carcinoma tiroideo - linee guida
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Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia [email protected]TRANSCRIPT
Michele ZiniServizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria
Nuova, Reggio Emilia
•Chirurgia dei linfonodi•Indicazioni al trattamento con radioiodio•Dosi di radioiodio da utilizzare•Scintigrafia totale corporea diagnostica bel follow-up Michele Zini
2010
AmericanThyroidAssociation - 2009
National Comprehensive CancerNetwork - 2009
European Association of NuclearMedicine - 2008
Michele Zini 2010
BritishThyroidAssociation - 2007
EuropeanThyroidAssociation - 2006
Michele Zini 2010
• Metastasi linfatiche cervicali sono presenti nel 20-90% dei pazienti con PTC al momento della diagnosi
• Non hanno rilevante impatto sulla prognosi, ma possono modificare la classe TNM
• Forse rappresentano un fattore di rischio independente nel FTC e nel PTC over 45 anni
La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento laterale (II-V)
Michele Zini 2010
La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento laterale (II-V)
La dissezione linfatica del compartimento laterale ha significato esclusivamente terapeutico
E’ indicata nei pazienti con dimostrate metastasi linfatiche (riscontrate clinicamente, con ecografia, FNA, FNA-Tg, o intraoperatoriamente)
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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)
• Lo svuotamento linfatico del compartimento centrale migliora la sopravvivenza
• E’ necessario per una appropriata stadiazione TNM• Questo intervento comporta un aumento del rischio di lesione paratiroidea
e ricorrenziale• E’ possibile trattare le metastasi linfatiche della area 6 con radioiodio• I linfonodi dell’area 6 possono sfuggire allo studio ecografico preoperatorio
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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)
a) Svuotamento terapeutico (bilaterale): in caso di dimostrato coinvolgimento dei linfonodi area 6
b) Svuotamento profilattico (interessamento
linfatico non dimostrato) omo- o bilaterale indicato in PTC T3/T4
c) Svuotamento profilattico non indicato: • T1 e T2 N0
• FTC
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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)
• In pazienti senza coinvolgimento linfonodale ma:
• maschio o• età > 45 anni o• tumore > 4 cm. o• estensione extratiroidea
è indicata la dissezione dell’area 6
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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)
Proposta operativa
Viene effettuato in tutti i pazienti assieme alla tiroidectomia totale
Eccezioni: neoplasie <1 cmcon condizioni anatomiche sfavorevoli (collo corto,
nervo laringeo sottile, difficoltosa identificazione del nervo)
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La CHIRURGIA dei LINFONODICompartimento centrale (VI)
Proposta operativa
solo omolaterale alla neoplasia se linfonodi area 6 risultano negativi all’esame istologico estemporaneo
bilaterale se linfonodi positivi
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SIGNIFICATO dellaSOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO
I. Ablazione del residuo tiroideo (facilita il riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up)
II. Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e di mortalità in assenza di documentata presenza di malattia residua)
III. Terapia (trattamento di malattia presente)
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INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
Michele Zini 2010
INDICATO in NON INDICATO in
Tutti i pazienti con:• Metastasi a distanza• Evidente estensione extratiroidea del tumore (non
importano le dimensioni)• Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di
rischio
“Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che hanno
• Metastasi linfatiche• Classificazione di rischio intermedio o alto
Pazienti con:• Carcinoma monofocale o
multifocale <1 cm senza fattori di rischio
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
Michele Zini 2010
CLASSI di RISCHIO
Low-risk patients:
1) no local or distant metastases
2) all macroscopic tumor has been resected
3) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures
4) the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion
5) if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan
Intermediate-risk patients:
1) microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery
2) cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation
3) tumor with aggressive histology or vascular invasion
High-risk patients:
1) macroscopic tumor invasion;
2) incomplete tumor resection
3) distant metastases
4) thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
Michele Zini 2010
• Rischio “molto basso”: tumori unifocali T1 (≤1 cm) N0M0 senza estensione extracapsulare;
• Rischio “basso”: tumori T1 (>1 cm) N0M0 o T2N0M0 o multifocali T1N0M0;
• Rischio ”alto”: tumori T3, T4 o T1N1 o M+
Categorie di rischio al momento della valutazione iniziale
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006
Michele Zini 2010
Very low-risk group
Patients with• unifocal microcarcinoma
(%1 cm)
and• no extension beyond the
thyroid capsule
and• without lymph node
metastases.
Consensus: no benefits, no indication for postoperative 131-I administration
High-risk group
Patients with• documented
persistent disease
or• at high risk of
persistent or recurrent disease.
Consensus: a high activity of radioiodine is indicated
Low-risk group
Includes all other patients.
No consensus: benefits are controversial and there are uncertainties as to whether it should be administered to all patients or only to selected patients.
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006Michele Zini 2010
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INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006
Michele Zini 2010
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – BTA 2007
Michele Zini 2010
NCCN 2009 EANM 2008
La terapia ablativa è appropriata in caso di:
• metastasi linfonodali• metastasi a distanza• varianti istologiche aggressive• lesione iniziale ≥ 1 cm.
La ablazione con radioiodio dopo trioidectomia totale è una procedura standard nei pazienti con DTC.
L’unica eccezione sono i pazienti con carcinoma papillare unifocale ≤1 cm senza:
•Evidenza di metastasi•Invasione capsulare•Storia di esposizione a radiazioni•Istologia sfavorevole:
- cellule alte- cellule colonnari- varietà sclerosante diffusa
INDICAZIONI per il RADIOIODIO
Michele Zini 2010
TOSSICITA’ da 131-IODIO
• acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia, disgeusia)
• cronica• gonadica• genetica• carcinogenesi
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RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione generale
• ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto, sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma non-Hodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 1277-1288, 2007)
• tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto:• 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008• 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
Michele Zini 2010
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio
Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009Michele Zini 2010
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• questo rischio riguarda principalmente la leucemia
Sawka AM et al, Thyroid19: 451-457, 2009
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RELAZIONE DOSE-RISCHIO il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo significativo solo per dosi di
radioiodio > 200 mCi
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 Michele Zini 2010
RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per tessuti molli, osso e colon-retto
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
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INDICAZIONI per il RADIOIODIOProposta operativa
Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i pazienti:
T1N0M0
con tireoglobulina indosabile
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DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE
ATA 2009
• R34. La ablazione del residuo può essere effettuata dopo sospensione di tiroxina con con stimolo con rhTSH.Recommendation rating: A
• R36. Deve essere utilizzata la dose minima di radioattività (30–100 mCi) necessaria per ottenere una efficacia ablazione del residuo, e ciò soprattutto nei pazienti classificati a basso rischio.Recommendation rating: B
• R37. Se si sospetta la presenza di malattia residua, o c’è una variante istologica aggressiva (cellule alte, carcinoma insulare, cellule colonnari) sono appropriate dosi più elevate (100–200 mCi).
Recommendation rating: C
NCCN 2009
30-100 mCi
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BTA 2007
• Si raccomanda la dose di 3.7 GBq (100 mCi)
• Per pazienti con metastasi, vengono spesso utilizzate dosi più elevate (5–7.4 MBq = 135-200 mCi)
ETA 2006
≥ 100 mCi:
• metastasi a distanza o• incompleta resezione del tumore
o• resezione completa ma con
estensione extratiroidea o interessamento linfonodale
30-100 mCi
• Età <18 anni o• T1 > 1 cm and T2, N0 M0
EANM 2008
• 1–5 GBq (27-135 mCi)
DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE
Michele Zini 2010
DOSE di RADIOIODIOProposta operativa
50-100 mCi in assenza di fattori di rischio
150-200 mCi in casi a rischio (neoplasie voluminose, varianti istologiche aggressive, massiccia estensione extratiroidea, N+)
>200 mCi in caso di metastasi iodocaptanti a dostanza
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ATA 2009
RECOMMENDATION 46
Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa, i pazienti
• a basso rischio con
• Tg indosabile durante terapia con tiroxina +
• Anticorpi anti-Tg negativi +
• Ecografia negativa
Non richiedono la WBS diagnostica di routine durante il follow-up. Recommendation rating: F
RECOMMENDATION 47
La WBS diagnostica, con sospensione della tiroxina o con rhTSH, eseguita 6-12 mesi dopo la terapia ablativa, può essere utile nel follow-up dei pazienti a rischio alto o intermedio.Recommendation rating: C
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Michele Zini 2010
CLASSI di RISCHIO – ATA 2009
Low-risk patients:
1) no local or distant metastases
2) all macroscopic tumor has been resected
3) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures
4) the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion
5) if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan
Intermediate-risk patients:
1) microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery
2) cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation
3) tumor with aggressive histology or vascular invasion
High-risk patients:
1) macroscopic tumor invasion;
2) incomplete tumor resection
3) distant metastases
4) thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan
Michele Zini 2010
BTA 2007I pazienti con- malattia ad alto rischio +- Ab anti-TG interferenti con il
dosaggio della Tg
possono richiedere-WBS o-CT / MRI
durante il follow-up
La WBS diagnostica non è necessaria per gli altri gruppi di pazienti
a meno che
ci sia sospetto di progressione della malattia (Tg in aumento, dati clinici o radiologici)
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Michele Zini 2010
NCCN 2009Se si rileva:
- Tg dosabile o
- metastasi a distanza o
- invasione dei tessuti molli alla stadiazione iniziale
è indicata la WBS annuale fino a che la iodocaptazione scompare
Se:• la Tg stimolata è
negativa• la ecografia del
collo è negativa• non ci sono segni di
malattia attiva
i pazienti a basso rischio classe I e II TNM non richiedono WBS diagnostica
In un sottogruppo di pazienti a rischio molto basso (microcarcinomi intratiroidei con TG basale negativa) può essere sufficiente periodico esame ecografico, senza dosaggio della Tg stimolata né WBS,
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Michele Zini 2010
ETA 2006
Pazienti a basso rischio con
• ecografia cervicale normale e• Tg stimolata negativa
sono considerati guariti, perché hanno rischio di recidiva molto basso (<1% a 10 anni)
La WBS diagnostica è indicata in
• pazienti ad alto rischio o• quando la WBS post-ablativa è poco affidabile per la presenza di voluminoso residuo o
• quando erano presenti captazioni sospette alla WBS post-ablativa
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Michele Zini 2010
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UPProposta operativa
La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un ruolo nei seguenti casi:
aree di iodocaptazione nella WBS post-ablativa
molto intense ectopiche
tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento
Michele Zini 2010
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UPProposta operativa
pazienti con fattori di rischio dopo ripetuti trattamenti con RAI,
quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi)
Michele Zini 2010
“C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e presenti non han potuto dissipare.
Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan parte del nostro comune possesso intellettuale.
Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”.
Augusto Murri, 1908Michele Zini 2010