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  • NDULO TIROIDEO Y CANCER DE

    TIROIDES

  • Ndulo TiroideoLesin radiolgicamente (US) diferente al parnquima tiroideo.

    5% mujeres / 1% hombres

    Hallazgo incidental

    Importancia:

    5-15% cncer.

    Evaluacin:

    Ndulo > 1 cm

    Ndulo < 1cm factores de riesgo

  • Ndulo Tiroideo

    Ndulo solitario palpable

    Ndulo dominante en un BMN

    Ndulo palpable en un bocio difuso

    Sntomas asociados

  • Ndulo Tiroideo

    Historia de irradiacin previa a cabeza y cuello

    Historia familiar de NEM

    Ndulo firme, no doloroso, no mvil, asociado a adenopatas

  • Evaluacin del pacientePruebas de funcin tiroidea: TSH.

    Ultrasonografa

    BAAF

    Gammagrafa (I131) si TSH est suprimido:

    Hipertiroidismo

    Tiroglobulina y Calcitonina: injustificado de rutina.

  • Ultrasonido

    Caracterizacin del ndulo y compartimentos ganglionares.

    Criterios de sospecha: hipoecogenicidad,hipervascularidad intrandulo,microcalcificaciones,mrgenes irregulares, altura>ancho, adenopatas centrales y/o laterales.

    Adenopata sospechosa: redondeada, ausencia de hilio, flujo perifrico, cambios qusticos y microcalcificaciones.

    Gua para toma de biopsia

  • BAAFMtodo ms preciso

    Categoras:

    No Dx o insuficiente

    Maligna

    Benigna: coloide, tiroiditis, quistes

    Indeterminada:

    Lesin folicular de significado indeterminado (5-10%)

    Neoplasia Folicular o de Cels. Hrtle (15-30%)

    Sospechosa de malignidad (50-75%)

    Uso de marcadores genticos o moleculares en lesiones indeterminadas

  • Abordaje segn diagnstico citolgico

    Benigna:

    Observacin.

    Eventual Tx con I131 o Qx

    No Dx o Insuficiente:

    Repetir biopsia guada por US.

    Observacin si la lesin es qustica o mixta.

    Qx si lesin es slida y citol no dx reiteradamente.

  • Abordaje segn diagntico Lesin folicular de significado incierto o neoplasia folicular:

    Marcadores genticos o moleculares

    Estudios hormonales / gamagrafa

    Neoplasia de clulas de Hrtle o sospechosa de malignidad:

    Manejo Qx.

    Maligna:

    Manejo Qx.

  • SeguimientoUS:

    6 -18 meses posterior a FNA, luego c/3-5 aos.

    Control de tamao y volumen.

    Si 50% vol 20% 2 dimensiones: repetir US y BAAF y/o Qx.

    Quiste simple: recurrencia postaspiracin 90%

    Qx sntomas compresivos o cosmticos.

    Supresin con LT - 4 ineficaz en pases I-suficientes

  • Evaluacin y manejo en Nios / Embarazo

    !

    El mismo que el resto de la poblacin.

    Gammagrafa contraindicada en embarazo y lactancia.

    Embarazo y citologa positiva:

    Seguimiento US y eventual LT - 4 (TSH 0.1-1).

    Qx postparto.

    Si volumen: Qx II trimestre, antes de las 24 sem.

  • Cncer

    Aumento en la incidencia en los ltimos aos

    !

    Ms frecuente en mujeres

    !

    Tipo diferenciado buen pronstico

  • CncerFactores de riesgo:

    !

    Antecedente personal o familiar

    Radiacin

    Sndromes hereditarios:

    Poliposis adenomatosa familiar

    Enfermedad de Cowden

    Sndrome de Werner

    Neoplasia endocrina mltiple

  • CncerCarcinoma Papilar (85%):

    Clsico.

    Histotipos de >agresividad: Clulas Altas, Clulas Columnares, Esclerosante, Difuso.

    Carcinoma Folicular (10%):

    Clsico.

    Histotipos de >agresividad: Trabecular, Insular, Slido.

    Carcinoma de Clulas de Hrtle u Oxiflicas (3%).

    Carcinoma Indiferenciado

    Linfomas / metstasis a tiroides

  • Metas del tratamiento

    riesgo de persistencia, recurrencia y metstasis

    !

    Remocin total del tumor primario y enf. extratiroidea:

    Qx adecuada: variable ms influye en pronstico.

  • Estadiaje Pre-QxPlaneamiento del procedimiento Qx.

    US:

    Lecho tiroideo, compartimentos ganglionares central y lateral.

    US + BAAF de adenopata(s) sospechosa(s).

    Otros mtodos de imgenes y/o endoscopa:

    Masas invasivas, de crecimiento rpido y/o subesternal.

  • Abordaje QuirgicoCitologa indeterminada o no Dx:

    Lobectoma (+) segn prefencia del pte y no fx de riesgo.

    TT si fx de riesgo y ndulos contralaterales.

    Citologa +:

    Tiroidectoma total

    Diseccin ganglionar:

    Biopsia preoperatoria

    Sospecha trasnoperatoria

    Completar tiroidectoma:

    Lobectoma con biopsia (+).

  • Estadiaje Post-Qx!

    Establecer pronstico individual (riesgo recidiva, mortalidad).

    !

    Definir conductas teraputicas adyuvantes (I131, LT - 4).

    !

    Establecer intensidad del seguimiento.

    !

    Facilitar comunicacin interdisciplinaria de c/caso individual.

  • Estadiaje Post-Qx

    Sistemas de clasificacin

    AMES

    AGES

    MACIS

    TNM

  • Estratificacin segn riesgo de recidiva

    Riesgo bajo:

    1)No metstasis locales o distancia; 2)reseccin macroscpica completa; 3)no extensin extracapsular;4)histotipo clsico;5)no angioinvasin; 6)captacin I131 (-) fuera lecho tiroideo; 7)Tg ND.

    Riesgo intermedio:

    1)Metstasis locales; 2)extensin extracapsular microscpica; 3)histotipo agresivo; 4)angioinvasin; 5)captacin extratiroidea en cuello; 6)Tg detectable.

    Riesgo alto:

    1)Metstasis a distancia; 2)reseccin incompleta 3)extensin extracapsular macroscpica; 4)Tg muy

  • Radioyodo (I131)Ablacin del lecho tiroideo:

    !

    Terapia adyuvante:

    Riesgo de recidiva y mortalidad.

    !

    Tratamiento:

    De enfermerdad persistente.

    Metstasis

  • Radioyodo (I131)

    Indicado:

    Pacientes de riesgo alto o con lesin >4cms .

    !

    Pacientes con lesiones de 1-4cms de riesgo intermedio o alto.

    No Indicado:

    Paciente con lesin focal 1cm y sin factores de riesgo.

    Paciente con lesin multifocal 1cm y sin factores de riesgo.

  • Radioyodo (I131)

    Preparacin del paciente:

    Suspensin de LT - 4: 3-4 semanas:TSH 30 IU/L.

    !

    Dieta baja en sal (

  • Radioyodo (I131)

    Dosis ?

    !

    Slo tiroides

    Enfermedad ganglionar

    Enfermedad metastsica

  • Supresin con L-T4Nivel de TSH 0.1UI/L:

    Riesgo intermedio o alto.

    Nivel de TSH 0.1-0.4 UI/L:

    Riesgo bajo.

    Nivel de TSH 0.4-2 UI/L:

    Muy bajo riesgo paciente con EAC severa.

  • Terpias AdyuvantesRadioterpia Externa:

    Poca utilidad en > de ptes y de carcter paliativo.

    Indicado:1)ptes con mucho tejido residual e irresecable; 2)poca respuesta a I131 (tumor anaplsico, poco diferenciado desdiferenciado); 3)enfermedad metastsica.

    Quimioterapia:

    No es til

    Carcter paliativo; no mejora pronstico.

  • Seguimiento a largo plazo!

    Deteccin temprana de persistencia o recurrencia:

    !

    No evidencia clnica

    !

    No evidencia por estudios de laboratorio y gabinete

  • Recidiva ??

    Quirrgica

    !

    I131 generalmente complementario

  • Metstasis

    Pulmn / Hueso / Cerebro

    Tratamiento:

    Segn extensin y localizacin de la enfermedad

    !

    Radioterapia / ciruga / I 131

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