gestione e follow-up del nodulo · pdf filee follow-up del nodulo tiroideo d. nacamulli u.o.c...
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GESTIONE
E FOLLOW-UP DEL
NODULO TIROIDEOD. Nacamulli
U.O.C di Endocrinologia
Azienda Ospedaliera – Università di Padova
Minisimposi in Endocrinologia e MetabolismoMinisimposi in Endocrinologia e Metabolismo
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
• 4-7 % popolazione ha un nodo palpabile
• aumento di frequenza con l’età
• netta prevalenza femminile
• 40-50% della popolazione ha un nodulo dimostrabile all’ecografia
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
••Cisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragica••Gozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulare••Tiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacuta
In linea di massima, se alla base della crescita del tessuto tiroideo vi sono condizioni esterne o intrinseche diffuse a
tutta la ghiandola, si può giungere alla formazione di
“pseudonoduli”
TSH, TGSig (dubbia), IGFI, Cause ambientali, etc. sono esempio di fattori esterni.Deficit enzimatici in qualsiasi tappa dell’ormonogenesi tiroidea sono esempi di fattori intrinseci stimolanti direttamente o indir ettamente la crescita.
Dopo 3 settimane Dopo 6 settimane
Evoluzione spontanea di cisti emorragica
PSEUDONODULI (II)
Nelle tiroiditi i pseudonodulisono costituiti da infiltrato linfocitario o aree di rigenerazione (nelle tireopatie autoimmuni) o infiltratogranulomatoso (nella tiroidite subacuta).Esistono rari casi di malattie sistemiche che interessano anche la tiroide: TBC, mielofibrosi, etc, che si presentano come noduli tiroidei.
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
NODULO IPERFUNZIONANTE
TSH ai valori bassi o inibito
Generalmente possiamo definire veri noduli quelli che derivano da
un singolo clone cellulare:
ADENOMI O CARCINOMI
CARCINOMA TIROIDEO CLINICO
Incidenza 10/100.000 per anno(4-5% nei Maschi e 12-15% nelle Femmine)
Prevalenza 250/100.000
Mortalità 0.5/100.000 per anno
µgr/l
FATTORI ANAMNESTICI-CLINICI MOLTO SOSPETTI DI
CARCINOMA TIROIDEO:
Pregressa irradiazione capoPregressa irradiazione capo--collocollo
EtEtàà < 20 o > 60 anni< 20 o > 60 anni
Sesso maschile > femminileSesso maschile > femminile
Nodo singolo, consistenza, fisso, rapida insorgenzaNodo singolo, consistenza, fisso, rapida insorgenza
Sintomi da compressione ( disfonia, disfagia)Sintomi da compressione ( disfonia, disfagia)
LinfoadenopatiaLinfoadenopatia
FamiliaritFamiliaritàà
Prevalenza 200/100.000
Mortalità 0.5/100.000 per anno
STIMANDO UNA PREVALENZA DEL NODO TIROIDEO IN CIRCA IL 40% DELLA POPOLAZIONE SE NE RICAVA CHE LAPROBABILITA’ CHE UN NODULO SCOPERTO CASUALMENTESIA UN CARCINOMA E’ DI 1/2001/200
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
Gozzo Multinodulare Tossico
GMT: scomparsa dell’area “calda” con PEI
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
FNAB:“Struma colloide”
Tee YY. 2007 Annals of Surgery
PROBLEMA SCOTOMIZZATOFalsi negativi
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
Nodi N° Invariato %
Diminuito %
Scomparso %
Aumentato %
singoli 86 33,7 12,8 30,2 23,3
multipli 14 35,7 28,6 14,3 21,4
cistici 34 20,6 29,4 50 0
Kuma 1994
134 gozzi nodulari dopo 10 anni senza terapia134 gozzi nodulari dopo 10 anni senza terapia
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
ITO ET AL. THYROID Volume 24, Number 1, 2014
“We defined progression to clinical disease as the
tumor size reaching 12mm or larger, or the novel appearance of lymphnode metastasis”
1235 pazienti seguiti fino a 19 anni
ITO ET AL. THYROID Volume 24, Number 1, 2014
Endocrine Journal 2014, 61 (3), 205-213Ito et al.
«observation without immediate surgery for subclinical PMC incidentally detected by ultrasonography is a workable and important alternative to surgery, and it is not too late to surgically treat these patients after the appearance of progression signs.»
However, immediate surgery was recommended for patients with tumors with high-risk features such as:(1)tumor(s) located adjacent to the trachea, (2)tumor(s) located on the dorsal surface of the thyroid, possibly invading the recurrent laryngeal nerve (even though not symptomatic),
(3)cytological findings suggesting high-grade malignancy,(4)the presence of regional node metastasis or, although it is very rare, the presence of distant metastasis on imaging studies.
Don’t ask, don’t tellConfirmation of the appropriateness and safety of observation for MPC will be necessary before this
approach is widely accepted. However, based on the available published data, the thyroid cancer disease
management team at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York has been offering an
observational approach as routine clinical management in properly selected intrathyroidal MPC for the last several years. Furthermore, it is evident that the authors of the 2009 American Thyroid Association
Management Guidelines for Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer had considered some of
the earlier publications of Ito and colleagues when they stated: ‘‘Routine FNA is not recommended for
subcentimetric thyroid nodules. ’’Biopsy of very small nodules was only recommended in the presence of
abnormal lymph nodes or in high-risk patients”. Perhaps observation would be better accepted if we deferred from making the diagnosis of MPC by FNA unless the nodule first meets the exclusion criteria
established by Ito et al. for observation, or unless the nodule grows or becomes associated with nodal
metastases during observation.
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7
Indeterminati e non diagnostici
1Thy 32 4 5
PROBLEMAIndeterminati e non diagnostici
TIR 3 Proposte operativeTIR 3 Proposte operative
TIR3ATIR3A
• Basso rischio di malignità: necessario un approccio patient-tailored
•• La strategia conservativa richiede che la ripetizione di La strategia conservativa richiede che la ripetizione di FNA mostri un TIR2 o di nuovo un risultato classificabile FNA mostri un TIR2 o di nuovo un risultato classificabile in TIR3A.in TIR3A.
TIR3BTIR3B
• La chirurgia è generalmente raccomandata
• Nei casi in cui non sia utilizzato l’approccio chirurgico, test molecolari e/o uno stretto follow-up sono raccomandati
Studio prospettico monocentrico su 513 nodi:
9%FTC; 27% PTC-CV; 64% PTC-FV61% dei nodi maligni sono mutati 8% (9/114) adenomi RAS-positivi
J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3390-7
ELASTOSONOGRAFIA
37
1
2
3
Sensibilità 96,8%Specificità 91,8%
NPV 99%PPV 76,9%
ELASTOSONOGRAFIA
39Nacamulli et al. Clin Endocrinol. 2012
YAP, TAZ and Yorkie are transcriptional cofactors that shuttle between the cytoplasm and the nucleus where they associate with several promoter-specific transcription factors
Georg Halder, Sirio Dupont & Stefano Piccolo Nature Reviews Molecular Cell Biology 13, 591-600 (September 2012)
Nodo a citologia Tir3Prevalenza di Malignità : 28%
ElastosonografiaAnalisi molecolare
Elastosonografia Score 1BRAF/RAS wild-type
Prevalenza di Malignità: 10%
Elastosonografia Score 2-3BRAF/RAS wild-type
Prevalenza di malignità: 50%
Elastosonografia Score 1-3BRAF-RAS mutato
Prevalenza di malignità: 60%
Follow-up versusLobectomia
TiroidectomiaTiroidectomia
CONCLUSIONE 2
Grazie per l'attenzione