7. nodulo pulmonar solitario

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NODULO PULMONAR SOLITARIO Dra. Patricia Castillo González Neumólogo Adscrito a la Clínica de Neumología Oncológica

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Page 1: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

NODULO PULMONAR

SOLITARIO Dra. Patricia Castillo González

Neumólogo Adscrito a la Clínica de Neumología Oncológica

Page 2: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

DEFINICION

“Opacidad redondeada

u oval, que mide

menos de 3 cm de

diámetro, rodeada de

parénquima

pulmonar, sin

adenopatías, derrame

pleural, neumonía ni

atelectasias

asociadas”

Page 3: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

CONSIDERACIONES

Nódulos subcentímetro: pueden ser o no esféricos,

</= 8 mm de diámetro

Masa: > 3 cm de diámetro, mayor probabilidad

de neoplasia

OBJETIVO PRIMARIO

Diferenciar benigno de maligno

Si es maligno determinar potencial de resecabilidad

Minimizar el número de nódulos benignos que se

resequen

Page 4: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia con que se diagnostica un NPS es de 0.09 a 0.2% en todas las RX de tórax 85% son hallazgos incidentales

150,000 NPS detectados por año

La incidencia de cáncer en pacientes con un nódulo pulmonar va del 10 al 70% Adenocarcinoma: el más frecuente

Tumor carcinoide: 1-5%

Los granulomas infecciosos, abscesos y neumonía redonda son causa del 80% de las lesiones benignas, y de estas los hamartomas causan el 10%

“SOLO LA BIOPSIA PUEDE ESTABLECER UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO”

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012

Page 5: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

ETIOLOGIA

BENIGNAS

Congénita Quiste broncogénico

Fístula arterio-venosa

Atresia bronquial

Secuestro pulmonar

Traumática Hematoma

Neoplásico Lipoma, adenoma, fibroma

Hamartoma

Misceláneas Wegener

Artritis reumatoide

Amiloidosis

Infarto pulmonar

Atelectasia redonda

Sarcoidosis

Granulomas Tuberculosis

Hongos

Infecciosas Quiste hidatídico

Neumonía redonda

Abscesos

MALIGNAS

Carcinoma broncogénico

Linfoma

Tumor carcinoide

Metástasis

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010

Page 6: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

FACTORES PRONÓSTICOS

EVALUACION

Exploración física

Historia clínica Edad

Historia de tabaquismo

Ca extra-torácico en los últimos 5 años

Tamaño del nódulo detectado

Localización del nódulo en lóbulos superiores

Presencia de bordes espiculados

“Factor predictivo de malignidad: abandono de tabaquismo recientemente”

Imagen de tórax

Page 7: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

FACTORES DE RIESGO

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012

Page 8: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

RADIOGRAFIA DE TORAX

Método rutinario

Descubrimiento incidental

Características

Detectable cuando supera los 9mm de diámetro

Análisis retrospectivo: siempre pedir todas las radiogarfías anteriores

Tipo de calcificación: Sensibilidad 50%

Especificidad 87%

Valor predictivo (+) 93%

Page 9: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO
Page 10: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

TOMOGRAFIA COMPUTADA

Incremento en diagnóstico temprano

Sensibilidad Nódulos < 6mm: 70 a 75 %

Nódulos > 6mm: 95%

Características: Tamaño

Localización

Calcificación

Tasa de crecimiento

Bordes

Características internas

Patrón de atenuación

Realce con contraste

J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012

Page 11: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

TAMAÑO Y LOCALIZACION

TAMAÑO

Pequeños mas probable benignos <4 mm: malignos 4%

< 1 cm: malignos 15%

< 2 cm: benignos 80%

LOCALIZACION

Lesiones benignas

Sin predominio

Lesiones malignas:

Pulmón derecho, lóbulos superiores: 70%

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010

Erasmus et al. RadioGraphics 2000; 20:43-58

Page 12: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

CALCIFICACIÓN

Benignos:

45% sin calcificaciones

Patrón central, difuso,

laminar o en palomita de

maíz: especificidad para

lesión benigna del 98%

Malignos

13% con calcificaciones

Calcificaciones

punteadas o excéntricas

Neoplasia primaria o

metastásica

•Valor densidad calcio: 140-220 UH

•“Densitometria pierde valor

en lesiones espiculadas”

Erasmus et al. RadioGraphics 2000; 20:43-58

Page 13: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO
Page 14: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

BORDES

Cuatro tipos de

contorno: lisos,

lobulados,

irregulares y

espiculados

Bordes lobulados: 40%

son malignos

21-30% de malignos

tienen contorno bien

definido

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010

Radiology August 1986 160:307-312

Page 15: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

RadioGraphics 2000;20:43-58

Page 16: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

CARACTERISTICA INTERNA

Densidad grasa

Atenuación: -40 a -120 UH

Sugiere benignidad,

(hamartoma 60%)

Neoplasia pulmonar benigna

mas común

Prevalencia en autopsia

0.25%

4ª-7ª décadas, varones 3:1

Calcio: “popcorn” 5-50%

Diferencial: Carcinoma de

cel renales, liposarcoma

Cavidades

Hasta 15% en cáncer

Mayores de 5cm

Pared gruesa (>15mm),

irregular: 84-95%

malignos

Carcinoma epidermoide

Pared delgada (< 4mm)

y regular: 95% benignos

Tb, micosis, infarto

pulmonar

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010

Page 17: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO
Page 18: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

Patrones:

Sólido

Vidrio deslustrado

Prevalencia de malignidad alta :20-75% (>10mm)

Asociado a incremento en la densidad, aparición de

componente sólido (transición a adenocarcinoma),

crecimiento acelerado, broncograma aéreo (30%), retracción

pleural

Hiperplasia adenomatosa atípica

Premaligna, precursor de BAC

Células epiteliales atípicas que proliferan a los largo de

septos gruesos

PATRÓN DE ATENUACIÓN

Annals of Thoracic Medicina. Vol 5,

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. supplement, march 2010

Page 19: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

VIDRIO ESMERILADO EN NODULOS

Hiperplasia

AdenomatosaAtípica

6mm

Carcinoma

bronquioloalveolar

17mm

Page 20: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

REFORZAMIENTO CON MEDIO DE

CONTRASTE

Importancia de la

angiogénesis

La vascularidad de las

lesiones sólidas tiene

correlación con la

angiogénesis y la

actividad tumoral:

“mayor permeabilidad

vascular”

Realce > 15 UH: maligno

en 58% (S 98%, E 73%)

Realce < 15 UH: benigno

en 98% (E 58%, VPP 68%)

Page 21: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

TASA DE CRECIMIENTO

Malignidad

Tumores broncogénicos: 20 a 400 d

Escamoso y cels. grandes: 60 a 80 d

Adenocarcinoma: 120 días

BAC crecimiento mas lento

Células pequeñas es raro el NSP, taza de crecimiento de 30 días

Criterios de benignidad

No crece por lo menos en 2 años

Patrón de calcificación benigna en un nódulo de contorno nítido

Doblaje mayor a 396 días

“Se sugiere evaluar cambio en el volúmen: V= 4/3 ( )r3”

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010

Page 22: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012

Observación

Pruebas diagnósticas

Quirúrgico

Page 23: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

OBSERVACIÓN

Lesiones malignas:

Duplican su volumen en 20 – 400 días

Vigilancia con CT:

Cuando la probabilidad de malignidad es baja

Depende del tamaño del nódulo y los factores de riesgo para

el CA

Estabilidad por 2 años sugiere benignidad

Peligro de la observación es la demora (probabilidad de que

una lesión potencialmente curable se disemine durante el

periodo de observación)

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–

372. Feb 2012

Page 24: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

NODULOS SUBCENTIMETRO

Limitaciones

Pocos estudios prospectivos comparando

observación vs evaluación agresiva

Estudios antiguos basados en nódulos de

apariencia benigna

No se incluían imágenes en vidrio deslustrado o

nódulos semisólidos

En neoplasias de crecimiento lento el

seguimiento a 2 años puede ser insuficiente

Page 26: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

PROBABILIDAD INTERMEDIA-PET

18-FDG retenida en tejidos y permanece sin

metabolizarse

NPS 1-3 cm de diámetro

– Sensibilidad 97%

– Especificidad 83%

– Posibilidad de malignidad con resultado negativo: 5%

Limitaciones:

Menor sensibilidad para nódulos < 8-10mm

Falsos negativos: adenocarcinoma in situ, tumores

carcinoides, adenocarcinoma mucinoso

Falsos positivos: procesos inflamatorios (sarcoidosis,

nódulos reumatoideos), infecciones (micosis, TB)

Annals of Thoracic Medicina. Vol 5, supplement, march 2010.

Page 27: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO
Page 28: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

PET/CT

Análisis visual: Captación de un depósito focal

superior al patrón de referencia

Análisis semicuantitativo: Valor estandarizado

de captación (SUV max)

Punto clave:

SUV de 2.5 establece el diagnóstico de malignidad con

buena sensibilidad y especificidad; aunque el análisis visual

puede ser mas sensible en lesiones menores de 1.5 cm

Cabrera Villegas y cols. Rev. Esp. Med. Nuclear; 2002; 21:131-147

Page 29: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

PET/CT

SUVmax 8.1

Page 30: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

PET/CT ANALISIS VISUAL PARA LESIONES

PEQUEÑAS < 1.5 cm

Page 31: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

METODOS INVASIVOS

Cuando los hallazgos

clínicos y radiológicos

son sugestivos de

malignidad

1. Toracoscopíoa video-

asistida

2. BAAF percutánea

3. Broncoscopía

4. Biopsia a cielo abierto

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010.

Page 32: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

PUNCION-ASPIRACION

TRANSTORACICA

BAAF o TRUCUT

Método de elección cuando la lesión es

accesible

Sensibilidad 80-90%

Especificidad 97%

Riesgos: neumotórax 12-30%

3-15% requieren drenaje

Util en lesiones grandes y periféricas

Lesiones > 2 cm: 95%

Lesiones < 2 cm: 91%

NPS 5-7 mm: 50%

Clin Radiol 2000; 55:281-287

AJR Am J Roentgenol 1996; 167:105-109

Page 33: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

BRONCOSCOPIA

Útil en lesiones

centrales

Rendimiento

diagnóstico: 10- 50%

Lesiones periféricas,

menores a 20mm de

diámetro: 33%

Broncograma dentro

del nódulo: 70%

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012

Page 34: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

TECNICAS ALTERNAS POR

BRONCOSCOPIA

NAVEGACION ELECTROMAGNETICA

Combina la CT y broncoscopia usando un campo

electromagnético

Rendimiento diagnóstico: 63-74%

No hay estudios clínicos que comparen la navegación

electromagnética vs la broncoscopia convencional

ULTRASONIDO RADIAL ENDOBRONQUIAL

EBUS para lesiones periféricas

Sensibilidad 73%

Especificidad 100%

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012

Page 35: 7. NODULO PULMONAR SOLITARIO

CIRUGIA

Cuando la probabilidad es alta

Toracosacopía video-asistida

Tumores a 2 cm o < de la pared

en TAC

Sensibilidad 95%

Especificidad 100%

Toracotomía

S y E del 100%

– Benigno:

• Resección en cuña: mortalidad

0.5%

– Maligno:

• Lobectomía con resección

sistemática de ganglios

• Mortalidad 1-4% J Clin Oncol 2007; 25:561

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Annals of Thoracic Medicina. Vol 5, supplement, march 2010.

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http://www.fisterra.com/guias2/Imagenes2007/NPS.gif

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CONCLUSIONES

Determinar con exactitud si es maligno o benigno

Investigar en imágenes previas

Morfología es una guía importante

PET/CT es una herramienta muy útil para su

estudio

“El nódulo mejor estudiado es el

que se encuentra en el servicio de

patología”