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  • Bocio nodular

  • Ndulo TiroideoLesin discreta de la glndula tiroidea que es radiolgicamente distinta del parnquima tiroideo adyacente

  • EpidemiologaLos ndulos tiroideos son comunesPalpacin: 3-7%Por ecografa: 19-67% de la poblacin generalPor autopsia: 50%La prevalencia aumenta linealmente con la edad, exposicin a radicacin y deficiencia de Iodo

  • Factores relacionados con aumento de riesgo de Desarrollo de ndulos tiroideos10-40% de individuos tendra ndulos 5-30 aos despues30% malignidadSe asocia con formacin de ndulos nuevos y aumento de tamao de preexistentes.Prev ndulos mujeres de 36-50 aos sin antec de emb 9.4% con 1 o mas embarazos: 25%

    4 veces mas frec en mujeres que en hombres4% de adultos de 40-60 aos16% en mayores de 80En nios son menos frecuentes pero tienen m ayor incidencia de malignidad (15-20%)

  • Importancia clnicaPosibilidad de dar sntomas compresivos (infecuente) o disfuncin tiroidea

    Posibilidad de que sea cncer tiroideo 5-15%Debido a la alta prevalencia de la patologia nodular tiroidea es necesario desarrollar y seguir una estrategia costoefectiva para el diagnostico y tratamiento de los ndulos tiroideos y asi evitar cirugas innecesarias.

  • Etiologa de los ndulos tiroideos

  • PresentacinLa mayoria son asintomticos y eutiroideosIncidentalomasNdulos PalpablesPalpacin rutinaria de cuello AutodescubrimientoEn doppler de arterias cartidas 16%En evaluacin de otras patologas como por ej de glndulas paratiroidesAproximadamente el 1-2% de los pacientes sometidos a FDG-PET tienen ndulos incidentales (tienen mas alto riesgo de ser malignos, 33%)

  • Evaluacin del ndulo tiroideo ClnicaAnamnesisEx. FsicoHistoria del nduloFactores de riesgo de CTManifestacionesDifuso o nodular, caractersticasAdenopatas TamaoLocalizacinConsistenciaMovilizacin con deglucin Debe realizarse Historia clnica completa y examen fsico focalizando en la glndula tiroides y ganglios linfticos cervicalesSntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo

    Sntomas por compresin de estructuras vecinas

  • Factores de riesgo de malignidad

  • Exmenes complementariosLABORATORIOIMGENESPUNCINTSH

    ANTICUERPOS

    TIROGLOBULINA

    CALCITONINAECOGRAFIA

    CENTELLOGRAMA

    TC/RNM

    RX CONTRASTADA CUELLO

  • TSHNORMAL

    ALTA

    BAJACompletar con T4L y AcTPODosar T4L y T3CentellogramaNo se recomienda de rutinaCmt es aprox el 5% de los canceres tiroideosLa prevalencia de CMT en ndulos tiroideos es del 0.4-1.4%NO HAY CONSENSOTiroglobulinaCalcitoninaLABORATORIO

  • Ecografa:Es el mtodo ms sensible para detectar lesiones en la glndula tiroidea.Se evala de forma adecuada las dimensiones y la ecoestructura del parnquimaEs un mtodo no invasivo, baratoInforma dimetro nodular, caractersticas, existencia de ndulos no sospechados o adenopatas cervicales, o localizacin en el lbulo tiroideo

  • FIG 5 Normal thyroid: Transverse image of the neck, showing a normal thyroid gland, with two lobes connected by a central isthmus. The glandular parenchyma is homogenously acrogenic.

  • Caractersticas ecogrficas y doppler color:A pesar de que la ecografia no puede distinguir si una lesion es benigna o maligna existen una combinacin de caractersticas ecogrficas que se han evaluado como predictoras de malignidad.

  • La asociacin de hipoecogenicidad con por lo menos una o mas de las caracterisitcas ecograficas sugestivas de malignidad indica efectivamente a subset de nodulo no palpable con alto riesgo de malignidad.

    La presencia de al menos 2 crtierios ecogrficos de sospecha identifica 85-93% de lesiones neoplsicas de la gl tiroidea, asi decreciendo el nmero de pba en aprox 1/3 en los nodulos no palpables-

  • Fig. 4. Calcifications in thyroid nodules in two patients. (A) Nodule with a hypoechoic pattern and multiple fine calcifications. FNA biopsy showed papillary thyroid carcinoma, which was confirmed at surgery. (B) Transverse view of the right thyroid lobe showing a solid nodule with scattered calcifications suggestive of cancer. FNA biopsy results suggested medullary thyroidcarcinoma, which was confirmed at thyroidectomy.Fig. 5. US images of a left lobe thyroid nodule. (A) The 1.7 1.4-cm solid left lobe thyroid no dule was hypoechoic. (B) Color Doppler flow imaging shows hypervascularity. FNA biopsy showed papillary thyroid carcinoma, which was confirmed at surgery.

  • This patient underwent sonography of the thyroid, revealing a markedly hypoechoic nodule of 1.1 cms. width, in the left half of the isthmus of the thyroid. The lesion also shows echogenic specks s/o microcalcification and an irregular border. Also note that the nodule is as tall as it is wide. All these ultrasound findings favor a diagnosis of malignancy on this thyroid nodule. Images courtesy of Dr. Ravi Kadasne, UAE.

  • Ganglios normales, forma ovalada, presencia de hilioGanglio sospechoso

  • Criterios Ecogrficos de BenignidadNdulo puramente qustico

    Apariencia espongiforme: agregacin de mltiples componentes microqusticos en >50% del volumen nodular es 99.7% especfico para la identificacin de ndulo tiriodeo benigno

  • Centellograma: ( I131- I123- Tc 99)

    Ndulos calientes: o Aprox 5-10% de los ndulos. Raramente son malignos.

    Ndulo tibio: concentran el isotopo igual que el resto de la glandula

    Ndulo fro: aparecen como reas sin captacin o marcadamente menor que el resto del tejido tiroideo. El 80-90% de los ndulos tiroideos son frios.

    Lesiones < a 1 cm pueden no verse

    OTROS ESTUDIOS POR IMGENES

  • ROL:Ndulo con TSH baja o normal baja para descartar autonoma (ATA)En casos de ndulos con TSH suprimida o si el paciente tiene un bocio nodular o multinodular y proviene de rea con iododeficiencia (AACE/AME)Evaluacin de ndulo con puncin de patrn microfolicular (en caso de identificar nodulo caliente se evita la cirugia)

  • Rx cuello y trax:para detectar compresin o desviacin traqueal.

    Trnsito esofgico con bario:detecta compresin esofgica.

    TAC o RMNbocio endotoracico, cuando hay indicios de invasin extratiroidea o en algunos casos de alteraciones anatmicas

  • PUNCION BIOPSIA CON AGUJA FINAEs el mtodo mas adecuado para determinar malignidad y es parte fundamental en la evaluacin de los ndulos tiroideos.

  • TamaoEl tamao del ndulo no es predictor de malignidad. El cancer no es menos frecuente en ndulos pequeos (
  • High-risk history: History of thyroid cancer in one or more first degree relatives; history of external beam radiation as a child; exposure to ionizing radiation in childhood or adolescence; prior hemithyroidectomy with discovery of thyroid cancer, 18FDG avidity on PET scanning; MEN2=FMTC-associated RET protooncogene mutation, calcitonin >100 pg=mL. MEN, multiple endocrine neoplasia; FMTC, familial medullary thyroid cancer.Suspicious features: microcalcifications; hypoechoic; increased nodular vascularity; infiltrative margins; taller than wide on transverse view.FNA cytology may be obtained from the abnormal lymph node in lieu of the thyroid nodule.Sonographic monitoring without biopsy may be an acceptable alternative (see text) (48).

  • Ndulos solitario vs ndulos mltiples:No hay mayor riesgo de cncer en ndulos solitarios que en gl con mltiples ndulos. En bocios multinodulares la seleccin de los ndulos a punzar debera basarse en las caractersticas ecogrficas mas que en el tamao de los ndulos clinicamente dominantes. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707-735

  • Diagnstico CitolgicoEl diagnstico citolgico depende de una muestra adecuada y representativa interpretada correctamente en el contexto clnico.Para considerar un aspirado satisfactorio: mnimo 6 grupos de clulas bien preservadas, cada grupo formado por lo menos por 10 clulas foliculares.

  • Los diagnsticos citolgicos mas comunes comprenden las siguientes categoras:

  • INDETERMIDADA5%15%70%

  • Aquellas que no cumplen los requerimientos para considerar una muestra adecuada: Presencia de por lo menos 6 grupos de clulas foliculares cada uno de ellos conteniendo entre 10 y 15 clulas.

    Se debe REPETIR la puncin bajo gua ecogrfica

    Llegar a diagnstico en75% de ndulos slidos50% de ndulos qusticos7% permanecen sin diagnsticoCITOLOGA INSATISFACTORIA:dilema

  • Ndulo Folicular: patrn benigno ms comn: proporciones variables de coloide + clulas foliculares benignas organizadas en macrofolculos.

    Si se operaran virtualmente todos seran ndulos de un BMN o adenomas foliculares

    Falso negativo:0-3%

    CITOLOGA BENIGNA:

  • CITOLOGA ATIPIA DE SIGNIFICADO INCIERTO O LEISON FOLICULAR DE SIGNIFICADO INCIERTO3-6% de las punciones

    Riesgo de malignidad 5-15%Correlacionar con la clnica y repetir PBA (80% diagnstico definitivo)

  • CITOLOGA NEOPLASIA FOLICULARPROPSITO: identificar aquel ndulo que puede llegar a ser carcinoma folicular

    No es posible el diagnstico diferencial por citologa entre adenoma y carcinoma folicular

    Clulas foliculares organizadas predominantemente en microfolculos, alta celularidad, escaso coloide.

    35% hiperplasias foliculares

    15-30% malignos (ca foliculares, y en proporcin significativa variedad folicular de ca papilar)

    Considerar realizar centellograma

  • Algunos autores aconsejan subdividir a la categora de indeterminados o sospechosos en:

    a) sospechosos de malignidad

    b) proliferacin folicular de alto grado (28.6% ca), c) proliferacin folicular de bajo grado (2.6% ca),

    d) proliferacin folicular de Hurthle.Abundante material celularMicrofolculosDisgregacinNcleos aumentados de tamao uniformes con nucleolo visibleMaterial espitelial escasoMicrofolculos sin disgregacinNcleos uni