nódulo tiroideo

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD TORREON

CIRUGIATitular: Dr Daniel Campos Torres

PONENTES:Oliverio Mendez Arellano

Luis Alejandro Peraza AguirreJuan Gerardo Favero Arroyo

Dennis Salas Gradilla Ednita Rosado Muñoz

Nódulo tiroideo

Definición• Un nódulo tiroideo es una lesión o aumento focal

de volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parénquima. Estos pueden ser detectados por palpación o estudios de imagen.

AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010

Epidemiología• Hacia 1964, la prevalencia de nódulos tiroideos

en la población mexicana era de 30 a 60%. Bocio por deficiencia de yodo.

NT palpable:

4 – 7%

• 75% son nódulos solitarios

NS• 6 mujeres• 1 hombres

Malignidad

• 95% benignos

• 5% malignos

Prevalencia con utilización deestudios de

imagen: 20 a 76%.

Prevalencia en autopsias de pacientes sin

antecedentes de patología tiroidea:

50%


Anatomía• Parte anterior del

cuello, por debajo y lateralmente al cartílago tiroides .

• Consta de dos lóbulos laterales que cubren las superficies anterolaterales de la tráquea, el cartílago cricoides y la parte inferior del cartílago tiroides)

• Con un istmo que cruza las superficies anteriores del segundo y el tercer cartílagos traqueales.

Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.

Anatomía• Situado bajo:

• M. esternohioideo

• M. esternotiroideo

• M. omohioideo


Anatomía

Irrigación:• A. Tiroidea sup.

• Ramas anterior y posterior

• A. Tiroidea inf.• Ramas

superior e inferior


AnatomíaDrenaje venoso:• V. Tiroidea sup.• V. Tiroidea

media• V. Tiroidea inf.

Inervación:• N. Laríngeo sup• N. Laríngeo

recurrente


ETIOPATOGENIA• Se puede presentar en

todas las edades, con mayor incidencia entre la 3a y 4a décadas de la vida

• Estimulantes de células foliculares:

- TSH (más importante)

- IGF-1

• Factores genéticos.• Historia de irradiación a la

cabeza y el cuello• La deficiencia de yodo,• Embarazo • Multiparidad• miomatosis uterina• Alcoholismo y tabaquismo

Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Endocrinol metab 2009 AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Tiroiditis subagudas en estadíos iniciales (5%)

• Nódulo coloideo Doloroso y de aparición repentina

• Quiste Tirogloso

• Quiste Branquial


CAUSASBENIGNASBocio MultinodularTiroiditis de HashimotoNódulo quistico: coloide, simple,hemorrágico

Adenomas folicularesTiroiditis subaguda segmentaria

MALIGNASCa papilar

Ca folicular

Ca medular

Ca céls. Hürthle

Ca Anaplásico

Linfoma primario de tiroides

Mx (pulmón, céls renales…)

¡¡¡ IMPORTANTE DETECCIÓN DE Ca TIROIDES !!! = 10% NTLatinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Endocrinol metab 2009


BENIGNAS (60%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio nodular, tiroiditis linfocítica.

INDETERMINADA (10-20%): neoplasias foliculares, nódulos hiperplásicos o adenomatosos foliculares dentro de un bocio multinodularSOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o de cel de Hürtle.

MALIGNA (5-10%): ca papilar y sus variantes, ca medular, ca anaplásicos y pobremente diferenciados.


CLASIFICACIÓNNÚMERO ACTIVIDAD FUNCIONAL ESTRUCTURA INTERNAÚnico Frío (no funcionantes) = 80%.

No captan I. <20%malignosEncapsulado/no encapsulado

Múltiple Calientes (funcionante) = 5%. Captan I. <5% malignos

Sólido/quístico/con áreas quísticas

Tibios (10%) Tipo de vascularización (Eco-Doppler): - Perinodular: “signo del halo”: benignidad.

- Vascularización interna: los vasos atraviesan la cápsula y siguen proliferando = seguim. Estricto


Grado de sospecha Clínica

Baja No sínt. ni signos sospechosos

Moderada

<20 a o > 60aHª radiación en infancia o adolescenciaVaronesNódulo > o = a 4 cm.4 o menos años de evolución

Alta

AF Ca tiroideoAntecedentes de Cirugía tiroideaCrecimiento rápidoConsistencia pétrea, contorno irregularFijación, infiltración estructuras vecinasParálisis cuerdas vocalesDisnea-disfagiaAdenopatía regionalDolor local


Juan Gerardo Favero ArroyoMayo 2014

Cuadro Clínico

Asintomáticos

Dificultad al deglutirDificultad para respirarRonquera o cambios en

la vozDolor en el cuelloBocio (crecimiento de la

glándula tiroidea

“Glándula Tiroides” [Internet] Libros virtuales IntraMed; [11 de Mayo de 2014] pagina 5 y 6. Disponible: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_10.pdf

Estadios Evolutivos Estadio I •Nódulo isofijante y no inhibe el resto del

parénquima tiroideo.•No se pueden fijar los limites del nódulo en la gammagrafía. •La prueba de T3 consigue delimitar el nódulo.

Estadio II •Inhibe parcialmente el parénquima tiroideo•La prueba de T3 y la de TSH logran estudiar la situación funcional.

Estadio III •El parénquima tiroideo no nodular esta inhibido.•En la gammagrafía se aprecia solo la imagen del nódulo activo•Estimulación con TSH permite revelar el parénquima inhibido


Estadios Evolutivos

Estadio IV •Similar al estadio III•Secreción excesiva de hormonas tiroideas y signos discretos de hipertiroidismo

Estadio V Cuadro de hipertiroidismo. Gammagrafía y respuesta a prueba de TSH son iguales a estadios III y IV.


Estadio EvolutivosEstadio I y II

Pasan inadvertidosEuteroidismoNódulo tiroideo pequeño o medianoCualquiera de los lóbulos o en el istmoIndoloroConsistencia firme


Estadio EvolutivosEstadio III

Eutiroidismo3 cmsIndoloroContorno lisoConsistencia firme


Estadio EvolutivosEstadio IV y V

Signos y síntomas de hipertiroidismoIrritabilidad/nerviosismoPérdida de pesoDisturbios del sueñoSensibilidad al calorApetito incrementado

Nunca se observa oftalmopatia


Resultado de la enfermedad de HashimotoFatigaPeriodos menstruales abundantes y

frecuentesFalta de memoriaAumento de pesoPiel y cabellos secos, ásperosIntolerancia al frío

DIAGNOSTICODennis Salas Gradilla

HCa. Investigar detalles del nódulo: tiempo de inicio, cambio de su tamaño y síntomas

relacionados

b. Reporte imagenológico en el que se encontró casualmente un nódulo tiroideo

c. Exposición a radiación en la niñez o en la juventud

d. Antecedente de linfoma

e. Historia familiar de carcinoma papilar o medular de tiroides

f. Otros trastornos familiares: Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 Síndrome de Cowden Síndrome de Werner Complejo de Carney Poliposis colónica familiar

g. Características clínicas que tienen mayor asociación con malignidad en un nódulo tiroideo: edad menor de 45 años y la disfonía, la disfagia y la disnea.

Exploración Física• Palpación de la glándula tiroides

• Nódulos duros • Consistencia arenosa • Fijados a estructuras contiguas

• Valoración de la cadena cervical de ganglios linfáticos

• Ganglios del triangulo posterior

LABORATORIO

Tiroglobulina séricaMedir [ ] de TSH:

0.4-4 Ul/ml

• La mayoría permanece eutiroideo

Concentraciones demasiado altas cáncer tiroideo metastásico

Útil para el seguimiento de los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total por cáncer tiroideo

Valoración en serie de personas que recibieron tratamiento no quirúrgico

Estudios por imagen

US de cuello Gammagrafía tiroidea

US de cuello

Método mas sensible en la investigación y

detección de lesiones tiroideas.

Permite identificar las características del nódulo palpable y no

palpable.

Valora la velocidad de crecimiento y características de

malignidad.

DIAGNÓSTICO• Ultrasonido

• Ventajas• Detecta nódulos <1cm• Solitarios vs múltiples

• Aumenta S de BAAF >98%• Lesiones quísticas• Lesiones posteriores

• Desventajas• Operador dependiente

US de cuello • INDICACIONES:

Antecedentes de carcinoma medular familiar

Irradiación de cabeza y cuello

Adenopatías que sugieren malignidad

Pacientes con nódulo tiroideo

CLASIFICACION DE LOS NODULOS SEGÚN COMPOSICION

Solido (87% cáncer papilar)

Quístico

Mixto

Complejo

Gammagrafía Tiroidea• Evalúa el funcionamiento tiroideo y la capacidad de autonomía

glandular.

Gammagrafía Tiroidea

CLASIFICACION

Calientes (hiperfuncionantes)

Fríos (hipofuncionantes)

Gammagrafía Tiroidea

1. Nódulos con niveles TSH bajos

2. Sospecha de tejido tiroideo ectópico

3. Dx. Bioquímico y clínico de hipertiroidismo

4. Crecimiento glandular con nódulos

INDICACIONES:

Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)

• Prueba diagnostica que define si un nódulo es benigno o maligno.

• Categorías• Benigno 65%• Maligno 5%• Sospechosa 20%

• Solo 20% serán malignos • Inadecuada 10%

• Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten

BAAF

DIAGNÓSTICO• BAAF

• Contraindicaciones• Diátesis hemorrágica

• Complicaciones• Siembra en el trayecto Hematoma• Punción traqueal• Infección

Resultado de la Biopsia

Material inadecuado o no dx. Existen insuficientes células foliculares para realizar el dx. Citológico.

Maligna Con mas frecuencia con cáncer papilar de tiroides.

Indeterminada o sospechosa para neoplasia 1. Sospecha para malignidad: se sospecha de malignidad pero el análisis histopatológico no contiene datos definitivos para concluir el dx.

2. Neoplasia folicular: no es posible diferenciar si se trata de un adenoma folicular o un carcinoma.

Benigno Nódulos coloides, adematosos, hiperplasicos, tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocítica.

Biopsia guiada por USNódulo tiroideo no palpable <1cm Nódulo tiroideo asociado a ganglio cervicalBiopsia guiada por palpación no diagnósticaNódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor

masa muscular Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos Nódulos mixtos (sólidos-quísticos), en especial si se hizo una TAC previa

que fue no diagnóstica. Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular Linfadenopatía no palpable Aspiraciones previas no diagnósticas

nódulo tiroideo

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