nódulo tiroideo clasificación ti-rad

CLASIFICACION TI-RADS

Nódulo Tiroideo

CAP Fuensanta Barrio de la Luz10 de Junio 2014

Adela Briones y Jesús Navas

Nódulo Tiroideo

o Definición nódulo tiroideo: • Toda aquella lesión dentro de la glándula tiroidea

ecográficamente diferente del parénquima glandular.• La Ecografía cervical es la TÉCNICA DE ELECCIÓN.

o No existen criterios ecográficos absolutamente fiables que permitan distinguir los nódulos benignos de los malignos.

Nódulo Tiroideo

Solo 1-6 % palpables (6.4% mujeres, 1.5% hombres). Frecuencia elevada (35-67% población general). Hallazgo incidental: Horlocker et al han demostrado con

ultrasonografía de alta resolución que el 50% de los pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años.

Epidemiológicamente los nódulos tiroideos palpables son más frecuentes en mujeres, 5-6:1.

Aunque la enfermedad tiroidea nodular es frecuente, el cáncer es raro.

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos. ¿EPIDEMIA de nódulos tiroideos?

ETIOLOGÍA de la ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA

Procesos Benignos Procesos Malignos

Nódulos hiperplásicos.

Tiroiditis de Hashimoto

Quistes: coloidales, simples o

hemorrágicos

Adenoma folicular

Adenoma de células de Hürthle.

Quiste Tirogloso

Carcinoma del Folículo:

Papilar

Folicular

Anaplásico

De células de Hürthle

Carcinoma medular

Linfoma primario

Metástasis (pulmón, mama, riñón).

Revalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG 2007. References: Hoang JK, et al. “US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls”. RadioGraphics 2007; 27:847–65.

Frecuencia relativa de tumores tiroideos

ETIOLOGÍA de la ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA

Factores sugestivos de malignidad en nódulo tiroideo:•Historia de radiación en cabeza y cuello•Historia familiar de carcinoma papilar y medular de tiroides, MEN2.•Edad < 20 o > 70 años•Sexo masculino•Adenopatías cervicales•Nódulo duro adherido a planos profundos•Crecimiento rápido del nódulo•Síntomas compresivos: disfagia, disnea•Parálisis de cuerdas vocales (disfonía)•“Nódulo único” ≥ 4 cm.

Nódulo Tiroideo

Utilidad de la ecografía en la evaluación de la enfermedad tiroidea:

1. Determinar la localización de una masa cervical palpable (tiroidea o extratiroidea).

2. Orientar un nódulo en benigno o maligno.

3. Detectar nódulos ocultos en pacientes con historia de irradiación de la cabeza o cuello o síndrome de MEN-II.

4. Determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea conocida.

5. Detectar carcinoma residual, recurrente o metastásico.

6. Guía de PAAF de nódulos tiroideos o ganglios cervicales.

Ecografía en el Nódulo tiroideo

Características Ecográficas asociadas a malignidad en nódulo tiroideo

Sensib. (%) Especif. (%)

HipoecogenicidadMicrocalcificacionesMárgenes irregulares o ausencia de haloSólidoVascularidad intranodularDiámetro AP > transverso

26.1–59.126.5–87.117.4–77.569.0–75.054.3–74.232.7

85.8–95.043.4–94.338.9–85.052.5–55.978.6–80.892.5

De acuerdo a estas características, se cataloga el nódulo en la clasificación TIRADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.

Clasificación TIRADS

TIRADS 1: Glándula tiroidea normal.


TIRADS 2: Lesión benigna.

TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno.Una anomalía de esta categoría debería tener menos de 5%

de malignidad, (seguimiento ecográfico).Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia

de factores de riesgo: Antecedentes familiares. Irradiación externa del cuello. Sexo: Masculino. Edad > 45 años.


TIRADS 4A: Nódulo indeterminado: Probabilidad de malignidad de un 5% hasta un 10%. Recomendación: punción y estudio citológico.

TIRADS 4B: Nódulo sospechoso para malignidad.

Probabilidad de malignidad: 10 al 80 %.


TIRADS 5: Nódulo compatible con malignidad. Probabilidad de corresponder a un cáncer es > 80%.

Punción necesaria.

TIRADS 6: Nódulo maligno.

Confirmado por biopsia previa.

Hallazgos ecográficos fundamentales a tener en

cuenta en el estudio del nódulo tiroideo.

Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo

Tamaño y número

Forma y márgenes

Ecogenicidad

Componente quístico

Calcificaciones

Vascularización


1. El tamaño y el número de nódulos:El riesgo de malignidad en la multinodularidad en igual a la del nódulo solitario y se debe realizar la punción guiándose por sus características morfológicas, no en función del tamaño.

Bocio multinodular.


1. El tamaño y el número de nódulos:El tamaño de un nódulo no es útil para predecir la malignidad del

mismo. Diferentes estudios han valorado las características ecográficas de malignidad y benignidad en nódulos mayores o menores a 1 cm y se ha llegado a la conclusión de que el tamaño no importa.

Cancer papilar < 1 cm.Los tumores malignos más pequeños tienen un pronóstico más favorable que los más grandes en general.


2. Forma y márgenes:Más alto que ancho:

Dimensión > en el eje anteroposterior (AP) que en el transversal. Elevada especificidad (93%) de malignidad.


2. Forma y márgenes:Halo uniforme y completo:Altamente sugestivo de benignidad: Especificidad de hasta un 95%.

Nódulo con halo hipodenso periférico.


2. Forma y márgenes:

Bordes espiculados o irregulares:

Sugiere infiltración del parénquima glandular adyacente.

Mal definido cuando más del 50% de su borde no está claramente

delimitado

Nódulo con bordes espiculados Nódulo con bordes irregulares


3. Ecogenicidad:La mayoría de los carcinomas tiroideos: sólidos e hipoecoicos. En especial el carcinoma papilar.

Lesión sólida hipoecoica.


Marcada hipoecogenicidad.

3. Ecogenicidad


4. Componente quístico:Nódulos completamente quísticos son de naturaleza benigna.

Solo un 2.5% de los carcinomas mas del 50% de componente quístico.Variante quística del carcinoma papilar.

Lesión quística con componente sólido periférico.


Nódulo con componente quístico con

tabicaciones.

4. Componente quístico:


4. Componente quístico:

Adenopatías metastásicas: más frecuentes los cambios quísticos.

Adenopatía sospechosa con componente quístico y microcalcificaciones.


4. Componente quístico:Patrón espongiforme:Múltiples espacios microquísticos (>50% nódulo) bordeados por

numerosos septos finos. La citología es habitualmente benigna

Nódulo con aspecto esponjoso y componente

coloideo.


5. Calcificaciones:Microcalcificaciones:

Focos ecogénicos puntiformes sin sombra acústica de 1mm:frecuentemente cuerpos de Psammoma (depósitos cálcicos basofílicos de aspecto laminar de 10-100 micras). Riesgo x 3

Cancer papilar con microcalcificaciones.


5. Calcificaciones:Macrocalcificaciones:Mayores de 1mm, con sombra acústica, típicamente en áreas de

fibrosis y/o degeneración necrótica. X 2 riesgo malignidadCalcificaciones centrales groseras o calcificación amiloide: Aparecen en

el carcinoma medular y pueden estar presentes en BMN.

Calcificaciones groseras que dejan sombra posterior.


5. Calcificaciones:Calcificaciones en cáscara de huevo:

Alrededor de un nódulo. Inicialmente consideradas como un signo

de benignidad, ahora controversia. Signo de malignidad cuando

existe una disrupción de la calcificación.

Calcificación en cascara de huevo con sombra posterior


Las condensaciones de coloide denso y espeso producen focos

ecogénicos puntiformes que no hay que confundir con las microcalcificaciones

(tiene artefacto posterior reverberación o en cola de cometa).


6. Vascularización:El patrón más común en lesiones malignas: hipervascularizacion

marcada y central. Aparece en el 69-74% de los carcinomas papilares, si bien no es un signo específico.

Nódulo con vascularización central, en modo doppler


6. Vascularización:Vascularización perinodular: más característica en nódulos benignos y

aparece en el 22% de los nódulos malignos.

Nódulo con vascularización periférica en modo Doppler

Un nódulo completamente avascular es muy improbable que sea maligno.


7. Adenopatías:

Existen metástasis ganglionares en 19,4% de los tumores de tiroides al diagnóstico.

Adenopatías laterocervicales normales.


7. Adenopatías:

Las características de malignidad son las siguientes:

1. Forma redondeada y/o gran tamaño.2. Ausencia de hilio graso central ecogénico.3. Ecogenicidad heterogénea.4. Cambios quísticos (carcinoma papilar).5. Calcificaciones (carcinoma papilar / medular).


7. Adenopatías:

Adenopatía aumentada de tamaño con contornos irregulares y perdida de la ecoestructura normal.


7. Adenopatías:

Adenopatía patológica con espacios quísticos y microcalcificaciones.

Relación entre características ecográficas y probabilidad de malignidad según Kwak et al. References: Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer Risk". Radiology. 2011; 260: 892-9.

LA PUNCIÓN DE LOS NÓDULOS EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO:

La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides con guía ecográfica es la prueba de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos.

Es un procedimiento poco invasivo, seguro y barato.Incluso cuando el nódulo es palpable (mayor de 1 cm),

se obtienen mejores resultados con menos estudios "no-diagnósticos" cuando la punción se realiza con guía ecográfica.


Imagen ecográfica de un nódulo en el momento de la punción.



Las características ecográficas de benignidad de un nódulo tiroideo son:

o Nódulo quístico sin área sólida.o Nódulo hiperecogénico.o Configuración ovoidea: (mas ancho que alto).o Halo completo y fino.o Ausencia de vascularización en Doppler.o Vascularización Doppler periférica.o Multinodularidad.o Calcificación en cáscara de huevo o gruesas.


Las caracteristicas ecograficas de malignidad de un nodulotiroideo son:

Nódulo infiltrativo. Calcificaciones psamomatosas (características del carcinoma papilar

de tiroides). Quiste complejo. Vascularizacion central. Vascularizacion desordenada. Ecoestructura heterogenea. Lesión solitaria. Presencia de adenopatías en el cuello.

Caso clínico 1

Mujer de 27 años que acude por bulto en el cuello.A la palpación tiroidea se observa pequeña zona nodular en hemitiroides

derecho, blanda, fluctuante, no adherida a planos profundos.No clínica ni analítica sugestiva de hipertiroidismo.

Método diagnóstico de elección:

a) Angiografía de las arterias tiroideas.

b) Ecografía tiroidea.

c) RMN cuello.

d) Gammagrafía tiroidea con I131.

Caso clínico 1

Hallazgos:a. Ecografía de tiroides mostrando una masa sólida e hipoecogénica, con halo periférico, sugestiva de adenoma folicular.b. Ecografía de tiroides: nódulo quístico de contenido ecogénicohomogéneo.c. Ecografía tiroidea en la que se observa una estructura hipoecogénica de paredes engrosadas.d. La ecografía muestra una anatomía normal de esta región cervical.

Caso clínico 1

Estudios complementarios:

a) Ecografía Doppler tiroidea.b) Gammagrafía con selenio norcolesterol.c) Radiografía de tórax.d) Gammagrafía con I131.

Caso clínico 1

Hallazgos:a) Imagen ecográfica Doppler

mostrando una vascularización intranodular con apariencia de rueda de carro, típica de las neoplasias foliculares.

b) Imagen ecográfica Doppler en la que se observa nódulo avascular.

c) Imagen ecográfica Doppler en la que se observa un quiste tiroideo.

d) Imagen ecográfica simple en la que se observa un nodulo con microcalcificaciones en su interior.

Caso clínico 1

El 80% a 95% de los nódulos adenomatosos e hiperplásicos muestranvascularización periférica.

En el 70% a 90% de las lesiones malignas del tiroides se evidencia vascularización interna, con o sin componente periférico.

El método diagnóstico más adecuado y definitivo en cualquier

patología tiroidea es la PAAF (punción aspiración con aguja fina).

La PAAF no es diagnóstica en el adenoma tiroideo folicular:

El diagnóstico diferencial entre adenoma tiroideo folicular y el

carcinoma folicular de tiroides viene dado por la invasión

tumoral vascular de la cápsula perinodular, característica del

carcinoma folicular.

Caso Clínico 2

Mujer de 54 años diagnosticada de tiroiditis de Hashimoto, en la que se palpa un nódulo en hemisferio tiroideo izquierdo.

Método diagnóstico de elección:

a) TAC tiroideob) Biopsia y extirpación del nóduloc) RMN con Gadoliniod) Ecografía del tiroides

Caso Clínico 2

La prueba diagnóstica de elección para determinar la naturaleza benigna o maligna de un nódulo tiroideo es la Ecografía.

Nos permite ver las siguientes características: Tipo de nódulo: sólido, mixto y quístico. Tamaño del nódulo y su evolución. Contorno (existencia de halo periférico). Existencia de microtúbulos asociados. Calcificaciones. Aspecto del parénquima adyacente. Adenopatías locorregionales. Vascularización.

Caso Clínico 2

Hallazgos:a) Se aprecian calcificaciones en el interior del nódulo con refuerzo posterior, muy

sugestivas de malignidad.b) Imagen hipoecogénica con contornos bien definidos, de probable contenido

coloide, compatible con nódulo quístico benigno.c) Nódulo con contornos irregulares y vascularización periférica, patognomónico de

carcinoma medular de tiroides.d) Nódulo hiperecogénico, encapsulado con contenido sólido.

Caso Clínico 2

Aumento difuso de la glándula tiroides. Estructuras pseudonodulares por la presencia de tabiques hiperecogénicos, pequeños quistes coloides menores de 1 cm en hemitiroides derecho

Caso Clínico 2

Aumento difuso de la glándula tiroides.Vascularización eco Doppler de carácterísticas normales.

Caso Clínico 2

Hemitiroides izquierdo: dos nódulos en el polo inferior, de

contornos bien definidos, sin cápsula, uno de 1,7 cm isoecogénico

y otro de 1,3 hipoecogénico, con algunas lagunas quísticas en su

interior. Tienen vascularización de predominio periférico, y en

rueda de carro,

Caso Clínico 2

Se observa un aumento difuso de la glándula tiroides.Se observan estructuras pseudonodulares por la presencia de tabiques

hiperecogénicos, así como pequeños quistes coloides menores de 1 cm en hemitiroides derecho.

En hemitiroides izquierdo se aprecian dos nódulos en el polo inferior, de contornos bien definidos, sin cápsula, uno de 1,7 cm isoecogénico y otro de 1,3 hipoecogénico, con algunas lagunas quísticas en su interior. Tiene vascularización de predominio periférico. No presenta calcificaciones.

Diagnóstico:Tiroiditis de hashimoto con nódulo tiroideo hiperplásico (benigno):Aumento de la glándula tiroides debida a la fibrosis de la tiroiditis de Hashimoto, con presencia de dos nódulos de características ecográficas hiperplásicas (benignos).

Gracias

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