nodulo pulmonar solitario [autoguardado]
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ELABORÓ: RICARDO MORALES VILLALOBOS R 2 MI
• Lesión única de tipo nodular detectada enuna Radiografía o Tomografía de tórax
• Opacificación radiológica de menos de 3 cmrodeada de parénquima pulmonar sano conbordes bien delimitados, no asociada aatelectasias ni adenopatías.
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Incidencia de cáncer de 10 – 70% Prevalencia de malignidad 33 a 60% en
nódulos de 11 a 20 mm, y de 64 a 82% ennódulos mayores de 20 mm
Hallazgo radiográfico del 0.09 a 0.20 %(aproximadamente 1 en 500)
Incrementa con hallazgo incidental enestudio Tomográfico a 51%
N Engl J Med 2003;348:2535-2542Chest 2007;132;94S-107S
Pacientes con el mejor pronóstico están en elestadio IA (T1N0M0)
61 – 75% es la sobrevivencia a 5-años deseguimiento de resección quirúrgica
Aproximadamente la mitad de los cáncerespulmonares tienen propagaciónextrapulmonar al momento del diagnóstico.
10 – 15% de superviviencia a los 5 años
N Engl J Med 2003;348:2535-2542Chest 2007;132;94S-107S
Benigno Maligno
Granuloma no específico (15-25%) Adenocarcinoma (47%)
Harmatoma (15 %) Carcinoma de células escamosas (22 %)
Granuloma infeccioso (15%)• Tuberculosis• Aspergilosis• Coccidiodomicosis• Criptococosis• Histoplasmosis
Metástasis (8 %)Carcinoma de células no pequeñas (7%)Carcinoma de células pequeñas (4%)
Chest 2007;132;94S-107S
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Historia clínica
• Antecedente de tabaquismo
• Antecedente de cáncer extratorácico
Valoración radiográfica
Tomografía de tórax
Fibrobroncoscopía
Punción por aspiración por Aguja fina (PAAF)
Tomografía por emisión de Positrones
Toracotomía
Valoración subjetiva de las características delpaciente y los hallazgos radiográficos
Cálculo cuantitativo utilizando fórmulasvalidadas
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Chest 2007;132;94S-107S
Modelo validado por la clínica MayoPredictores de malignidad independientes:• Edad OR 1.04 por cada año• Tiempo de fumador OR 2.2• Historia de cáncer extratorácico >5 años
OR3.8• Diámetro del nódulo OR 1.14• Espiculación OR 2.8• Localización en lóbulo superior OR 2.2
• Probabilidad de malignidad = ex/(1+ ex)– e = base de logaritmo natural
– x = -6.8272 + (0.0391 x edad + (0.7917 x tabaquismo) + (1.3388 x historia de cáncer) + (0.1274 x diametro) + (1.0407 x espiculación) + (0.7838 x localización)• edad = años de edad
• tabaquismo = 1 si el paciente actualmente fuma y 0 si el paciente no fuma
• Historia de cáncer extratorácico = 1 si el paciente tiene historia de cáncer extratorácico mas de 5 años, o 0 sino hay antecedente.
• diámetro = diámetro del nódulo en milimetros
• espiculaciones = 1 si hay espiculaciones o 0 si no hay espiculaciones
• localización = 1 si el nódulo esta en lóbulo superior o 0 sino lo esta.
Chest 2007;132;94S-107S
Variable Riesgo de malignidad
Bajo Intermedio Alto
Tamaño del nódulo(cm)
< 1.5 1.5 – 2.2 > 2.3
Edad < 45 45-60 > 60
Historia detabaquismo
Nunca fumador Fumador de menos de 20 cigarrillos al día
Fumador de más de 20 cigarrillos al día
Anos de abandono del tabaquismo
Nunca fumador o abandono hace más de 7 años
Abandono hacemenos de 7 años
Fumador activo
Bordes Lisos Lobulados Espiculados
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Diagnóstico diferencial
Neoplasias Malignas
Carcinoma primario de
pulmón
Linfoma pulmonar
Tumor carcinoide
Metástasis solitaria
Neoplasias Benignas
Harmatoma Condroma
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Diagnóstico diferencial
Inflamatorios
Infecciosos
Granulomas
Nocardiosis
Neumonía redondeada
No Infeccioso
Artritis reumatoide
Granulomatosis de Wegener
Vasculares
Malformaciones arteriovenosas
Infarto pulmonar
Hematoma
Malformaciones congénitas
Quiste broncogénico
Atresia bronquial con impacto mucoso
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Tamaño
Localización
Calcificación
Bordes
Cavitación
Presencia de grasa
Densidad
Crecimiento
Cuanto mayor es un nódulo pulmonar, mas probabilidad de malignidad tiene.
Más del 90% de los NPS menos de 2 cm son benignos.
La tomografía computarizada permite detectar nódulos mas pequeños
6-10 mm = 24% cáncer 3-5 mm = 1% cáncer
N Engl J Med 2003;348:2535-2542Neumosur 2007; 19, 4: 207-217
Chest 2007;132;94S-107S
Tamaño Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo
≤ 4mm No precisan seguimiento TC en 1 año, si no hay crecimiento no precisan más seguimiento
> 4-6 mm TC en 1 año , si no hay crecimiento no precisan seguimiento
TC en 6- 12 meses y si no hay cambios después en 18 -24 meses
> 6-8 mm TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de captación de contraste, PET y/o biopsia
TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de captación de contraste, PET y/o biopsia
La evaluación del riesgo depende fundamental de la edad e historia de tabaquismo
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
El cáncer de pulmón se localiza con mayor
frecuencia en el pulmón derecho (1.5 veces)
70% más prevalente en lóbulo superior
Nódulos benignos tienen una distribución sin
preferencia entre ambos hemitórax, y lóbulos
Más del 50% de los adenocarcinomas aparecen como lesiones periféricas, mientras que el carcinoma
epidermoide es con mas frecuencia central
• Benignidad
– Patrón difuso– Nido central– Patrón laminar– Patrón en palomitas de maíz
• 13 % de los cánceres muestran algún tipo de calcificación, solo 2% de los de diámetro inferior a 3 cm la presentan
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Con la TC como norma de referencia, laradiografía de tórax tiene una sensibilidad del50%, especificidad 87%, y el 93% de VPP parala identificación de la calcificación
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Laminado o patrón central típico de granuloma
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Harmatoma Tomográficamente se
demuestra cartílago en la mitad de los casos
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Un valor de 200 U H y margen liso es sugerente de benignidad
Patrón punteado oexcéntricos Ha sidoasociado con el cáncer
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
• Densitometría Tomografía computarizada para Calcificaciones microscópicas
• Lisos• Espiculados• Irregulares
• Signo de la corona radiada• filamentos lineales que se
extienden hacia afuera de 4-5 mm
• 84 – 90% son malignos
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Bordes festoneado con Probabilidad intermedia de cáncer
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Neumonía lipoidea espiculada
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Se aprecia en lesiones pulmonares de mayor tamaño
Grosor de las paredes mayor de 15 mm tienen malignidad de 85%
Y menor de 5 mm son malignos
Chest 2007;132;94S-107S
• La tomografía computarizada permite detectar la presencia de tejido adiposo
• Valores de atenuación entre -40 a -120 UH
• Muy alta benignidad • 60% de los harmatomas
• Excepciones: – Liposarcoma– Metástasis del carcinoma
renal
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• Lesión estable durante dos años– Sensibilidad de 40% y especificidad de 72%
• Se ha usado como criterio de malignidad elhecho de que el nódulo doble su masa en unperiodo mayor de 30 días y menor de dos años
• Si se considera esférica, 26% de aumento en eldiámetro representa una duplicación del volumen(ACCP grado 1C)
N Engl J Med 2003;348:2535-2542Neumosur 2007; 19, 4: 207-217
El volumen de una esfera equivale 4∏r³/3 Td = (Ti x log2)/{3 X log (Di /Do)}
Ti: tiempo de intervalo
Di: diámetro inicial
Do: diámetro final
El tiempo de doblaje de un nódulo maligno varía entre 20 a 300 días
Chest 2007;132;94S-107S
En pacientes con Nódulo pulmonar solitarioque son estables por lo menor durante 2años, no requiere evaluación posterior.
• Excepto en pacientes con presencia de opacidad envidrio despulido en la Tomografía (ACCP grado 1C)
Chest 2007;132;94S-107SClin Chest Med 2008;29:15-38
Soda H et al. Lung Cancer 2007- in pressClin Chest Med 2008;29:15-38
Seis meses después
Clin Chest Med 2008;29:15-38
Un año despuésClin Chest Med 2008;29:15-38
Tres años despuésClin Chest Med 2008;29:15-38
4 años despúesSólido y vidrio despulido
Clin Chest Med 2008;29:15-38
4.5 años despuésN Engl J Med 2003;348:2535-2542
Fibrosis intersticial focal
Adenocarcinoma bronquioalveolar
Hiperplasia adenomatosa
atípica
Chest 2007;132;94S-107SClin Chest Med 2008;29:15-38
La TC permite evaluar el patrón de captaciónde contraste intravenoso en nódulos de almenos 1 cm de diámetro
Punto de corte de 15 UH
Inferior: valor predictivo de benignidad de 99%
Superior: malignidad de 58%
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
1. Disminución de volumen2. Localización yuxtapleural
3. Engrosamiento pleural4. Cola de cometa
Entre el 20 y 40% se comprueban que son malignos posterior a la resección quirúrgica.
18-fluorodeoxiglucosa es un análogo de la glucosa captadas por las células, en mayor proporción malignas
Posteriormente emite radiación en forma de positrones
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
• Sensibilidad para indentificar una malignidad de 87% y especificidad de 83%
Falsos positivos Falsos negativos
TuberculosisSarcoidosisHistoplasmosisAntracosilicosisNeumoníaAbscesosHarmatomas
Nódulos subcéntricosAdenocarcinoma BronquioalveolarTumor carcinoideMetástasis de cáncer de tiroidesMetástasis de carcinoma renal
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
Nódulo pulmonar solitario
Nódulo benigno
Seguimiento radiológico
Nódulo indeterminado
PET
Sin captación SUV < 2,5
Precaución con el adenocarcinoma bronquioalveolar
y tumor carcinoide
Captación SUV > 2,5
Precaución con lesiones inflamatorias
Nódulo malignos
Fibrobroncospía
Punción aspirativa
Toracotomía
Mediastinoscopía
Predictores clinicorradiológicos de malignidad
Edad, tabaquismo, cáncer previo, tamaño,espiculación, localización en lóbulos superiores, ausencia de calcificaciones, aumento de tamaño < 2 años
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
“valor estándar de captación”(SUV, de standardized uptake value)
• Poco útil para nódulos periféricos
• Sensibilidad 20-40%
• El rendimiento aumenta si la lesión mide mas de 2 cm, se encuentra en campo pulmonar medio o interno, o tiene “signo de bronquio” por Tomografía
Chest 2007;132;94S-107S
Hallazgos endoscópicos
Signos directos e indirectos de crecimiento tumoral 8-25%
Lesiones en laringe y contralaterales
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Puede analizarse por punción transbronquialadenopatías hiliomediastínicaspresentes en la Tomografía
Neumotórax 25-30% Diseminación del
tumor
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Complicaciones de la broncoscopía 35%
Sangrado
Depresión respiratoria
Paro cardiorrespiratorio
Arritmia
Neumotórax
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Localización de las
lesiones no visibles
Broncoscopíaguiada por TC estándar, o TC Fluoroscopía
Endobroncoscopíasondas radiales de
20 MHz
Navegación electromagnética
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
• Endosonografía endobronquial con minisonda– Menor de 3 cm
sensibilidad de 60-80%
– Mayor con control fluoroscopio
• Navegación electromagnética– Sensibilidad de 74%
– Localiza lesiones radiológicamente ocultas por la silueta cardiaca, derrame pleural, o diafragma
– Adenopatías mediastínicas
– Ausencia de irradiación
– Neumotórax 1-3
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
CHEST 2008;133(1):264-70.
CHEST 2007;131(5);1526-31.
• Es de elección en nódulos muy periféricos o cuando la broncoscopía no ha sido eficaz.
• Guiada por fluoroscopíao Tomografía
• En general no se indica a pacientes con baja sospecha de malignidad.
• Contraindicaciones
– Falta de cooperación del paciente
– Neumostoma previa
– Trastornos de la coagulación
– Enfisema pulmonar extenso
– Insuficiencia respiratoria grave
– Hipertensión pulmonar
Chest 2007;132;94S-107S
La rentabilidad depende de:
El médico
El diámetro
Número de biopsias
Prevalencia de malignidad de 36 a 43%
Sensibilidad del 86% Especificidad 98%
Complicaciones
Neumotórax 25%▪ 7% requiere de drenaje
torácico
Hemorragia autolimitada
Embolismo gaseoso, muy raro
N Engl J Med 2003;348:2535-2542Chest 2007;132;94S-107S
Chest 2007;132;94S-107S
Nuevo nóduloidentificado en TC
Patrón Calcificación benigna en Tc oestabilidad por 2 años
No más estudios
Factores de riesgo para cirugíaFEV1 < 0.8 litrosVO1 max < 10-15 ml/kg/min
¿La probabilidad decáncer garantiza la cirugía?
Toracoscopía videoasistida
Baja probabilidad de cáncer(<10%)
Tomografías seriadas dealta resolución en 3,6,9, 12 y 24 meses
Moderada probabilidad de cáncer(10-60%)
Estudios adicionalesPET si el nódulo > 1cm de diámetroTC contrastadaBiopsia por aspiración con aguja finaBroncoscopía si existe signo del bronquio
PositivoNegativo
Si
Si
No
No
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
• Es la prueba de elección ante paciente con alta sospecha de malignidad cuando otras técnicas no han llegado al diagnostico
• Menor tamaño de la incisión
• Posibilita análisis histológico intraoperatorio y proceder a cirugía oncológica (12%)
• Mortalidad 0-6%
Surg Endosc 2011; 25:1723–1729
Estándar de oro
Lobectomía mas resección de gangliosmediastinales(ACCP grado 1C)
Segmentectomía(recurrencia local 23%)
Mortalidad de 4%
Chest 2007;132;94S-107S
Sarcoma 45% Cáncer de colon 14% Cáncer de mama 9% Carcinoma de células renales 8% Tumor de células germinales 7% Melanoma 6% Tumores de cabeza y cuello 5%
Chest 2007;132;94S-107S
Sarcoma 45%
Cáncer de colon 14%
Cáncer de mama 9%
Carcinoma de células renales 8%
Tumor de células germinales 7%
Melanoma 6%
Tumores de cabeza y cuello 5%
Sarcoma 45% Cáncer de colon 14% Cáncer de mama 9% Carcinoma de células renales 8% Tumor de células germinales 7% Melanoma 6% Tumores de cabeza y cuello 5%
Chest 2007;132;94S-107S
Supervivencia a 5 años posterior a la metastectomía
Sarcoma 34%
Cáncer de colon 38%
Cáncer de mama 53%
Carcinoma de células renales 43%
Tumor de células germinales 80%
Melanoma 16%
Tumores de cabeza y cuello 44%
• Para pacientes con nódulo pulmonar solitario con cáncer pulmonar de células pequeñas.– si se excluye metástasis regional o distante, la
resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante se recomienda si el paciente es candidato a cirugía(ACCP grado 1C)
– Si el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas es intraoperatoria (ACCP grado 1C)• realizar la resección anatómica con muestreo sistemático
ganglios linfáticos del mediastino o la disección durante la misma cirugía, siempre y cuando no hay evidencia de afectación ganglionar y el paciente puede tolerar la resección
• Seguimiento quirúrgico con quimioterapia adyuvante
Chest 2007;132;94S-107S
Pacientes con nódulo pulmonar solitariodominante, mas uno o más nódulospequeños
Evaluar cada uno de los nódulos individualmente(ACCP grado 1C)
no negar el tratamiento curativo a menos que exista la confirmación histopatológica de la metástasis (ACCP grado 1C)
N Engl J Med 2003;348:2535-2542