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  • Cenni di TrattamentoCenni di Trattamento1.Il nodulo tiroideo1.Il nodulo tiroideo

    2. I tumori della Tiroide2. I tumori della Tiroide

  • Dimensioni ed estensione del gozzo nodulare Dimensioni ed estensione del gozzo nodulare dovrebbero essere meglio standardizzatidovrebbero essere meglio standardizzati

  • Quando trattare la patologia nodulare tiroidea

    Sospetto citologico di malignit Noduli singoli di dimensioni notevoli o voluminosi GMN

    responsabili di segni e sintomi di compressione (disfagia, dispnea da clinostatismo, senso di costrizione)

    Patologia nodulare associata a iperfunzione (noduli caldi voluminosi o MNG tossico)

    Sospetto clinico e/o ecografico di malignit (anche se citologia indeterminata o benigna - citologia C1/C2).

  • Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

    RazionaleRazionale il TSH stimola la crescita delle cellule tiroidee; quindi sopprimendo i livelli di TSH con l-tiroxina (L-T4) si ostacola la tendenza allincremento volumetrico di noduli (e tiroide). TSH TSH targettarget ai limiti inferiori della norma (0.30.5 U/mL) con FT3 e FT4 nei limiti.

    EfficaciaEfficacia limitata/dubbialimitata/dubbia: solo una minoranza dei pazienti mostra un decremento significativo (> 50%) delle dimensioni nodulari sotto terapia con L-T4. I noduli pi piccoli (volume < 5 mL o diametro massimo < 2 cm) e con minor componente fluida (< 30%) sarebbero quelli che rispondono meglio.

    La terapia con L-T4 deve essere continuata a tempo continuata a tempo indeterminatoindeterminato (la sua sospensione seguita dalla ripresa dellaccrescimento nodulare). Possibili effetti collaterali:effetti collaterali:osteoporosi nelle donne di et post-menopausale rischio aumentato di tachi-aritmie

  • La Chirurgia della neoformazione La Chirurgia della neoformazione follicolare e del nodulo follicolare e del nodulo sospettosospetto

    Raccomandata la LOBECTOMIALOBECTOMIA

    Tiroidectomia totaleTiroidectomia totale solo in casi selezionati:

    Neoformazioni > 4-5 cmFamiliarit per K tiroidePregressa radioterapia cervicale

    Patologia nodulare bilateraleRischio chirurgico elevato

  • Le opzioni chirurgiche nella patologia Le opzioni chirurgiche nella patologia nodulare benignanodulare benigna

    EmitiroidectomiaEmitiroidectomiarischio inferiore di complicanze, ma da una consistente probabilit di recidiva di patologia nodulare nel lobo tiroideo residuo

    Tiroidectomia totaleTiroidectomia totale

    i noduli singoli a sede istmica possono essere trattati mediante la solaistmectomia.

    NB La scelta del tipo di intervento condizionata da vari fattori (quadro ecografico,et e preferenze del paziente) e deve essere individualizzata.

  • Comnplicanze degli interventi di tiroidectomia

    LRN22%

    Emorragie8%LSN

    3%

    Altro1%

    Infezioni2%

    Ipocalcemia64%

    Rosato et al., World J Surg, 28:271, 2004

  • Scopo della terapiaScopo della terapiaDurata degli effetti Durata degli effetti della curadella cura

    Rischio di malignitRischio di malignitRischio di complicanzeRischio di complicanze

    Risoluzione dei Risoluzione dei sintomisintomi

    Punto di vista Punto di vista del paziente del paziente

    Opzione Opzione terapeuticaterapeutica

    Scegliere il trattamento giusto per il gozzo Scegliere il trattamento giusto per il gozzo nodulare funzionalmente autonomonodulare funzionalmente autonomo

  • Gozzo nodulare funzionalmente autonomo: fattori Gozzo nodulare funzionalmente autonomo: fattori che intervengono nel processo decisionaleche intervengono nel processo decisionale

    Storia Clinica Et Dimensioni Autoimmunit Disponibilit di opzioni terapeutiche Rischio di complicanze Aspettative del paziente

  • La chirurgia nel GMN iperfunzionante

    La chirurgia resta la prima scelta nel caso di MNG voluminoso, specie se sintomatico

    La chirurgia del MNG tossico gravata dagli stessi effetti collaterali di quella del MNG eutiroideo;

    La prevalenza delle neoplasie tiroidee di riscontro incidentale (3.2-10.0%) comparabile nella chirurgia del MNG/UNG tossico e non tossico

  • Terapia radiometabolica del nodulo iperfunzionante

    i noduli iperfunzionanti captano il radio-iodio in quantit maggiore rispetto al tessuto tiroideo circostante, relativamente protetto dallirraggiamento

    In molti pazienti il trattamento seguito dalleutiroidismo in molti pazienti. La prevalenza di ipotiroidismo tende ad accrescersi progressivamente nel

    follow-up a lungo termine: la probabilit di ipotiroidismo tanto pi elevata quanto pi alta la dose di radio-iodio somministrata, in genere compresa tra 5 e 16 mCi (dosaggi che consentono il trattamento ambulatoriale).

    Risposta terapeutica si manifesta entro 3-6 mesi con la normalizzazione degli ormoni tiroidei, la ripresa funzionale del parenchima extra-nodulare e, successivamente, anche con la riduzione del volume del nodulo ( 50% a 6-12 mesi).

    Unica controindicazione al trattamento: gravidanza..

  • Il trattamento con Il trattamento con 131131I del GMN I del GMN tossicotossico

    Terapia di prima scelta nel nodulo singolo iperfunzionante (Plummer) ma anche efficace nel trattamento del GMN tossico.

    La somministrazione di 131I sicura: attenzione ad effetti di edema o di transitoria tireotossicosi nei gozzi di maggiori dimensioni e/o nei pazienti anziani (1-2 settimane) NB: follow-up a lungo termine richiesto in tutti i pazienti

    Richiesta la sospensione del tireostatico nei gg (5-7) prima e dopo il trattamento. Nel caso del propiltiouracile la sospensione ottimale > 2-3 settimane .

    Non vi evidenza certa di una superiore efficacia dellapproccio dosimetrico rispetto allimpiego di dosi standard di 131I

    Non esiste alcuna formula per calcolare la dose di131I in grado di eliminare lipertiroidismo evitando al tempo stesso lipotiroidismo.

  • PEI nei noduli solidi caldi

    Risultati documentati: normalizzazione degli indici di funzionalit tiroidea nella maggior parte (90%) dei pazienti con ipertiroidismo

    subclinico, e in una quota significativa (50-75%) di quelli con tireotossicosi. Le probabilit di successo sono elevate in presenza di noduli di piccole dimensioni ( 10-15 mL), ridotte nel caso

    di noduli voluminosi ( 30 mL).

    Problemi: Frequente recidiva dell ipertiroidismo (20-30%) nel medio-lungo termine, Necessit di ripetute sessioni di trattamento Rischio di importanti effetti collaterali

    la PEI non costituisce attualmente il trattamento di scelta deila PEI non costituisce attualmente il trattamento di scelta deinoduli tiroidei iperfunzionanti.noduli tiroidei iperfunzionanti.

    NB La PEI stata anche proposta nel trattamento di noduli solidi freddi con risultati controversi: rischio di severi effetti collaterali; possibile ostacolo ad eventuale successiva chirurgia per la fibrosi peri-nodulare indotta dalla PEI; possibilit di sottoporre a PEI noduli neoplastici misconosciuti (falsa negativit di FNA).

  • ALCOOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA (PEI)

    Trattamento di scelta delle lesioni cistiche benigne della tiroiTrattamento di scelta delle lesioni cistiche benigne della tiroidederiduzione significativa e permanente delle lesioni nell85-90% dei casi

    trattati (23,24).

    Metodica: drenaggio sotto guida ecografica quasi completo del contenuto liquido e introduzione di etanolo assoluto (95), in quantit corrispondente al 50-70% del volume del fluido evacuato. Possono rendersi necessarie pi sedute di trattamento, solitamente programmate ad intervalli di 14 giorni, soprattutto in caso di pseudocisti voluminose o multicamerate.

    Effetti collaterali minimi

    dolore fugace e intenso allestrazione dellago, legato al contatto delletanolo coi tessuti superficiali

    disfonia transitoria da paresi della corda vocale, indotta dalla diffusione delletanolo allesterno della lesione con coinvolgimento del nervo ricorrente: evento raro (

  • Pre-treatment:

    Vol 17.6 ml

    Ethanol infusion:

    Vol 10 ml

    1 month:

    Vol 3.6 ml

    12 months:

    Vol 0.04 ml

  • LongLong--term efficacy of PEI in term efficacy of PEI in Thyroid CystsThyroid Cysts

    cases treated by PEI: 58

    5-year follow-up

    median number of treatments: 2

    effective: volume decrease > 75% and improvement of local symptoms

    ineffective: volume decrease < 75% and/or persistence of local symptoms 86%

    11%3%

    effective ineffective relapse

  • PEI e altre procedure interventistichePEI e altre procedure interventistiche

    La PEI offre nel lungo termine risultati meno brillanti rispetto a chirurgia e 131I ed un trattamento oggi abbandonato nel paziente con Plummer

    I dati relativi ai risultati alle altre procedure eco-interventistiche (es. LTA e RF) sono limitati e non suggeriscono alcun vantaggio concreto.

    Possibile ruolo per PEI ed altre procedure eco-interventistiche come trattamenti adiuvanti di 131I in pazienti con chirurgia controindicata o rifiutata

  • Andrea Frasoldati, UOC Endocrinologia UOC Endocrinologia

    Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio EmiliaArcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

    I tumori della TiroideI tumori della Tiroide: : cenni su terapia e followcenni su terapia e follow--upup

  • La Chirurgia di TLa Chirurgia di T

    Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale Sempre in caso di evidenza citologica (C5) di carcinoma

    Lobectomia Lobectomia proponibile in tumoriproponibile in tumori Piccoli (< 1 cm)Unifoca

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