abordaje nodulo tiroideo

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ABORDAJE DE NODULO TIROIDEOPaulo Csar Gonzlez Martnez R2CG HOSPITAL CENTRAL SUR ALTA ESPECIALIDAD

NODULO TIROIDEO DEFINICIONCondicin clnica caracterizada por crecimiento focalizado, nico o mltiple, en la glndula tiroides.

NODULO TIROIDEO EPIDEMIOLOGIANdulo tiroideo palpable: 4 a 7 % de la poblacin general. USG: 30% Necropsia en 50% Mujeres 5%, hombres 1%. Mayor incidencia entre la 3ra y 4ta dcadas de la vida.

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo. Torres, A. P. y cols. Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol.8 No.3 Jul-Sept.2000, 87-93

NODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEO CAUSAS

BENIGNASAdenoma folicular. Bocio coloide nodular. Tiroiditis. Hiperplasia adenomatosa.

MALIGNASCarcinoma papilar. Carcinoma folicular. Carcinoma medular. Carcinoma anaplasico. Linfoma Metastasis

AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Feld, S. et al. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology.

SINTOMAS

NODULO TIROIDEO MANIFESTACIONES LOCALES

Disfagia. 27.3%. Dolor. 21.7% Disfona. 7% Disnea. 7.7%

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SIGNOS

NODULO TIROIDEO MANIFESTACIONES LOCALES

Crecimiento rpido en ultimos 6 meses: 56% Cambios dermicos: 0.3%. Fijacin a planos profundos: 15% Ganglios. Niveles III, IV y VI: 4.7% Delimitacin. En 96.3% de los casos estn bien delimitados y en el 3.7% no.AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Feld, S. et al. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology.

SIGNOS

NODULO TIROIDEO MANIFESTACIONES LOCALES

Dolor a la palpacion: 6.7%. Consistencia. Blanda 25.3%, renitente 37.3%, dura 32.3% o ptrea en el 4.7%. Tamao. Promedio de 1.1 cm (rangos de 0.5 a 12 cm).

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NODULO TIROIDEO DATOS CLINICOS

SUGESTIVOS DE MALIGNIDADEdad: En nios y en individuos mayores de 60 aos Sexo: En el hombre. Exposicin previa a radiacin ionizante. Consistencia del ndulo dura y de contorno irregular. Ndulo fijo a estructuras adyacentes.

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NODULO TIROIDEO DATOS CLINICOS

SUGESTIVOS DE MALIGNIDADCrecimiento rpido en un periodo breve. Adenomegalias en cuello o huecos supraclaviculares. Metstasis pulmonares u seas. Ndulo slido no funcional.

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NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO

ULTRASONIDO CON O SIN DOPPLER. DOPPLER. Tamao

anatomico. Seguimiento. Puncin guiada.

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PUNCION GUIADA POR USG.

NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO

BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA (BAAF). (BAAF).Fcil realizacin. Econmico. Accesible.

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BIOPSIA POR ASPIRACION DE AGUJA FINA (BAAF)

NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO

GAMMAGRAFIA CON YODO, TECNECIO, MIBI. MIBI.

Ndulo tiroideo funcional. Ndulo tiroideo no funcional. Valoracin

metablica del ndulo tiroideo.

Tc-99Tc-99-MIBI: 93% sensibilidad, 63% de especificidad y 100% de valor predictivo negativo.

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GAMMAGRAFIA NORMAL DEL TIROIDES

NUDULO FRIO

NODULO FRIO

NODULO CALIENTE

NODULO CALIENTE

NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO

PERFIL HORMONAL TIROIDEOContar con T3 , T4 , T4 libre y TSH. Anticuerpos.

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NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO

NODULO TIROIDEO BENIGNO

Funcional Adenoma Porcentaje

de cncer menor a 0.5%

No Funcional Ndulo

mas frecuente. Bocio coloide, tiroiditis o hiperplasia nodular con degeneracin qustica.

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NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO

NODULO TIROIDEO MALIGNO

Sospecha de Cncer Ndulo

no funcional. Perfil hormonal tiroideo normal. BAAF indeterminado

Cncer confirmado La

BAAF se reportar dentro de la categora de maligno. Cncer folicular, cncer papilar, cncer medular, cncer anaplsico, linfoma o metstasis. Calcitonina.AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Feld, S. et al. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology.

NODULO TIROIDEO TUMOR FOLICULARNdulo tiroideo funcional o no funcional. Perfil tiroideo normal o hipertiroidismo. BAAF: Indeterminado. 1 al 20% sern malignos. malignos. Causas:

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO

MEDICO

Supresin de la TSH Asintomticos se recomienda exclusivamente observacin estrecha del paciente.

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON YODO 131 Ndulo

tiroideo funcional autnomo de hipotiroidismo post tratamiento es de

Incidencia

2% anual.

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones Citologa

sospechosa o confirmada de Cncer. Tumor folicular. Tumor de Hurtle u oxifilico. Quistes puncionados y drenados con 2 o ms recidivas. Ndulos benignos de crecimiento rpido

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones Sntomas

compresivos. Citologa negativa a cncer con probabilidad de malignidad por antecedentes. Confirmado benigno por BAAF pero con falta de respuesta al tratamiento mdico. Solicitud expresa del paciente.

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO

EXTENSIN QUIRRGICALa ciruga mnima aceptada es la hemitiroidectoma ms istmectoma. La Tiroidectoma subtotal y total se indicar con base en el diagnstico. No debe realizarse nodulectoma.

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NODULO TIROIDEOAl estar encapsulados traen consigo ciertas caractersticas. Tienen dificultad para crecer, por tanto las clulas tienen que adaptarse, volvindose pequeas, abundantes y de forma mas esfrica. Al crecer empujan al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.

NODULO TIROIDEOLos vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar la capsula, por tal motivo el adenoma tiroideo esta muy mal irrigado. Cuando los adenomas tiroideos alcanzan cierto tamao la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneracin necrotica caseosa.

NODULO TIROIDEOTamao del ndulo: 1.-adenoma tiroideo mayor de 1cm se 1.puede palpar y constituye el ndulo tiroideo nico o solitario. 2.- ndulo tiroideo menor de 1cm se 2.descubre de manera casual al realizar una exploracin radiolgica u otro motivo, es decir ndulo tiroideo no palpable.

NODULO TIROIDEOW.A.Meissner. Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas.

NODULO TIROIDEOCaractersticas: Son solitarios Limitados por tejido tiroideo normal. Encapsulados Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8-10 cm.. 8

NODULO TIROIDEOCaractersticas al examen patolgico Hemorragia Necrosis Infarto Fibrosis Calcificaciones o formaciones de quistes Tejido tiroideo adyacente comprimido.

NODULO TIROIDEOLa posibilidad de que un adenoma folicular se transforme en cncer, existe, sin embrago es extraordinariamente rara. Los canceres de tiroides nunca pasan por un estadio de tumor benigno.

NODULO TIROIDEO

Frecuencia del adenoma o ndulo tiroideo

Son relativamente frecuentes. Se calcula que entre el 8 y 10 % de las personas pueden tener un ndulo en especial las mujeres. (refirindonos a los ndulos palpables sea mayores de 1 cm.)

NODULO TIROIDEOMediante la ecografa se pueden detectar ndulos de hasta 2mm. Y partiendo de esto se encuentra: Pueden encontrarse ndulos tiroideos hasta un 20% de la poblacin. Mediante estudio histolgico en piezas de autopsias se pueden encontrar ndulos microscpico hasta en el 50% de los casos.

NODULO TIROIDEOCLASIFICACION DE LOS NODULOS TIROIDEOS A- Por su numero B.-Por su actividad funcional B.(gammagrafia/cetellografia) C.-En funcin de su estructura intima C.(ecografa)

NODULO TIROIDEOA.-Por su numero: A. nicos o mltiples. El ndulo nico en general es un adenoma. Los ndulos mltiples constituyen el bocio multinodular, dentro del cual puede existir un ndulo mas grueso y llamativo llamado dominante.

NODULO TIROIDEOB.- Por su actividad funcional B. Las clulas del ndulo tiroideo pueden o no captar yodo. Partiendo de esto, los ndulos pueden ser: Ndulo tiroideo funcionante Ndulo tiroideo no funcionante.

Hiperplasia difusa del tiroides

NODULO TIROIDEONdulo tiroideo no funcionante. Son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafia o centellografia aparecen como ndulos fros

NODULO TIROIDEONdulo tiroideo funcionante Retienen yodo y son capaces de sintetizar hormonas tiroideas, son los llamados ndulos calientes Las clulas sintetizan hormonas y son funcionales pero no son controladas por la hipfisis, la agrupacin de estas clulas constituyen un ndulo autnomo.

NODULO TIROIDEONdulo autnomo se subdivide : Clulas productoras de hormonas Ndulo inhibidor: cuando se alcanza un cierto nivel de produccin hormonal que llegan a inhibir la produccin de TSH Ndulo toxico: cunado el nivel de hormonas alcanzado excede los limites permitidos en sangre

NODULO TIROIDEO

Clasificacin de los ndulos tiroideos o Adenomas tiroideos segn su actividad funcional.

1.-Adenoma (ndulo) no funcionante.1.funcionante.ndulo fri. Ndulo sin actividad en gammagrafia. Resto de la glndula normal. T4L y TSH normales.

NODULO TIROIDEO

Generalmente benigno, pero hay que completar estudio con ecografa y hacer puncin citologica con aguja fina. 2.-Adenoma (ndulo) Funcionante.- ndulo 2.Funcionante.caliente o inhibidor. El ndulo se palpa, se evidencia en ecografa, pero la gammagrafia es normal T4L y TSH normales, generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografa y puncin citologica con aguja fina.

NODULO TIROIDEO

3.-Adenoma (ndulo) Funcionante.3.Funcionante.ndulo caliente parcialmente inhibidor. El ndulo aparece mas intenso en gammagrafia, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4L y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no.

NODULO TIROIDEO

Siempre es benigno, es conveniente la ecografa para valorar el parnquima que esta inhibido y control del ndulo, la puncin no es necesaria. Adenoma (ndulo) funcionante.- Ndulo funcionante.caliente no toxico.

NODULO TIROIDEO

La gammagrafa slo registra actividad sobre el rea nodular ( ya no tiene sentido hablar de caliente, solo se ve el ndulo).

NODULO TIROIDEO

Siempre es benigno. La puncin no es necesaria. En ecografa se aprecia el resto del parnquima tiroideo y el otro lbulo tiene una morfologa normal, pero no captan el trazador, estn inhibidos. La T4L y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH esta inhibida (