Nódulo tiroideoJuan de Dios Díaz Rosales

Cirugía General

Anatomía

Glándula en forma de U / H

Borde superior a nivel cartílago tiroides

Borde inferior a nivel del IV o V anillo traqueal

Pesa 15-35 gr

Loevner, et al., Head and Neck Imaging: 2611-2677

Anatomía

Clinically Oriented Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999

Anatomía

 www.netterimages.com

Introducción

Nódulo tiroideo ≠ Cáncer tiroideo

Definición: presencia de una o más lesiones palpables, con una imagen que difiera de la estructura del parénquima

Nódulos palpables en 10% mujeres sanas y 2% en hombres (4-6:1)

La incidencia va aumentando

Nódulos al US ≥ 50% de la población > 50 años

5-10% nódulos son malignos

Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

Introducción

Cáncer de tiroides

Cáncer endocrino + frecuente

Representa el 1% de todos los tumores malignos

9 causa de cáncer en EU

Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

Factores de riesgo para Ca

H > M

< 16 y > 45 años

Historia de radiación en cabeza-cuello y tórax

Historia cáncer tiroideo familiar

Medular

Historia de neoplasia endocrina múltiple (MEN 2)

Crecimiento rápido

Firmeza del nódulo

Ganglios ipsilaterales

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

Signos y síntomas

Asintomático

Crecimiento en cuello

Duración Rapidez

Tamaño > 4 cm

Dolor Asociado a

hemorragia

Disfagia Compresión

Disfonía Afección laríngeo

recurrente

Disnea Afección traqueal

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

Exploración

Palpación Tamaño Consistencia Movilidad

Adenopatías cervicales

> 1 cm

Laringoscopia Valorar la movilidad

cuerdas vocales

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

Laboratorio

Pruebas de Función Tiroidea

TSH T4 T3

Hipotiroidismo por laboratorio

Ac Peroxidasa Tiroideos

Tiroiditis autoinmune

Niveles Tiroglobulina No tienen utilidad en

el abordaje

Calcitonina Solo en sospecha de

Cáncer Medular

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

Ultrasonido

Estudio de elección

Bajo riesgo Signo de cola de

cometa Calcificaciones gruesas

Riesgo moderado Hipoecogenicidad Ausencia de halo Márgenes indistintos

Riesgo alto Microcalcificaciones

centrales Adenopatías

cervicales ↑ vascularidad

Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349 Fish. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37(2):401-17

Ultrasonido

Imagen de nódulo quístico

Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800

Ultrasonido

(a) nódulo tiroideo palpable en lóbulo derecho (flecha)

(b y c) mismo paciente con US de alta resolución detecta nodulaciones de 1-2 mm (flechas)

Anil et al., Cancer Imaging 2011;11:209-223

Ultrasonido

Nódulo coloide, lesion anecoica, falta de flujo al doppler

Niedziela. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 245–277

Ultrasonido

Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800

Izquierda – Nódulo solido y quístico

Derecha – nódulo de predominio solido (cabezas de flecha) con lesiones quísticas en el interior

Ultrasonido

Cabezas de flecha – ecogenicidad fina. Flechas – artefacto sin cola de cometa, indicativo de malignidadFrates, et al. Radiology 2005;237:794–800

Ultrasonido

Vascularidad aumentada que sugiere malignidadFrates, et al. Radiology 2005;237:794–800

Ultrasonido

Yoo, et al., Surg Clin N Am 20014;94:573-586

CAAF o BAAF

Paso MÁS importante en el abordaje

Sensibilidad 65-98%

Especificidad 72-100%

Falsos positivos 0-7%

Falsos negativos 1-11%

Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11

CAAF o BAAF

Realización:

Ciegas/palpación

Guiado por US

Guiado por US Aumenta la

sensibilidad y especificidad

Localiza lesiones no palpables

Lesiones menores de 1 cm

Cuando la CAAF-BAAF a ciegas fue no-diagnóstica

Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11

CAAF o BAAF

Indicaciones: Nódulos mayores de 1 cm

Nódulos de ≥5mm con US sospechoso

Nódulos de ≥5mm o calientes, si presenta además factores de riesgo

En el contexto de varios nódulos, se puede realizar la BAAF en varios nódulos

BAAF en dos nódulos es suficiente

Los de mayor tamaño

Knox. Am Fam Physician. 2013;88(3):193-196 Kwak. Endocrinol Metab 2013;28:81-85

CAAF o BAAF

Clasificación de Bethesda

I – no-diagnóstico o insatisfactorio

Líquidos quístico, sangre, muestra acelular, etc.

II – Benigno Nódulo folicular benigno

(adenomatoso o coloide) <1 % malignidad

III – atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada

5-10% malignidad

IV – Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular

Células de Hurthle 20-30% malignidad

V – Sospechoso de malignidad

Sospecha de carcinoma papilar, folicular, metastasico, linfoma, otros…

50-75% malignidad

VI – Maligno 100% malignidad

Baloch et al., Diagn Cytopathol 2008;36(6):425-37

Gammagrama

Se solicita si la TSH es baja

Determina la funcionalidad

No ofrece información del tamaño

Nódulos calientes

5% de los nódulos

1% son malignos

Nódulos fríos 80-85% de los nódulos

10% son malignos

Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

Gammagrama

Izquierda- nódulo calienteDerecha- nódulo frio

Copyright © 2009-2014. Dr. Luis Matos Pedron

TC - IRM

Casi no tienen indicación en el abordaje inicial

Indicaciones: Determinar

estadio (cáncer) Planeación cirugía

(cáncer) Lesiones intra-

toracicas

Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

Masculino de 56 años, lesion recurrente (R) y metastasis a ganglio ipsilateral (N). www.medscape.c

om

TC-IRM

TC contrastada, nódulo en lóbulo izquierdo (flecha negra) (carcinoma papilar) y lesion quistica en la cara lateral de cuello (flecha blanca) (metastatis quisticas).

Anil. Cancer Imaging 2011;11:209-223

Algoritmo

Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349

Algoritmo

Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11

Manejos

Nódulo solitario + paciente eutiroideo o nódulo > 1 cm

Alto riesgo 20% malignos Lesiones sospechosas Thy 2 Lobectomía

Nódulo + pacientes hipo-hipertiroideo

Bajo riesgo (frios) 10-20% (calientes) 4%

Nódulo toxico Tiroiditis de

Hashimoto

Thy2 – aspirar en 3-6 meses

Puede ser manejado conservadoramente

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

Manejos

Nódulo quístico Aspirar Verificar si existe una

masa adyacente

Quistes benignos Observar

Quistes recurrentes Re-aspirar

Factores de riesgo Lobectomía

Algunos sugieren lobectomía después de 3 recurrencias

Si el paciente lo solicita

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

Manejos

Bocio multinódular con nódulo dominante

Si tiene hipo/hipertiroidismo

Bajo riesgo de cáncer

BAAF Tratar dependiendo de

resultados

Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

Conclusiones

El nódulo tiroideo es una presentación clínica frecuente

Se debe tener bien claro el algoritmo del abordaje de estudio

La TSH es el estudio de laboratorio inicial

El US es el estudio de primera elección

La CAAF/BAAF es la piedra angular del estudio

Los nódulos con patrón neoplásico, sospecha de malignidad, o factores de riesgo deben ser intervenidos quirúrgicamente

Los nódulos benignos deben ser manejados medicamente, US y BAAF de forma periódica

Conclusiones

Buena historia clínica y una buena exploración pueden aclarar el riesgo de malignidad y dar la mejor opción del manejo