami biochimici - inquadramento iniziale (uso ragionato)

• TSH sempre (alto grado)

• FT3 FT4 TGAb TPOAb (medio grado)

• Calcitonina valutazione iniziale (medio grado)

• Tireoglobulina non raccomandata (alto grado)

• PTH e calcemia solo nel sospetto adenoma paratiroideo a sede intra-tiroidea

• VES PCR emocromo solo nel sospetto di tiroidite sub-acuta

TSH REFLEX

Nodulo tiroideo (esami strumentali)


• Agoaspirato ecoguidato

• Scintigrafia tiroide

• TC e RMN

• PET con 18F-FDG

Nodulo tiroideo (ecografia)

• E’ l’esame di immagine di prima scelta per la definizione del nodulo tiroideo (assenza di irraggiamento, ampia diffusione, rapidità di esecuzione, basso costo)

• Fornisce informazioni sulle caratteristiche generali della ghiandola tiroide (volume, profili, ecostruttura, ecogenicità, vascolarizzazione), sulla presenza di noduli (numero, sede e dimensioni), sulle caratteristiche ecografiche dei noduli (ecogenicità,margini, microcalcificazioni, vascolarizzazione intra-lesionale)

Nodulo tiroide (caratteristiche ecografiche sospette per ETP tiroide)

• Marcata ipoecogenicità • Margini irregolari • Microcalcificazioni intranodulari • Vascolarizzazione caotica intralesionale • Accrescimento extracapsulare • Dimensioni (> 1 ml) • Adenopatia consensuale con caratteri

patologici

High risk history with suspicious US features

Abnormal cervical lymph nodes, extracapsular invasion Microcalcifications,

Irregular margins

Solid hypoechoic

Mixed cystic / solid

Spongiform Purely cystic

2010 AACE/AME/ETA Guidelines

US criteria for FNAB threshold

Hyperechoic

Endocrinine Practice Vol 22, No. 6, May 2016

CARATTERISTICHE US NODULI TIROIDE


RISCHIO BASSO

RISCHIO INTERMEDIO

RISCHIO ALTO

Criteri US (BTA 2014)

Clinical Endocrinology Vol 81, Supp.1; July 2014

COMPARAZIONE SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE US DEI NODULI TIROIDEI (BASSO RISCHIO)

AACE-ACE, AME (2016) ATA (2015) BTA (2014)

COMPARAZIONE SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE US DEI NODULI TIROIDEI (RISCHIO INTERMEDIO)


COMPARAZIONE SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE US DEI NODULI TIROIDEI (ALTO RISCHIO)


FNA RACCOMANDATA

• LESIONI US ALTO RISCHIO > 10 MM

• LESIONI US RISCHIO INTERMEDIO > 20 MM

• LESIONI A BASSO RISCHIO > 20 MM AUMENTATE DI VOLUME O ASSOCIATE A FATTORI DI RISCHIO PER TUMORE TIROIDEO O PRIMA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO O PRIMA DI UN TRATTAMENTO ABLATIVO MINI-INVASIVO

FNA CONSIDERATA

• NODULI CON DIAMETRO MAGGIORE FRA 5 E 10 MM CON ELEMENTI US DI SOSPETTO (LESIONI CON CARATTERI US AD ALTO RISCHIO), CONSIDERARE PRELIEVO FNA O FOLLOW-UP IN BASE AL QUADRO CLINICO ED ALLA PREFERENZA DEL PAZIENTE

• IN PARTICOLARE, LA FNA E’ RACCOMANDATA PER I SEGUENTI NODULI: – LESIONI SUB-CAPSULARI O PARATRACHEALI – LINFONODI SOSPETTI O ESTENSIONE EXTRACAPSULARE – STORIA PERSONALE O FAMILIARE POSITIVA PER TUMORE

TIROIDEO – COESISTENTI MANIFESTAZIONI CLINICHE (ES DISFONIA ETC)

CARATTERISTICHE FNA


CLASSIFICAZIONE CITOASPIRATI


CATEGORIE CITOLOGICHE E DECISIONI CLINICHE


Nodulo tiroide (quando eseguire la scintigrafia tiroidea)

• L’esame scintigrafico deve essere eseguito nei soggetti con TSH soppresso (< 0,5 mIU/L) o ai limiti bassi della norma (TSH 0,5- 1 mUI/L, nelle regioni iodio-carenti ) nel sospetto di: – Aree funzionalmente autonome

– Tiroidite sub-acuta

– Gozzo multinodulare con sospette aree iperfunzionanti, per orientare l’agoaspirato sulle aree non captanti

• Se diagnosi citologica di lesione follicolare indeterminata

ALTRE TECNICHE DI IMMAGINE (TC – RM)

• TC e RM non devono essere considerate come indagini di routine per la valutazione del nodulo tiroideo

• Considerare l’utilizzo di TC e RM per la valutazione delle dimensioni e della estensione retrosternale del gozzo, della eventuale compressione sulle vie aeree o per valutare la presenza di linfonodi cervicali non visualizzabili mediante US

Nodulo tiroide (TC - RM)

Le tecniche di immagine “pesanti” hanno un impiego molto ristretto

• TC e RMN (forniscono informazioni anatomiche precise sui rapporti della ghiandola con gli altri organi del collo e del mediastino sup – valutazione pre-operatoria)

Nodulo tiroide (altri esami strumentali)

Le tecniche di immagine “pesanti” hanno un impiego molto ristretto

• La PET/TC può fornire informazioni aggiuntive sul rischio di malignità nei noduli tiroidei con risultato indeterminato all’esame citologico.

• La PET/TC in ragione della bassa accuratezza diagnostica, alto costo e limitata accessibilità, deve essere riservata a casi selezionati.

• PET con 18F-FDG (impiego ristretto valutazione pre-operatoria nelle neoplasie avanzate con aspetti aggressivi e nella ricerca di metastasi occulte)

Nodulo tiroide (nuove tecniche ecografiche)

NON ANCORA PIENAMENTE VALIDATE

• Elastografia fornisce informazioni circa la consistenza elastica dei noduli tiroidei associata ad una scala graduata colorimetrica

• L’elastografia non deve essere utilizzata come sostitutivo della scala di rischio US, ma come strumento complementare nei noduli con aspetti citologici indeterminati.

• Ultrasonografia in 3D con eco-amplificatori: al momento non sono raccomandati nella valutazione diagnostica dei noduli tiroidei

Considerazioni e messaggi

INDAGINI DIAGNOSTICHE

non fare tutto a tutti

Fattori di rischio per Ca tiroide

Fattore Grado di rischio

Irradiazione su testa e/o collo +++

Familiarità per carcinoma midollare, MEN2 +++

Crescita durante terapia medica ++

Fissità, consistenza dura del nodulo ++

Sintomi compressivi ++

Presenza di linfonodi sospetti ++

Età (<14; > 70) +

Sesso (M>F) +

Familiarità per carcinoma papillare +

Rapido accrescimento del nodulo +

ESAMI BIOCHIMICI USO RAGIONATO

Quando Cosa

Al riscontro della patologia nodulare Sempre: TSH, FT4, TPO-Ab, calcitonina Nel sospetto di tiroidite cronica con negatività per TPO-Ab: TG-Ab Se TSH soppresso: per la definizione del grado e della natura della tireotossicosi: FT3 e TRAb Se dubbio adenoma paratiroideo in sede intratiroidea: PTH e calcemia

Nel corso del follow-up Se eutiroidismo: TSH Se terapia con levo-tiroxina: TSH e FT4 Se ipertiroidismo conclamato o sub-clinico: TSH, FT3, FT4

In preparazione alla chirurgia per gozzo nodulare

Calcitonina per evitare il rischio di trattamento chirurgico inadeguato

QUANDO ESEGUIRE ECO TIROIDE

• L’esecuzione di una ECO-tiroide è raccomandata nei pazienti a rischio per tumore maligno della tiroide, se nodulo tiroideo palpabile o gozzo, se linfoadenopatia suggestiva per lesione maligna.

• L’ECO-tiroide non è raccomandata come esame di screening nella popolazione generale o nei pazienti con esame fisico della tiroide negativo o a basso rischio per malattia tiroidea.

Nodulo tiroideo (ecografia)

• Permette una stratificazione del rischio di malignità della lesione

• Fornisce un criterio di probabilità sulla malignità della lesione , non consente di differenziare lesioni benigne da quelle maligne

Agoaspirato per esame citologico

• Fornisce informazioni accurate sulla natura del nodulo e sul rischio di malignità della lesione

• Rappresenta il gold standard per l’indicazione chirurgica

SCINTIGRAFIA TIROIDE

QUANDO ESEGUIRE UNA SCINTIGRAFIA TIROIDEA

Se nodulo tiroideo o gozzo multinodulare, quando i livelli di TSH sono al di sotto del limite minimo di normalità o quando vi è il sospetto di tessuto tiroideo ectopico o gozzo retrosternale.

Nelle regioni a carenza iodica, al fine di escludere

l’autonomia funzionale di un nodulo o di un gozzo multinodulare, eseguire la scintigrafia tiroidea anche se i valori di TSH si collocano ai limiti bassi della norma (0,5-1,0 mIU/L)

Conclusioni

• Il nodulo tiroideo in genere è lesione BENIGNA che può essere seguita con o senza terapia.

• L’evoluzione del nodulo verso una forma maligna può essere documentata con: – Esame clinico

– Ecografia (pattern ecografico di sospetto)

– Agoaspirato ed esame citologico

• Se carcinoma differenziato non allarmare il paziente (alta guarigione 98%)

Linee guida per la gestione dei noduli tiroidei e dei Ca differenziati della tiroide

• ATA (American Thyroid Association)

• ETA (European Thyroid Association)

• AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)

• ACE (American College of Endocrinology)

• BTA (British Thyroid Association)

• AME (Associazione Medici Endocrinologi)

• SIE (Società Italiana di Endocrinologia)

• CONSENSUS ITALIANA (gestione clinica nodulo tiroideo)

• CRO UMBRIA (Centro Riferimento Oncologico Umbria)

Cancro e tiroide

Davies L & Welch HG. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014

Trends in Thyroid Cancer Incidence,

1975–2009

Cancro e tiroide

Aschebrook-Kilfoy B et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013

Projected Incidence Trend of Thyroid

Cancer

Cancro e tiroide

Thyroid Cancer Size Distribution, 1988-

1989 vs 2008-2009

Davies L & Welch HG. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014

≤ 1 cm from 25% to 39% 465 2,997 ≤ 2 cm from 59% to 68% 1,097 5,225

Prevalenza tumori maligni (autoptica)

Metodo Autore Soggetti (n)

Prevalenza (%)

Autopsia Martensen, 1955 1000 2.8

Silversbeg, 1966 300 2.7

Fukunaga, 1971 100 2.4

Sampson,1974 157 5.7

Burguera B et Garib H, 2000

Pazaitou-Panayiotou K et al. Thyroid 2007

Prevalence of Thyroid

Microcarcinomas in 24 Autopsy Series

(7,156 Cases)

Thyr

oid

can

cer

pre

vale

nce

(%

)

Nodulo tiroideo vs carcinoma

• Prevalenza Ca autoptico: 3-8/100 • Prevalenza stimata Ca clinico: 0,5/100 Solo 1 su 15 Ca occulti si manifesta clinicamente

nel corso della vita

• Prevalenza di nodulo tiroideo US: 30-50/100 • Prevalenza di Ca in nodulo rilevato US: 4-10/100 • Prevalenza US = prevalenza autoptica L’ecografia tiroidea consente di rivelare Ca che

rimangono silenti in vita

UMBRIA (TUMORI TIROIDE)

Prevalenza autoptica 3-8% Casi stimati

40.000-50.000

Clinicamente manifesti 0,5% Casi stimati 3.000-4.000

MANIFESTAZIONI CLINICHE

• Le moderne tecniche diagnostiche di imaging/ecografia tiroidea consentono di rivelare Ca che rimangono silenti in vita (solo 1 su 15 Ca occulti si manifesta clinicamente nel corso della vita)

• Il comportamento incerto di tali Ca differenziati della tiroide determina, di per se, la necessità di una diagnosi di esclusione in presenza di una lesione nodulare

approccio diagnostico terapeutico nei ......2016/05/28 · nodulo tiroideo (ecografia) •e’...

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