nodulo tiroideo final noviembre 2015
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Nódulo Tiroideo Enfoque Diagnóstico y Tratamiento
Luis More Saldaña MDJefe de Especialidades MédicasHospital Santa Rosa Lima Perú
Endocrinólogo Nacional OncosaludClínica San Felipe
Consultorios El Golf
Conflicto de Interés Advisory Eli LilySpeaker MSD,Eli Lily,NovartisInvestigator Principal :
NovartisCovanceTakedaSanofi Aventis PPDRocheJohson & JohnsonAstrazenecaGSK
INTRODUCCION :
Los nódulos tiroideos se descubren de manera casual por el paciente o en el examen clínico y la mayoría de las veces por un examen radiológico :ecografía de cuello o de carótida ,tomografía de cuello (TAC) o tomografía por emisión de positrones (TEP).
El encontrar cáncer de tiroides representa el 4,0 a 6,5 por ciento de todos los nódulos tiroideos en serie no quirúrgica .
La prevalencia de cáncer es mayor en varios grupos:
● Niños● Los adultos de menos de 30 años o mayores de 60 años de edad● Los pacientes con una historia de la cabeza y el cuello de la irradiación● Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de tiroides
La prevalencia de cáncer puede es menor en nódulos dentro de un bocio multinodular yes benignos en todos los nódulos autónomos.
Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Tan GH, Gharib HAnn Intern Med. 1997;126(3):226.
Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology.Lin JD, Chao TC, Huang BY, Chen ST, Chang HY, Hsueh C Thyroid. 2005;15(7):708.
EVALUACIÓN DEL NODULO TIROIDEO
Nódulos no palpables (incidentalomas) tienen el mismo riesgo de malignidad como nódulos palpables Por lo tanto, la evaluación inicial incluye :
.-Una buena historia clínica
.-Exploración física minuciosa
.-La medición de suero de hormona estimulante del tiroides (TSH).
.-El ultrasonido para confirmar y evaluar la presencia de nódulos y linfadenopatía adicionales..-Aspiración con aguja fina (AAF) es el método más preciso para evaluar los nódulos tiroideos ,con guia ecografica mas si son nodulos complejos o posteriores
EVALUACION DE NODULO DEL TIROIDES
Aspiración con aguja fina (PAAF) biopsia es el método más preciso para evaluar los nódulos tiroideos y quienes van a la cirugía.
Si una TSH sérica es normal o elevada, el siguiente paso es la biopsia (PAAF) guiada por ultrasonido.
En la última década, el uso de la gammagrafía tiroidea para evaluar los nódulos tiroideos se ha vuelto menos común, esta es útil cuando la TSH esta baja ,además útil en pacientes con múltiples nódulos tiroideos para seleccionar aquellos que son hipo funcional y por lo tanto puede requerir (PAAF).
Aunque la gammagrafía sigue siendo la única manera de determinar el estado funcional de un nódulo, la ecografía de alta resolución de la tiroides proporciona definición anatómica superior a la gammagrafía tiroidea.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.AUAmerican Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM SOThyroid. 2009;19(11):1167
EVALUACION DEL NODULO TIROIDEO
La importancia de la evaluación de un nódulo tiroideo es principalmente excluir si estamos frente a un cáncer de tiroides, que está presente en 4,0 a 6,5 por ciento de los nódulos tiroideos.
Nódulos no palpables (incidentalomas) tienen el mismo riesgo de malignidad como nódulos palpables .
1. La evaluación inicial de todo nódulo tiroideo debe incluir:2. Una historia clínica completa 3. Exploración física exhaustiva4. La medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)5. El ultrasonido también se recomienda.
The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duplex ultrasonography.Steele SR, Martin MJ, Mullenix PS, Azarow KS, Andersen CAArch Surg. 2005;140(10):981.
EVALUACION DEL NODULO TIROIDEO
Historia y examen físico
La anamnesis y la exploración física tienen una exactitud baja para predecir el cáncer.
Sugieren en la evaluación clínica probabilidad de malignidad lo siguiente :
1. Una historia de rápido crecimiento de una masa en el cuello 2. Antecedente de irradiación en cabeza y cuello de la niñez3. Irradiación total del cuerpo para el trasplante de médula ósea4. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides5. Síndromes de cáncer de tiroides (por ejemplo, la neoplasia endocrina múltiple 2,
poliposis adenomatosa familiar, o el síndrome de Cowden).
Presencia de masa dura y fija , síntomas obstructivos, adenopatías cervicales, o parálisis de las cuerdas vocales todos sugieren la posibilidad de cáncer.
Clinical practice. The thyroid nodule. Hegedüs L N Engl J Med. 2004;351(17):1764.
LA TSH SERICA
La función tiroidea debe evaluarse en todos los pacientes con nódulos tiroideos.
●Una TSH sérica es baja, indica hipertiroidismo manifiesto o subclínico, la posibilidad de que el nódulo es hiperfuncionante se incrementa y la gammagrafía tiroidea se debe realizar a continuación.
●Si TSH es normal o elevada y el nódulo cumple criterios para el muestreo, se debe pasar a la biopsia FNA. Además, los pacientes con una concentración de TSH sérica elevada requieren una evaluación para el hipotiroidismo.
TSH sérica es un factor de riesgo independiente para predecir malignidad en un nódulo tiroideo. Valores de TSH mayores de 5,5 mU/L tienen prevalencia de malignidad de 29,7 %.Otros estudios han demostrado que cuando se diagnóstica el cáncer, un TSH superior a 5,5 mU/L se asoció con una etapa más avanzada de cáncer .
Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration. Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(11):4295.
ECOGRAFIA DEL TIROIDES
Ecografía de la tiroides se debe hacer en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o bocio nodular o nódulos incidentalmente observados en otros estudios de imágenes (ecografía carotidea, CT, MRI, o 18-fluorodeoxiglucosa [FDG] exploración -PET) .
Proporciona considerablemente más detalle anatómico que la gammagrafía tiroidea, CT y el examen físico
Existen hallazgos ecográficos que son sospechosos de cáncer que son utiles para seleccionar los nódulos que van a la biopsia (PAAF).
El ultrasonido ayuda a la biopsia de nódulos ubicados en regiones posteriores del tiroides y predominantemente quísticos( Biopsia guiada con Eco).
Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease.Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, Mandel SJ Ann Intern Med. 2000;133(9):696.
Gammagrafía del Tiroides -
Una gammagrafía tiroidea se debe realizar en los pacientes con una baja concentración de TSH en suero.La gammagrafía de tiroides se puede utilizar para seleccionar los nódulos para FNA , pero no es útil para seleccionar a los pacientes para la resección quirúrgica.
La gammagrafía utiliza uno de los radioisótopos de yodo (generalmente 123I) o el tecnecio 99m.Se prefiere la exploración con yodo radioactivo por que sólo con yodo radioactivo se organifica y se almacena (como tiroglobulina) en el lumen de los folículos tiroideos
La mayoría de los nódulos tiroideos benignos y malignos prácticamente todos concentran a la vez radioisótopos menos ávidamente que el tejido adyacente normal de la tiroides
Sin embargo, 5 por ciento de los cánceres de tiroides concentran pertecnetato, pero no yodo radioactivo. Estos nódulos pueden aparecer caliente o indeterminados ("caliente") en las imágenes de pertecnetato y frío en las imágenes con yodo radioactivo.
The trapping-only nodules of the thyroid gland: prevalence study. Reschini E, Ferrari C, Castellani M, Matheoud R, Paracchi A, Marotta G, Gerundini P Thyroid. 2006;16(8):757.
Gammagrafía de tiroides -
La gammagrafía del tiroides se debe realizar solamente cuando encontramos TSH baja indicando presencia de Hipertiroidismo manifiesto o subclínico. No sirve para indicarnos nódulos a biopsiar o para operar .
La gammagrafía utiliza uno de los radioisótopos de yodo (por lo general 123I) o el tecnecio 99m. Se prefiere la exploración con yodo radioactivo. Estos radioisótopos se manejan de forma diferente por las células foliculares tiroideas.
Sin embargo, 5 por ciento de los cánceres de tiroides concentran el pertecnetato y no el yodo radioactivo . Estos nódulos pueden aparecer caliente o indeterminada ("caliente") en las exploraciones de pertecnetato y frío en las exploraciones de yodo radiactivo.
Como resultado, los pacientes con nódulos que están funcionando en las imágenes pertecnato deben someterse imágenes con yodo radioactivo para confirmar que en realidad están funcionando.
The trapping-only nodules of the thyroid gland: prevalence study.Reschini E, Ferrari C, Castellani M, Matheoud R, Paracchi A, Marotta G, Gerundini PThyroid. 2006;16(8):757.
Biopsia por aspiración con aguja fina
La Biopsia del tiroides con aguja fina (FNA) se constituye el procedimiento de mayor precisión diagnostica para evaluación de los nódulos tiroideos y la selección de los candidatos a cirugía .
PAAF ( Biopsia aspirativa con aguja fina ) es un procedimiento simple y seguro con aguja fina de 25 y del 90 al 97 % puede ser adecuada y positiva para obtener tejido de nódulos sólidos .
Nódulos no palpables (descubiertos incidentalmente durante otros procedimientos de imagen) tienen el mismo riesgo de malignidad como nódulos palpables de tamaño similar .
PAAF guiada por ecografía se puede realizar para los nódulos no palpables y los nódulos que son técnicamente difíciles de aspirar reduciendo el riesgo de una biopsia falsa negativa.
Diagnosis of thyroid nodules. Use of fine-needle aspiration and needle biopsy.Miller JM, Hamburger JI, Kini S JAMA. 1979;241(5):481.
Indicaciones de PAAF (1)
Las características ecográficas sospechosas de malignidad son mas predictivas que el tamaño del nódulo solo.
Nódulos que miden de 1,0 a 1,5 cm favorece el enfoque de selección las características ecográficas sospechosas para biopsia para todos los nódulos ≥1 cm .
En pacientes sin factores de riesgo para el cáncer de tiroides, se realiza la biopsia FNA de nódulos hipoecoicas sólidos (palpables o no palpables) de medición> 1 cm.
FNA también se recomienda para nódulos sólidos que son isoecoicos o hiperecoicos , si son ≥1.0 a 1,5 cm y para los nódulos quísticos sólidos mixtos sin características sospechosas en la ecografía, si son ≥ 2,0 cm (tabla ) .
Nódulos espongiformes, de múltiples componentes microquísticas en más de 50 por ciento del volumen de nódulos, no pueden exigir FNA independientemente de su tamaño, aunque puede ser prudente biopsia en espongiformes> 2.0 cm. Puramente nódulos quísticos (sin componentes mural) no requieren una biopsia.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. AUAmerican Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM SOThyroid. 2009;19(11):1167.
INDICACIONES PARA PAAF (2)
En los pacientes con factores de riesgo para el cáncer de tiroides (por ejemplo, la cabeza de la niñez y la irradiación del cuello, antecedentes familiares de cáncer de tiroides), ATA sugiere tamaños menores de nódulos ( mayor de 5 mm ) para la biopsia PAAF.
Las directrices recomiendan:
Biopsia PAAF guiada por ecografía para todos los nódulos> 5 mm en pacientes de alto riesgo
Se prefiere hacer una biopsia de nódulos subcentimétrico tanto en pacientes de alto y bajo riesgo, sólo si tienen características altamente sospechosas en la ecografía.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. AUAmerican Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM SOThyroid. 2009;19(11):1167.
NODULOS MULTIPLES : INDICACIONES DE PAAF
Los pacientes con múltiples nódulos tienen el mismo riesgo de malignidad como aquellos con un solo nódulo .
Se tiene que evaluar las características ecográficas de cada nódulo de forma independiente para determinar la necesidad de una biopsia FNA.
Si hay múltiples nódulos coalescentes y ninguno tiene características ecográficas sospechosas, la biopsia FNA de los más grandes es razonable.
Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. AUMarqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, Mandel SJ SOAnn Intern Med. 2000;133(9):696.
Monitorización de nódulos pequeños no biopsiados
En pacientes sin factores de riesgo para el cáncer de tiroides o hallazgos ecográficos no sospechosos, de rutina no se recomienda FNA para nódulos <1 cm.
Llevamos a cabo la ecografía periódica (inicialmente en 6 a 12 meses, y luego a intervalos crecientes con el tiempo asumiendo la estabilidad, por ejemplo, dos a cinco años) para evaluar para el crecimiento.
Si el nódulo crece a ≥ 1 a 2 cm y demuestra las características ecográficas discutidos anteriormente, biopsia guiada por ultrasonido (PAAF) se debe realizar.
The natural history of benign thyroid nodules. AUDurante C, Costante G, Lucisano G, Bruno R, Meringolo D, Paciaroni A, Puxeddu E, Torlontano M, Tumino S, Attard M, Lamartina L, Nicolucci A, Filetti S SOJAMA. 2015 Mar;313(9):926-35.
Categorías diagnósticas - BETHESDA
La Conferencia de Bethesda sugiere el siguiente esquema de clasificación
● No diagnóstica● Benigna - Esto incluye macrofoliculares o / adenomatoides hiperplásicos nódulos, adenomas coloidales, bocio nodular y la tiroiditis de Hashimoto● Lesión folicular o atipia de significado incierto (FLUS o AUS) : Esto incluye lesiones con células atípicas, o nódulos macro y Microfoliculares mixtos● neoplasia folicular - Esto incluye nódulos Microfoliculares, incluyendo lesiones de células de Hürthle● Sospechoso de malignidad● Maligno
Los términos utilizados por diferentes citopatólogos para describir los nódulos tiroideos foliculares varían
Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. AUBaloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, Vielh P, DeMay RM, Sidawy MK, Frable WJSODiagn Cytopathol. 2008;36(6):425.
Los marcadores moleculares -
Cuando los resultados citológicos muestran folicular lesión / atipia de significado incierto o neoplasia folicular, los resultados son a menudo llamados indeterminado. El riesgo de malignidad con estas clasificaciones citológicas varía de 5 a 32 por ciento, y la mayoría de estos pacientes se someten a cirugía de tiroides de diagnóstico,aquí se sugiere evaluar aspirados FNA usando:
1.- Un sistema de ARNm clasificador (gen expresor clasificador) o 2.- El análisis mutacional (utilizando una amplia próxima generación ensayo de secuenciación con un panel ampliado de mutaciones puntuales y fusiones de genes).
Information for clinicians: commercially available molecular diagnosis testing in the evaluation of thyroid nodule fine-needle aspiration specimens.AUHodak SP, Rosenthal DS, American Thyroid Association Clinical Affairs Committee SOThyroid. 2013;23(2):131
LOS MARCADORES MOLECULARES TIROIDEOS
Las alteraciones genéticas más comunes presentes en el carcinoma papilar de tiroides (CPT), son las mutaciones:
1.-En los genes de la familia de quinasas tipo serina-treonina (BRAF), en la proteína G monomérica, una pequeña GTPasa, con actividad reguladora GTP-hidrolasa (RAS), 2.-Las mutaciones del gen que codifica un factor de transcripción nuclear de 43,7 kilo Dalton (KDa) (P53)3.-Los reordenamientos del gen RET con genes del CPT denominado RET/CPT
Mientras que en el carcinoma folicular de tiroides (CFT) se encuentran predominantemente la pérdida de heterocigocis de los loci 3p y 7q, mutaciones en el gen RAS, así como las fusiones genéticas del factor de transcripción tiroideo (PAX8) con el peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPARG).5,6
Nikiforov YE, Ohori NP, Hodak SP, Carty SE, LeBeau SO, Ferris RL, et al. Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospective analysis of 1056 FNA samples. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:3390-7.
La concentración de calcitonina
1.La medición de rutina de la calcitonina en pacientes con enfermedad nodular es controvertida. 2.La calcitonina sérica se repitió después de la estimulación con pentagastrina para confirmar el cáncer medular o hiperplasia de células C en las personas con los niveles de calcitonina elevadas. 3.La calcitonina fue más precisa que FNA para la identificación de MTC.4.Existen falsos positivo de elevación de calcitonina : hipercalcemia, hipergastrinemia, tumores neuroendocrinos, insuficiencia renal, carcinomas papilares y foliculares de la tiroides, bocio y tiroiditis autoinmune crónica . Además, el tratamiento prolongado con omeprazol (mayor de dos a cuatro meses), beta-bloqueantes, y los glucocorticoides se han asociado con hypercalcitoninemia . 5.Además, hay informes de MTC raras que no secretan calcitonina.
1.En los países donde pentagastrina está disponible, se recomienda el cribado calcitonina sérica basal para los pacientes con enfermedad nodular tiroidea
Interest of routine measurement of serum calcitonin: study in a large series of thyroidectomized patients. The French Medullary Study Group. AUNiccoli P, Wion-Barbot N, Caron P, Henry JF, de Micco C, Saint Andre JP, Bigorgne JC, Modigliani E, Conte-Devolx B SOJ Clin Endocrinol Metab. 1997;82(2):338.
Otras pruebas de laboratorio
La medición rutinaria en el suero de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPO) y tiroglobulina no es necesaria.
La medición de anticuerpos TPO es útil en pacientes con un TSH alto sugestivo de tiroiditis crónica autoinmune (de Hashimoto).
Por lo tanto, un nódulo definido, incluso en la presencia de una concentración de anticuerpo TPO elevado, requiere una evaluación adicional de biopsia FNA.
Niveles de tiroglobulina en suero pueden ser elevados en muchas enfermedades de la tiroides. Un nivel elevado no ayuda a discriminar benigna de los nódulos tiroideos malignos.
Por lo tanto, no medimos los niveles de tiroglobulina en suero como parte de la evaluación de los pacientes con un nódulo tiroideo.
TSH suppression in the management of thyroid nodules and thyroid cancer. AUClark OH SOWorld J Surg. 1981;5(1):39.
La tomografia por emision de positrones (PET)
Muchos incidentalomas encontradas en las exploraciones de PET son los cánceres de tiroides; en dos estudios, 2.2 a 2.8 por ciento de los pacientes tenían captación tiroidea, y 27 a 42 por ciento de aquellos demostraron ser cáncer papilar .
En un estudio retrospectivo de 87 incidentalomas identificados por el PET, el 76 por ciento de aquellos con características ecográficas sospechosas fueron malignos, mientras que sólo el 13 por ciento de aquellos con características ecográficas benignos eran cánceres.
Cáncer medular también se ha detectado como un hallazgo incidental en PET . Por lo tanto, los nódulos tiroideos descubiertos incidentalmente en estudios de PET requieren biopsia FNA guiada por ecografía (ver la imagen )
Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for metastasis evaluation and cancer screening in healthy subjects. AUKang KW, Kim SK, Kang HS, Lee ES, Sim JS, Lee IG, Jeong SY, Kim SW SOJ Clin Endocrinol Metab. 2003;88(9):4100.
NODULO TIROIDEO Y ENFERMEDAD DE GRAVES
La prevalencia de nódulos tiroideos y cáncer en pacientes con enfermedad de Graves se ha investigado en un estudio prospectivo en el que 245 pacientes fueron sometidos a una ecografía como cribado de Graves.
Treinta y cinco por ciento tenían nódulos y el 3,3 por ciento tenía cáncer de tiroides .
Los autores no recomiendan la ecografía de rutina en pacientes con enfermedad de Graves, pero siempre se debe tener en cuenta el mayor riesgo de malignidad : la edad mayor de 45 años y limitar este estudio de ecografía en aquellos con anormalidades palpables, heterogéneas o lesión focal con disminución de captación a la gammagrafía
Ultrasonographic screening for detection of thyroid cancer in patients with Graves' disease. AUKim WB, Han SM, Kim TY, Nam-Goong IS, Gong G, Lee HK, Hong SJ, Shong YK SOClin Endocrinol (Oxf). 2004;60(6):719.
ENFERMEDAD NODULAR QUISTICA -
Hay desacuerdo en relación con el riesgo de cáncer en un nódulo quístico ,su prevalencia es de 0.5 a 3 % .
Siempre esta indicado el análisis citológico del liquido quístico para todo quiste complejo mayor de 2 cm de diámetro sin características sospechosas.
FNA no es necesario para los quistes puros a menos que sea por razones terapéuticas. Nódulos más grandes, con aspiraciones sanguinolentas ,recidivantes tienen más probabilidades de contener el cáncer .
La ecografía después de la aspiración es útil para determinar la naturaleza, tamaño y ubicación de la porción sólida del nódulo, que luego pueden ser aspirado bajo la orientación de ultrasonido .
Pathologic nature of cystic thyroid nodules selected for surgery by needle aspiration biopsy. AURosen IB, Provias JP, Walfish PGSOSurgery. 1986;100(4):606.
NODULO TIROIDEO Y GESTACION
La gammagrafía del tiroides está contraindicado durante el embarazo.
Una mujer embarazada en quien se le encuentra un nódulo del tiroides debe ser evaluada de la misma manera como si no estuviera embarazada.
Por lo tanto, la biopsia FNA del nódulo se debe hacer .
Management of thyroid nodules in pregnancy. AUTan GH, Gharib H, Goellner JR, van Heerden JA, Bahn RS SOArch Intern Med. 1996;156(20):2317.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD NOULAR TIROIDEA
El tratamiento óptimo de los nódulos tiroideos varía con la lesión que se encuentra y si está o no está funcionando.
Hay seis categorías principales de los resultados que se obtienen de aspiración con aguja fina (PAAF) según el algoritmo de gestión.
TRATAMIENTO DE NODULOS BENIGNOS
1..- Estos deben ser seguidos sin cirugía .2..-En ausencia de una historia de irradiación en el cuello de la niñez, los pacientes con nódulos benignos no deben ser tratados con T4.3..-Hacer control ecográfico periódico a los 6 a 18 meses .4..-Malignidad es rara incluso en nódulos tiroideos benignos que han crecido por degeneración quística o hemorragia son las causas más comunes de ensanchamiento brusco y pueden ser detectados por ecografía o aspiración .5..-La reevaluación se justifica cuando hay un crecimiento sustancial (más de un cambio de 50 por ciento en volumen o 20 por ciento de aumento en el diámetro de nódulos con un aumento mínimo en dos o más dimensiones de al menos 2 mm) o la aparición de características de ultrasonido sospechosas, o nuevos síntomas se atribuyen a un nódulo
The natural history of benign thyroid nodules. AUDurante C, Costante G, Lucisano G, Bruno R, Meringolo D, Paciaroni A, Puxeddu E, Torlontano M, Tumino S, Attard M, Lamartina L, Nicolucci A, Filetti S SOJAMA. 2015 Mar;313(9):926-35.
Lesión folicular incierta o atipia nuclear de significado incierto -
Esta categoría incluye las lesiones:
1.- Atipia nuclear leve, 2.- Lesiones microfoliculares y macrofoliculares mixta ,donde la proporción de microfolículos y macrofolículos es similar3.-Las lesiones con extensos cambios oncocítico (células de Hürthle)
El riesgo de malignidad con esta clasificación citológica varía desde 5 a 32 por ciento.
No existe un consenso definitivo en cuanto a cuál de ellos debe ser extirpado para excluir el cáncer folicular.
Si el nódulo tiene mas 50 % de lesiones macrofolicures se puede seguir observando y repetir el aspirado dentro de los dos a tres meses .Nódulos con menos del 50 % de lesiones macrofoliculares o igual proporción de lesiones macro y microfoliculares o con atipia celular , se deben aspirar dentro de los 3 a 6 meses antes de la cirugía además de pruebas moleculares .
Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. AUBaloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, Vielh P, DeMay RM, Sidawy MK, Frable WJ SODiagn Cytopathol. 2008;36(6):425.
NODULOS CON NEOPLASIA FOLICULAR (1 )
Nódulos con citología de neoplasia foliculares (Microfoliculares o celular folicular ,o indeterminada ) con valores de TSH bajos inferiores o normal ( menos de 1 mU/ml ) se suele realizar gammagrafía.
Nódulos hiperfuncionantes (autónomas) que traducen hipertiroidismo deben ir al tratamiento con yodo radioactivo o cirugía.
Para nódulos no funcionantes y para aquellos con TSH > 1 mU/ml cuando sea posible, le sugerimos que utilice el sistema de ARNm clasificador (gen expresor clasificador) o el análisis mutación ( BRAF,RAS,RET/PTC y Pax8/PPARgamma ) para evaluar más aspirados FNA con la citología indeterminada (neoplasia folicular o folicular lesión / atipia de significado incierto) .
Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. AUAlexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J, Friedman L, Kloos RT, LiVolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR SON Engl J Med. 2012;367(8):705.
NODULOS CON NEOPLASIA FOLICULAR ( 2)
Nódulos con citología indeterminada FNA que tienen un patrón molecular benigna, se sugiere observación más que lobectomía diagnóstico.
El valor predictivo negativo para malignidad para patrones moleculares benignos es del 94 a 96% suficientemente alta para la observación que cirugía de diagnostico.
Patrones sospechosos utilizando el clasificador de la expresión génica, sugerimos una lobectomía diagnóstico.
Para los pacientes con mutaciones puntuales en los genes que están fuertemente asociadas con el cáncer de tiroides (por ejemplo, BRAF, ter, RET / PTC, etc), le sugerimos una tiroidectomía total.
Molecular classification of thyroid nodules using high-dimensionality genomic data. AUChudova D, Wilde JI, Wang ET, Wang H, Rabbee N, Egidio CM, Reynolds J, Tom E, Pagan M, Rigl CT, Friedman L, Wang CC, Lanman RB, Zeiger M, Kebebew E, Rosai J, Fellegara G, LiVolsi VA, Kennedy GC SOJ Clin Endocrinol Metab. 2010 Dec;95(12):5296-304. Epub 2010 Sep 8.
NODULOS CON NEOPLASIA FOLICULAR (3)
En países que no existen pruebas de diagnóstico molecular se sugiere lobectomía tiroidea de diagnostico.De 15 a 25 por ciento de adenomas con células foliculares o microfoliculares pueden llegar a cáncer dependiendo el patrón celular.
Los pacientes con histología especímenes quirúrgicos mostrando adenoma folicular benigno (es decir, la ausencia de invasión capsular o vascular) no requieren tratamiento adicional.
El uso rutinario de análisis molecular en aspirados FNA indeterminados (neoplasia folicular o folicular lesión / atipia de significado incierto) ha reducido sustancialmente el número de pacientes que son referidos para cirugía de tiroides de diagnóstico
A clinical algorithm for fine-needle aspiration molecular testing effectively guides the appropriate extent of initial thyroidectomy. AUYip L, Wharry LI, Armstrong MJ, Silbermann A, McCoy KL, Stang MT, Ohori NP, LeBeau SO, Coyne C, Nikiforova MN, Bauman JE, Johnson JT, Tublin ME, Hodak SP, Nikiforov YE, Carty SE SOAnn Surg. 2014 Jul;260(1):163-8.
Nódulo sospechoso de malignidad
Esta categoría incluye las lesiones con algunas de las características que sugieren pero no en forma definitiva para el cáncer papilar de tiroides. Típicamente, nódulos en esta categoría tienen un riesgo 50 a 75 por ciento de malignidad.
Estos nódulos deben ser referidos para cirugía.
Nódulos Malignos
La categoría incluye de malignidad incluye : cáncer papilar, el cáncer medular, linfoma de tiroides, cáncer anaplásico y metástasis del cáncer a la tiroides.
Todos estos nódulos con esta categoría de malignidad deben ser referidos para cirugía.
How to manage thyroid nodules with two consecutive non-diagnostic results on ultrasonography-guided fine-needle aspiration. AUMoon HJ, Kwak JY, Choi YS, Kim EK SOWorld J Surg. 2012 Mar;36(3):586-92.
NODULOS NO DIAGNOSTICOS EN FNA
1.Una biopsia NO DIAGNOSTICA es citología inadecuada del aspirado .
2.Es crítico que la ausencia de células malignas no debe interpretarse como una biopsia negativa si escasa de tejido folicular.
1.Por lo tanto, en nódulos con biopsias FNA no diagnósticos, repetimos el FNA usando la guía ecográfica.
1.Si aspiraciones guiadas por ultrasonido repetidos no son diagnósticos, la biopsia con aguja gruesa central guiada por ecografía debe ser considerado.
2.Nódulos con dos PAAF no diagnósticos, la aguja central proporciona un resultado en 86 frente al 29 por ciento para FNA.
Ultrasound-guided percutaneous thyroid nodule core biopsy: clinical utility in patients with prior nondiagnostic fine-needle aspirate. AUSamir AE, Vij A, Seale MK, Desai G, Halpern E, Faquin WC, Parangi S, Hahn PF, Daniels GH SOThyroid. 2012;22(5):461
Nódulos Autónomos
El tratamiento óptimo de los pacientes con nódulos autónomos es controvertido. Aquellos en los que el nódulo causa hipertiroidismo debe ser tratada con yodo radioactivo o cirugía, después de un período de tratamiento con fármacos antitiroideos
Los pacientes con hipertiroidismo subclínico (TSH sérica baja y los valores de T4 libre en suero normales) presentan un problema difícil. El hipertiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de fibrilación auricular en pacientes mayores de 60 años a 65 años, y en las mujeres posmenopáusicas, una disminución en la densidad mineral ósea.
El tratamiento depende de riesgo clínico de las complicaciones del hipertiroidismo subclínico y el grado de supresión de TSH.
Nódulos tiroideos quísticos
Nódulos quísticos son de difícil manejo ,en un 50 % los nódulos aparentemente solidos tienen degeneración quística.Muchos pacientes desarrollan síntomas y las lesiones quísticas de tiroides (tiroiditis subaguda no) son la causa más común de dolor en la tiroides. Hemorragia súbita o infarto hemorrágico de un nódulo puede resultar en una masa en el cuello predominantemente quística y dolorosa. Nódulos quísticos pequeños con hemorragias de solamente 1 a 2 ml pueden asociarse con considerable incomodidad cuello y disfagia. Hemorragias mas grandes causan ronquera y parálisis de las cuerdas vocales y puede comprometer la vía aérea, especialmente si el nódulo se encuentra dentro o debajo de la entrada torácica.
Cystic thyroid nodules: Diagnostic and therapeutic dilemmas AU Massoll N, Nizam MS, Mazzagerri EL SO The Endocrinologist. 2002;12:185.
ETIOLOGÍA DE NODULOS QUISTICOS
Verdadero nódulos quísticos revestidos por células epiteliales benignos son raros. . La mayoría de los nódulos quísticos son parcialmente nódulos sólidos que han presentado degeneración quística ( nódulos complejos )que es lo común. Adenomas tiroideos funcionantes son mas propensos a sufrir degeneración quística que los no funcionantes .Lesiones nodulares puramente quísticas raramente se encuentra cáncer .En nódulos complejos (quísticos y sólidos )la probabilidad de cáncer es igual cuasi a nódulos sólidos ( de 5 al 10 %El cáncer papilar de tiroides es el que se asocia con lesiones quísticas.
Cystic change in thyroid cancer. AU Lin JD, Hsuen C, Chen JY, Liou MJ, Chao TC SO ANZ J Surg. 2007;77(6):450.
NODULOS QUISTICOS Y CANCER DE TIROIDES
El cáncer papilar de tiroides es el más asociado a nódulos quísticos, aunque aéreas quísticas se encuentran en todos los canceres de tiroides.
En una serie quirúrgica de 71 nódulos quísticos se observo la siguiente distribución:
●4 por ciento eran quistes simples●82 por ciento fueron degenerando adenomas●14 por ciento eran tipos de cáncer, todos los cánceres papilares
El riesgo de cáncer en pacientes no seleccionados con nódulos quísticos se puede estimar que es aproximadamente de 2 a 4 por ciento.
Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions. de los Santos ET, Keyhani-Rofagha S, Cunningham JJ, Mazzaferri ELArch Intern Med. 1990;150(7):1422.
Quistes del cuello que se confunden con quistes tiroideos :
●Quistes de paratiroides – son muy raros. La aspiración de líquido transparente y acuoso de una masa en el cuello es prácticamente diagnóstico de un quiste de paratiroides, con una alta concentración de la hormona paratiroidea en el líquido del quiste .
●Higromas quísticos -se desarrollan cuando el saco linfático yugular no se comunica con el conducto torácico. Estos quistes generalmente presentes en la primera infancia. A diferencia de la tiroides y quistes del conducto tirogloso, higromas quísticos no se mueven con la deglución.
●Quistes de la hendidura branquial - se desarrollan a partir de la primera, segunda, tercera o bolsas faríngeas, y por lo general se encuentran en el lateral del cuello superior . No se mueven con la deglución.
DIAGNOSTICO DE NODULO QUISTICO TIROIDEO
Al igual que con los nódulos tiroideos en general, la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos quísticas incluye la medición de la hormona estimulante de la tiroides en suero (TSH), la evaluación de las características ecográficas, y, si está indicado, la aspiración biopsia con aguja fina (PAAF) .
Ecografía tiroidea :
Ecografía tiroidea se debe realizar en todos los pacientes con un nódulo tiroideo quistico . Además, hay varios hallazgos ultrasonográficos que son sospechosas de cáncer de tiroides. El valor predictivo de estas características es muy variable y no se basan en la ecografía tiroidea para diagnosticar el cáncer o para seleccionar pacientes para la cirugía. Sin embargo, los hallazgos ecográficos se pueden utilizar para seleccionar los nódulos de la biopsia FNA.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM Thyroid. 2009;19(11):1167.
Nódulo quístico :Aspiración con aguja fina
La presencia de características ecográficas sospechosas es más predictivo de malignidad que el tamaño del nódulo sólo.la decisión de tomar biopsia se debe basar en las características ecográficas y el tamaño del nódulo :
a.-Para los pacientes con nódulos complejos sin ecografía sospechosa se realiza la biopsia FNA si los nódulos son ≥ 2 cm. b.- Con ecografía sospechosa, se realiza la biopsia con FNA de nódulos mixtos ≥ 1,5 a 2 cm, o si el componente sólido supera 1 a 1,5 cm (0,5 cm para pacientes de alto riesgo).c.-Puramente nódulos quísticos (sin componentes mural) no requieren una biopsia diagnóstica FNA. La biopsia de diagnóstico por lo general requiere de tejido obtenido del componente sólido del nódulo.
The risk of malignancy in cold thyroid nodules. 607 operated cases].Melliere D, Massin JP, Calmettes C, Chigot JP, Savoie JC, Arnier H Presse Med. 1970;78(7):311.
Nodulo Quistico : Ultrasonido-guiado FNA -
La precisión diagnóstica de la PAAF guiada por ecografía en todo nódulo tiroideo se enriquece sobre todo cuando el nódulo es quístico .
Líquido del quiste de tiroideo puede contener células foliculares , macrófagos, sangre y / o coloide. Por lo tanto, el líquido del quiste debe ser evaluado sobre todo cuando la ecografía muestra un componente sólido aunque o de situacion posterior , FNA guiada por ultrasonido dirigido hacia el componente sólido o la pared del quiste puede reducir el riesgo de un resultado no diagnóstico.
Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4924.
TRATAMIENTO DE NODULOS QUISTICOS
Aspiración con aguja fina (PAAF) por sí sola puede ser curativa en una minoría de pacientes.
El cáncer es poco común en los nódulos quísticos que desaparecen después de la aspiración con guía ecográfica .
Si el nódulo palpable permanece después de la aspiración, o persiste en la ecografía, el tratamiento depende de los resultados citológicos obtenidos del FNA.
La tiroxina (T4, terapia con levotiroxina ) no es terapia beneficiosa como tratamiento . Por lo tanto, no se recomienda la terapia de supresión en pacientes con nódulos quísticos.
The role of thyroid therapy in patients with thyroid cysts. McCowen KD, Reed JW, Fariss BL Am J Med. 1980;68(6):853.
Tratamiento de nódulos benignos
1.-Aspiración
Nódulos citológicamente benignos no requieren re-aspiración a menos que sea para aliviar síntomas de compresión.
De un 25 a 50 % de los nódulos predominante quísticos desaparecen después de la aspiración , el resto reaparece ya sea por hemorragia recurrente lenta o acumulación de liquido.
Se prefiere la aspiración repetitiva sobre la cirugía para algunos pacientes y algunos quistes no vuelven a ocurrir después de varias aspiraciones. Los quistes que son tensos y duros en el examen físico son más propensos a llenarse después de la aspiración.
The cystic thyroid nodule. Recognition and management. Miller JM, Zafar SU, Karo JJ Radiology. 1974;110(2):257.
Tratamiento de nódulos benignos
Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules. Valcavi R, Frasoldati A Endocr Pract. 2004;10(3):269.
2.-Cirugía
A pesar de la citología benigna, muchos pacientes optan por la extirpación quirúrgica sobre todo si el nódulo requiere re-aspiraciones, o si hay aumento continuo o dolor asociado con re acumulación de fluidos. Tamaño (> 4 cm) del nódulo quístico también puede ser utilizado como criterio para la cirugía.
3.-Terapia percutáneas guiadas por ultrasonido intervencionistas
Agentes esclerosantes inyectados guiados por ecografía como el etanol o aportes de energía física dirigida por ultrasonido puede en algunos países ser alternativa de la cirugía , al momento no son aceptados en los EEUU por el dolor pos procedimiento crónico que se puede instalar .
Trabajando por el Perú
Luis More Saldaña MD