NODULO TIROIDEOANUAR IDROBO Residente de cirugia general TUTOR Dr Jorge herrera- Dra Liliana caicedo

DEFINICION El ndulo tiroideo solitario clnicamente es una lesin discreta, que es palpable y/o ecosonograficamente diferente del parnquima tiroideo que se encuentra alrededor. Incidentalomas: ndulos tiroideos demostrados por ecografa u otros mtodos imagenologicos.

NODULO TIROIDEO Son un problema clnico comn y su frecuencia es variable en la poblacin general en todas las regiones del mundo. La gran minora de ellos son malignos y pocas veces requieren manejo quirrgico La aproximacin sistemtica en su evaluacin es de suma importancia con el fin de evitar procedimientos quirrgicos innecesarios.

Factores que favorecen malignidad Historia de irradiacin en cuello - > 0.5 G en los primeros aos de vida se ha relacionado a una incidencia de 1-7% de cncer entre 10 a 30 aos despus. Crecimiento rpido nodular (disfona, adenopatas satlites, dolor e irritacin del plexo braquial). Sexo masculino menos frecuentes pero > malignidad. Menores de 20 aos o mayores de 70 aos Historia familiar de Ca de tiroides o caractersticas sugestivas de neoplasia endocrina mltiple.

EPIDEMIOLOGIA Prevalencia aproximada de 5% en mujeres y de 1 % en hombres en regiones geogrficas con suficiente aporte de yodo en la dieta. La ecografa de alta resolucin puede demostrar ndulos tiroideos en el 13-67 % de individuos seleccionados al azar en la poblacin. Es ms frecuente en mujeres y ancianos.

EPIDEMIOLOGIA El 20-48 % presentan ndulos adicionales en la ecografa. En autopsias en personas sin historia de enfermedad tiroidea reportan una prevalencia cercana al 50 % en Norteamrica. El estudio framingham estim una incidencia anual por palpacin de 0.09 % y una prevalencia de 6.4 % en mujeres y del 1.5 % en hombres.

EPIDEMIOLOGIA Otero y Martin en el Instituto Nacional de Cancerologa de Bogot encontraron una frecuencia de 30% en una serie de 1000 autopsias. La frecuencia de cncer en todos los ndulos tiroideos es de 5% independiente de tamao pero puede llegar al 10 % en pacientes con factores de riesgo.

Etiologa

CITOPATOLOGIAEl estudio citopatolgico se distribuye en : Bocio coloide, quistes y tiroiditis- 80%.

Lesiones foliculares- 10-15%. Carcinoma de tiroides- 5% ( papilar y folicular en el 90% de los casos)

DIAGNOSTICO Se basa en la clnica y en los antecedentes del paciente. Frecuentemente se encuentran al examen fsico o en estudios imagenologicos. En la evaluacin clnica se debe hacer nfasis en la bsqueda de signos y sntomas que sugieran malignidad aunque la mayora son asintomticos.

DIAGNOSTICO En la historia clnica se debe evaluar en forma detallada: Evolucin en tiempo del ndulo Velocidad de crecimiento Antecedente de irradiacin en cabeza y cuello Antecedente familiar de Ca de tiroides Sntomas de hipo o hipertiroidismo

DIAGNOSTICO Generalmente los ndulos palpables > 2 cm. Los > de 1 cm deben evaluarse, los menores de 1 cm tienen baja probabilidad de malignidad. < de 1cm deben ser evaluados si hay factores de riesgo. Los ndulos dolorosos pueden sugerir sangrado al interior del ndulo.

DIAGNOSTICO La presencia de signos y sntomas de hipertiroidismo sugiere ndulos benignos ya que es muy baja la incidencia de malignidad en ndulos hiperfuncionales. En hipernodularidad la presencia de hipertiroidismo e hiperactividad glandular no es criterio para descartar malignidad, debido a que pueden coexistir ndulos hipofuncionales que pueden reportarse como carcinomas en el anlisis histopatolgico.

DIAGNOSTICO Debe tenerse en cuenta que ocasionalmente se encuentran pacientes con hipertiroidismo originado por enfermedad de Graves Basedow, y que albergan en su interior ndulo(s) fros y/o tibios, en dichos casos se debe realizar la biopsia de dichos ndulos antes de determinar el tratamiento a seguir, debe considerarse el manejo quirrgico.

DIAGNOSTICO Los ndulos gigantes sugieren malignidad. Especialmente si causan sntomas de compresin traqueal esofgica. Espordicamente dichos ndulos en el contexto de una enfermedad multinodular tiroidea producen compresin de estructuras del trax; cuando el tamao y su extensin intratorcica es significativa, se produce ingurgitacin yugular y congestin facial (signo de Pemberton) cuando el paciente eleva los brazos por encima de la cabeza.

NODULO TIROIDEO

nico, palpable y/o > de 1 cm en paciente sin hipertiroidismo

ANTIESTETICO

CAAF

TIROIDECTOMIA

BENIGNO

MALIGNO

INDETERMINADO

CAAF RESULTADO BENIGNO

CONTROL ECOGRAFICO ANUAL

CRECIMIENTO CLINICO Y/O ECOGRAFICO SIGNIFICATIVO (>20% O SINTOMATICO)

MANEJO QUIRURGICO

INDETERMINADO

NEOPLASIA FOLICULARTSH Y GAMMAGRAFIA NODULO FRIO LOBECTOMIA Y/O BX POR CONGELACION BENIGNO

MATERIAL NO DIAGNOSTICO

MATERIAL QUISTICO

REPETIR CAAF

OBSERVACION

NODULO CALIENTE MANEJO MEDICO

MALIGNO O MICROCARCINOMA EN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE RADIACION EN CUELL0COMPLETAR TIRODECTOMIA EN LOS 1eros 6 MESES

SUPLENCIA CON LEVOTIROXINA Y VIGILANCIA CON EXAMEN FISICO DEL OTRO LOBULO

YODOTERAPIA ABLATIVA

INDETERMINADO

NEOPLASIA FOLICULARTSH Y GAMMAGRAFIA NODULO FRIO

MATERIAL NO DIAGNOSTICO

MATERIAL QUISTICO

REPETIR CAAF

OBSERVACION

NODULO CALIENTE MANEJO MEDICO

TIROIDECTOMIA

MALIGNO

TIROIDECTOMIA TOTAL POR CIRUJANO EXPERTO

LOS MICROCARCINOMAS < 1 Cm NO REQUIEREN YODOTERAPIA

PRE-QCOS: -RX DE TORAX -ECO DE CUELLO -TAC/RMN EN CASOS ESPECIALES PARA DEFINIR EXTENSION

YODOTERAPIA ABLATIVA (TSH>30)

OTROS MANEJOS NODULO BENIGNO Inyeccin con etanol en quistes tiroideos y ndulos slidos con reduccin del tamao hasta un 50% en algunas series. En otros casos solo se requieren aspiracin nica o mltiples- con riesgo de daos a nivel del nervio larngeo recurrente y dolor cervical. Ablacin trmica con laser y con radiofrecuencia han demostrado beneficios en lesiones irresecables- (experimentacin).

CONCLUSION La presencia de un ndulo tiroideo obliga a descartar malignidad. El procedimiento de eleccin es la citologa por aspiracin con aguja fina (CACAF) en ausencia de signos y sntomas de hipertiroidismo donde tiene cabida la gammagrafa tiroidea. Siempre se debe tener en cuenta que el diagnostico precoz de carcinoma diferenciado de tiroides permite una intervencin temprana con tasas de supervivencia a cinco aos > a 90%.

Gracias por su atencin

FECHADIA DE LA CIRUGIA

OBJETIVOSCRITERIOS DE SALIDA- Ca NORMAL- DRENES

SOLICITUDESTSH, AC ANTIROGLOBULINICOS, TIROGLOBULINA, Ca, CONTROL EN 8 DIAS Y EN 1 MES CONTROL EN 1 MES CON MEDICINA NUCLEAR PARA YODOTERAPIA VERIFICAR FECHA DE INICIO DE YODOTERAPIA CON RASTREO GAMMAGRAFICO TAC Y/O ECOGRAFIA DE CUELLO SI EL RASTREO GAMMAGRAFICO ES POSITIVO INICIAR LEVOTIROXINA

EXAMENES PARA TRAERNINGUNO

8 DIAS

EVALUAR EVOLUCION POP- BX

1 MES

EVALUAR RESULTADO DE YODOTERAPIA Y COMPROMISO METASTASICO

TSH, AC ANTIROGLOBULINIC OS, TIROGLOBULINA, Ca, RASTREO GAMMAGRAFICO POSTERIOR A YODOTERAPIA TSH, AC ANTIROGLOBULINIC OS, TIROGLOBULINA TSH, AC ANTIROGLOBULINIC OS, TIROGLOBULINA

3 MESES

CHEQUEO POP TARDIOCOMPROMISO METASTASICO, NIVELES TSH, POSIBILIDAD DE REINTERVENCION EVALUACION DE RECAIDAS

TSH, EXAMENES PERTINENTES DE COMPROMISO METASTASICO

6 MESES

TIROGLOBULINA LIBERADA, ECOGRAFIA DE CUELO, AC ANTITIROGLOBULINA, TSH, (TOMAR CERCA DE LA PROXIM A CONSULTA) CONTROL EN 6 MESES

Evaluacin por laboratorio- TSH-T3-T4 El punto inicial es medir los niveles de TSH (0,4-4,0 UI/mL) un nivel de la misma por encima o por debajo del rango anterior obliga a medir adems los niveles de T3 y T4 idealmente en su fraccin libre. Niveles de TSH elevados, en presencia de T3 y T4 (fraccin libre) normales o disminuidos, debe realizarse la medicin de anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (antiTPO del ingls thyroid peroxidase), ya que un nmero importante de pacientes con tiroiditis crnica (enfermedad de Hashimoto) se manifiestan con enfermedad nodular tiroidea

Evaluacin por laboratorio-anti Tg. No se recomienda de forma rutinaria la medicin de anticuerpos anti tiroglobulina (antiTg) stos deben medirse en aquellas personas con caractersticas ecogrficas de tiroiditis linfoctica crnica y antiTPO negativos.

Evaluacin por laboratoriotiroglobulina La medicin de tiroglobulina no aporta datos adicionales en el enfoque inicial del ndulo tiroideo. La tiroglobulina se relaciona con el tamao de la glndula y el contenido de yodo en la misma. Es de gran importancia en el seguimiento del Ca de tiroides bien diferenciado luego del manejo quirrgico adecuado y tratamiento ablativo con I-131, ya que un aumento en los niveles de antiTg indican recada del cncer.

Evaluacin por laboratorio-calcitonina La medicin de calcitonina es obligatoria en aquellos pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (NEM 2). Su medicin rutinaria en personas con ndulo tiroideo es controversial, por la baja prevalencia de carcinoma medular en la poblacin.

Evaluacin por laboratorio-calcitonina Un nivel basal de calcitonina entre 10-100 pg/mL es normal y requiere estudios adicionales; un valor superior a 100 pg/mL sugiere fuertemente el diagnstico de carcinoma medular de tirides

Estudios de imgenes Ecografa de cuello Gammagrafa de tiroides Tomografa computarizada RNM.

Ultrasonografa Los quistes simples puros son usualmente benignos pero debido a que la vasta mayora de ndulos son slidos o tienen componente slido, el uso rutinario de este procedimiento generalmente no aade informacin significativa en lesiones fcilmente palpables. Este estudio puede ser til como gua para un BACAF en el caso de quistes complejos, lesiones difciles de palpar o aquellos quistes o lesiones que han sido detectados incidentalmente mediante otros estudios imagenologicos.

Ultrasonografa Las lesiones nodulares nicas o mltiples, menores de un centmetro, usualmente tienen un curso clnico benigno y generalmente no requieren evaluacin adicional. Estas pueden ser seguidas a intervalos peridicos con ultrasonido.

Gammagrafa Tanto el Pernectato de Tecnecio 99 como el Iodo 123 son tiles para la realizacin del estudio, aunque la mayora de los especialistas prefieren el Iodo. Mientras que los ndulos que se muestran hiperfuncionantes son casi invariablemente benignos (solo un 5% son malignos ), tales lesiones solo constituyen el 10% de todos los ndulos.

Gamagrafa Los ndulos hipofuncionantes como los eufuncionantes tambin son usualmente benignos pero los carcinomas no pueden ser excluidos. As con la excepcin de los ndulos calientes la gamagrafa podra ayudar muy poco en el diagnostico diferencial benigno vs. Maligno. Por esta razn muchos especialistas no son partidarios de obtener un estudio gamagrafico como parte de la evaluacin inicial rutinaria de un bocio nodular.

Utilidad gamagrafa hay circunstancias en las cuales la gamagrafa puede ser de utilidad: (1 ) Determinar si un ndulo en un paciente hipertiroideo ( Enf. Graves, bocio multinodular ) es funcionante. ( 2 ) Determinar el estado funcional de un ndulo que ha mostrado ser una neoplasia folicular al BACAF. ( 3 ) Determinar el estado funcional de un ndulo en un bocio multinodular. ( 4 ) Pacientes con ciruga tiroidea previa desconocida.

Gammagrafa La mayor utilidad de la gamagrafa est en el estudio postquirrgico de los pacientes con carcinomas bien diferenciados.

Otros estudios de imagen Estudios como la Tomografa Computada y la Resonancia Magntica Nuclear no tienen virtualmente ningn papel en el estudio del paciente con ndulos tiroideos. Estos sin embargo pueden ser tiles en determinar la extensin retroesternal de un bocio o el compromiso de estructuras adyacentes en el caso de un cncer.

Manejo Manejo del ndulo toxico Manejo del quiste Manejo del ndulo solido.

Manejo del ndulo toxico Los ndulos txicos son tratados por reseccin, terapia con I131 o en algunas instancias mediante inyeccin de etanol. La ciruga es segura, remueve la lesin, provee diagnostico histolgico y evita la irradiacin con posible hipotiroidismo. Los ndulos txicos tambin pueden ser tratados con dosis nicas de 30 60 mCi de I131, la administracin fcil, el bajo costo, el evitar una cicatriz y una hospitalizacin, hacen de este abordaje una eleccin en pacientes de edad y en aquellos con patologas serias concomitantes.

Manejo del ndulo toxico Esta terapia usualmente respeta las reas no comprometidas de la glndula por que al momento ellas estn inactivas. Los resultados son en alguna forma impredecibles. Dosis pequeas pueden ser inefectivas o pueden necesitar ser repetidas y el resto de la glndula recibir entre 10 80 Gy, lo cual induce hipotiroidismo en aproximadamente 10% de los casos. Aunque en teora esta irradiacin puede generar tumores, esto no ha sido reportado.

Manejo del ndulo toxico Adenomas tiroideos autnomos estn siendo tratados actualmente por algunas escuelas mediante inyeccin percutnea de etanol bajo gua ultrasnica. Volmenes de 0.4 2.0 ml son inyectados y los pacientes pueden recibir ocho o ms tratamientos a intervalos de algunos das. La respuesta es un retorno gradual a un estado eutiroideo y una reduccin del ndulo. El escape de etanol puede causar dolor local y dao de tejidos, fiebre y ocasionalmente disfona transitoria.

Manejo de los quistes Las lesiones qusticas son aspiradas y frecuentemente reaspiradas una o ms veces. Posiblemente la supresin a largo plazo con hormona tiroidea prevenga la recurrencia, aunque este resultado es incierto. Si la lesin es aun claramente evidente despus de aspiraciones repetidas esta debera ser considerada una lesin mixta slido / qustica y probablemente debera ser resecada. El liquido aspirado debe ser examinado citolgicamente pero los especmenes frecuentemente no son satisfactorios para diagnostico.

Manejo de los quistes Algunos especialistas intentan esclerosar los quistes aspirando el liquido y luego inyectando el equivalente a la mitad del liquido aspirado de una mezcla de solucin salina y una forma de tetraciclina inyectable a una concentracin de 100 mgs/ml en una relacin de 10/1. Debe evitarse el escape subcutneo el cual es muy doloroso para el paciente. La escleroterapia tambin es posible mediante inyecciones de etanol a razn de un tercio del volumen aspirado.

Manejo de los ndulos slidos Los ndulos slidos con pacientes eutiroideos constituyen el grupo restante y en verdad la mayora de casos. La mayor relevancia est dada al BACAF si los resultados son positivos para carcinoma se debe realizar la ciruga. Si el resultado es inadecuado o acelular, este deber ser repetido.

Manejo de los ndulos slidos Si el espcimen es sospechoso la reseccin es recomendada. Una citologa sospechosa debe conducir a ciruga una vez que aproximadamente 25% de estos ndulos son carcinomas en el estudio final de patologa.

Manejo de los ndulos slidos Los pacientes con ndulos tiroideos en quienes un cncer ha sido excluido o determinado ser poco probable, requieren un seguimiento clnico peridico a largo plazo, con un uso juicioso y racional de pruebas de laboratorio, procedimientos de imgenes, BACAF y terapia de supresin con levotiroxina.

Manejo de los ndulos slidos Los propsitos del seguimiento son: 1- Reconocer un crecimiento progresivo que pueda resultar en compresin local o inters cosmtico o la presencia de signos de malignidad; 2- Diagnosticar disfuncin tiroidea clnica o subclinica asociada 3- Identificar pacientes en quienes puede haber un cncer no diagnosticado o subsecuente.

Manejo del ndulo solido El seguimiento est basado en una juiciosa historia clnica y examen fsico. La frecuencia de la valoracin peridica es variable entre los pacientes y sobre el tiempo. Esta puede ser tan frecuente como semanal ( rara vez necesaria ) hasta tan espaciada como cada ao. Los factores que gobiernan la frecuencia del seguimiento incluyen: 1- El grado de certeza diagnostica de benignidad. 2- El nivel de confianza que el ndulo o el bocio es estable en tamao. 3- Las posibilidades de desarrollo subsecuente de disfuncin tiroidea. 4- La presencia de otras condiciones medicas que estn potencialmente complicadas por el desorden tiroideo.

Manejo del ndulo solido Tpicamente muy pocos estudios diagnsticos son necesarios para manejar la mayora de los pacientes con ndulos tiroideos y bocio que son previamente considerados benignos. Los estudios imagenologicos deben ser limitados a pacientes en quienes la lesin no puede ser fcilmente palpable. En estas circunstancias la ultrasonografia de tiroides est indicada. La Tomografa computada o la RMN pueden estar indicados en lesiones subesternales

Manejo del ndulo slido Pruebas de funcin tiroidea peridicas son necesarias en pacientes con adenomas funcionantes, Tiroiditis autoinmune coexistente y en pacientes que son tratados con levotiroxina. La monitorizacin seriada de niveles sricos de anticuerpos antitiroideos no es til.

Manejo del ndulo solido Algunos pacientes con ndulos benignos pueden beneficiarse de terapia hormonal de supresin con levotiroxina, la cual puede disminuir el tamao en algunas lesiones y evitar el crecimiento progresivo en otras. La falta de una eficacia universal hace esta terapia opcional para la mayora de los pacientes. La duracin apropiada de la terapia de supresin puede variar ampliamente, para algunos pacientes la terapia hormonal permanente puede ser justificable. La ultrasonografia puede ser til para valorar los cambios de tamao del ndulo durante el tratamiento. Los beneficios potenciales y el riesgo de la terapia deben ser re-evaluados al menos anualmente.