NODULO TIROIDEO

AACE/AME Guidelines - Endocr Pract. 2006;12:63-102 Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Arq Bras Endocrinol

metab 2009;53/9 AACE, AME and European Thyroid Associations medical

guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest

2010;33:287-291

INTRODUCCIÓN

Prevalencia : por palpación del 10% aproximadamente y por US del 20-76% en población gral. Además 20-48% de ptes con un nódulo palpable presentan otros por US.

Son mas frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonas deficitarias de iodo y en personas que hayan sido expuestas a irradiación.

Incidencia estimada: 0,1% por año en zonas iodo-suficientes.

Importancia clínica: hiperfuncionalidad, síntomas de compresión local, exclusión de malignidad con un riesgo de 5-10% en zonas iodo-suficientes.

Los nódulos descubiertos incidentalmente tienen el mismo riesgo de malignidad

EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICO

HISTORIATener en cuenta: edad, historia familiar de enf o ca tiroideo (en familiares de 1er grado); irradiación previa de cabeza y cuello; crecimiento de una masa en cuello; disfonía, disfagia o disnea; síntomas de hipo o hiperfn; uso de drogas con contenido de iodo.

Aumentan el riesgo de malignidad: irradiación previa de cabeza y cuello, familiar de 1er grado con ca tiroideo, <20>70 años, sexo masc.La mayoría de los nódulos son asintomáticos, y la ausencia de síntomas no descarta el cáncer.

ECOGRAFÍA TIROIDEAEs un método muy sensible y exacta, pero aún así presenta limitaciones para diferenciar entre nódulos benignos y malignos

Puede medir los diámetros del nódulo con gran precisión, dar características del mismo y evaluar cambios parenquimatosos difusos

NO es invasiva, relativamente económica y puede identificar nódulos no palpables y aquellos que no son detectados por la centello u otros est por imágenes

Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitario palpable, BMN, historia de irradiación externa de cuello e historia familiar de ca tiroideo.

Dada su alta sensibilidad pero baja espicificidad NO es recomendada como screening en la población gral con una glándula normal en la palpación y bajo riesgo de cáncer.

El informe debe describir: posición del nódulo dentro de la glándulalas 3 dimensiones (longitudinal, anteroposterior y lateral). Se ha demostrado una fuerte asociación entre tamaño y agresividad, con un aumento de 1,4 puntos el riesgo de muerte relacionada a cáncer en carcinomas mayor a 1cm.ecoestructura (sólida, quística o mixta)ecogenicidad (anecoico, isoecoico, hipoecoico o hiperecoico)característica de los márgeneshalo periféricopresencia de calcificaciones internas (micro o macro)presencia de gl linfáticos

En BMN describir cada uno de los nódulos observados y no solo el de mayor tamaño.

Tener en cuenta las características asociadas a malignidad:

Hipoecogenicidad (sólido) Márgenes irregulares Mas alto que anchoMicrocalcificaciones Patrón vascular caótico.

Doppler color: muchos estudios demostraron que los nódulos neoplásicos (adenomas o carcinomas) presentan flujo intranodular, mientras que los nódulos coloides son avasculares con patrón de flujo periférico. En contraste, otros estudios mostraron que las características del doppler; incluyendo patrón vascular, índice de resistencia y vel sistólica máxima; no son útiles para diferenciar nódulos benignos de malignos. Por lo tanto, éstas características por si solas no deben tenerse en cuenta para el dx.

CENTELLOGRAFÍAEl rol de la centello en el diagnóstico de nódulo tiroideo es limitado, sobretodo en áreas iodo-suficintes donde la TSH ultrasensible y la eco son suficientes para el dx.

OTRAS IMÁGENESNo se recomiendan: RNM, PET, FDG o TAC de rutina. La TAC sin contraste solo se recomienda en BMN endotorácico.

PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)

TODO nódulo mayor a 1cm debería ser evaluado con una PAAF

En nódulos palpables puede realizarse a mano libre, siempre que se haya descartado por ecografía la presencia de otros nódulos.

PAAF guiada por eco se recomienda en nódulos no palpables y en aquellos nódulos mixtos (con cambios quísticos) donde se debe tomar material de la zona sólida y también rescatar líquido para un análisis citológico. De ésta forma evitamos falsos negativos.

Los nódulos <1cm se punzan cuando: Hay características ecográficas de malignidad,

Crecimiento nodular y presencia de gl linfáticos sospechosos, donde éstos también deben ser punzados.

Ptes con historia familiar de ca medular o papilar, MEN2, cx previa por cáncer o historia de irradiación de cabeza y cuello deben ser sometido a una PAAF independientemente del tamaño.

En el BMN con nódulos autónomos diagnosticados por centello, debe considerarse PAAF en aquellos nódulos iso o hipofuncionantes con características sospechosas por ecografía.

CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA

La citología puede ser diagnóstica (satisfactoria) o no diagnóstica (no satisfactoria).

Se llama satisfactoria o adecuada cuando contiene, como mínimo, 6 grupos de células epiteliales tiroideas bien preservadas consistentes en al menos 10 células por grupo

Se llama insactifactoria, inadecuada o no diagnóstica cuando tienen un nro inadecuado de células y puede deberse a líquido quístico, sangre o mala técnica en la preparación de la muestra o en la toma de la misma. Representa un 10-15%.

Las muestras satisfactorias se clasifican en:

BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio nodular, tiroiditis linfocítica.

INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares, nódulos hiperplásicos o adenomatosos dentro de un bocio multinodular donde un foco microflicular fue punzado al azar.

SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o de cel de Hürtle.

MALIGNA (5%): ca papilar y sus variantes, ca medular, ca anaplásicos y pobremente diferenciados.

Tipos de nodulos

Nódulo hiperplásico benigno: >80% Adenoma: 10% Carcinoma: 5 – 10% Carcinoma papilar: 70 – 80% Carcinoma folicular puro: 10 -15% Carcinoma medular: 5 -10% Anaplásico: infrecuente

HIPERPLASIA NODULAR

Isoecogenicos con respecto al tejido tiroideo normal

Al crecer pueden hacerse ecogénicos Con frecuencia presentan halo circundante

hipoecogenico Pueden presentar cambios degenerativos

quisticos

ADENOMA

NEOPLASIAS VERDADERAS CON CAPSULA FIBROSA Y COMPRESION DEL TEJIDO ADYACENTE

Indistinguible del carcinoma, solo por histologia

Solidos de disfentes ecogenicidad, con halo grueso pero liso, que corresponden a estructuras vasculares que se dirigen hacia las regiones centrales.

CARCINOMA PAPILAR: HipoecoicoMicrocalcificaciones puntiformesHipervascularisacion desorganizadaMTS cervicales ganglionares

MEDULAR:Ecograficamenbte similarPresente en MEN IIMTS cervicales ganglionares empeoran el pronostico

FOLICULAR Margenes tumorales irregularesHalo irregular y gruesoVascularizacion intratumoral tortuosaInvasion del tejido circundante y vascular (minima o

ampliamente invasivos)Diseminacion hematogena

ANAPLASICOMasas hipoecoicasInvasión o encapsulamiento de estructura vasculares y

de musculatura cervical

INDICACIONES DE PUNCION

Microcalcifications Strongly consider FNA if ≥ 1 cm

Solid or coarse calcificationsStrongly consider FNA if ≥ 1.5 cm

Mixed solid and cystic or almost entirely cystic with solid mural componentConsider FNA if ≥ 2 cm

None of above, but substantial growth compared to prior US

Almost entirely cystic, none of above criteria, and no growth ….>FNA probably unnecessary

There are multiple punctate hyperechoic foci within this nodule, consistent with microcalcifications. Strictly following SRU guidelines,

FNA should be strongly considered if the size is ≥ 1 cm.

When macrocalcifications are identified, FNA should be

recommended if the nodule is ≥ 1.5 cm

This nodule is solid or almost entirely solid. There are no calcifications. The decision to recommend FNA should be based on size for this nodule.

Solid nodules ≥ 1.5 cm should be strongly considered for FNA.

This nodule is part cystic and part solid. The decision to recommend FNA should be based on size for this nodule. Mixed sold-cystic nodules ≥ 2 cm

should be considered for FNA.

Internal vascularity is not part of the specific SRU criteria, but is mentioned as a suspicious feature. In a nodule that is borderline or

slightly below criteria for FNA, presence internal vascularity should prompt FNA.

Nodule measures 3.4 cm in greatest dimension.

A. Would not mention in impression.

B. Nodule description only. C. Nodule description and

strongly recommend FNA. D. Nodule description and

recommend FNA after correlation with clinical risk factors.

E. Nodule description and recommend follow up ultrasound.

F. Nodule description and recommend nuclear medicine thyroid scintigraphy study.

Carcinoma Papilar

Explanation: There are multiple punctate hyperechoic foci representing microcalcifications. The composition is predominantly solid with some cystic areas. Since it is greater than 1 cm in size, FNA should be recommended.

Pathology: Follicular lesion, low probability of neoplasm

0.8cm Explanation: There are multiple microcalcifications. The composition is solid. Since it is < 1 cm, FNA is not recommended, per SRU guidelines. Many radiologists and clinicians would still choose to FNA this nodule because of the microcalcifications regardless of size, which is what happened in this case.

Pathology: Papillary cancer!

Nodule measures 1.4 cm in greatest dimension

Explanation: There is a single macrocalcification and multiple microcalcifications. The composition is solid. Based on the microcalcifications and size ≥ 1 cm, FNA is recommended.

Pathology: Follicular lesion

Nodule measures 2.1 cm in greatest dimension

Explanation: There are multiple macrocalcifications. The composition is solid. Since it is ≥ 1.5 cm, FNA is recommended.

Pathology: Benign

Nodule measures 1.2 cm in greatest dimension

The composition is solid. There are no calcifications. Since it is < 1.5 cm, FNA is not recommended.

Pathology: Follicular lesion, low probability of neoplasm

Nodule measures 1.4 cm in greatest dimension

Explanation: The composition is solid. There are no calcifications. Since it is < 1.5 cm, FNA is not recommended

Nodule measures 1.4 cm in greatest dimension

Explanation: Color Doppler image of the same nodule demonstrates mainly peripheral, and little internal vascularity. Peripheral vascularity is not suspicious. In this otherwise borderline nodule, the predominant peripheral vascularity strengthens the recommendation against FNA.

Pathology: Follicular lesion

Nodule measures 1.8 cm in greatest dimension

Recommendation: No FNA Explanation: The

composition is mixed cystic-solid. There are no calcifications. Since it is < 2 cm, FNA is not recommended. 1.8 cm is borderline in size for a mixed cystic-solid nodule and vascularity could help in this case.

Mismo caso Recommendation:

FNAExplanation: Color Doppler image of the same nodule demonstrates predominantly internal vascularity. Internal vascularity is suspicious. In this otherwise borderline nodule, the predominant intenal vascularity leads to the recommendation for FNA.

Pathology: Papillary carcinoma

Nodule measures 3.5 cm in greatest dimension

Explanation: The composition is mixed cystic-solid. There are no calcifications. Since it is ≥ 2 cm, FNA is recommended.

Pathology: Follicular lesion, low to intermediate probability of neoplasm

http://www.rad.washington.edu/radiology-personnel/bhargp/thyroid_nodule_curriculum

Management of thyroid nodules: A curriculum in a quiz format based on Society of Radiologists in Ultrasound

guidelines.

Nicholas Bodmer, Puneet Bhargava, Manjiri K Dighe RSNA 2010 Exhibit No. LL-NRE1344. bhargp@uw.edu