evaluacin diagnstica de ndulo suprimir tsh y disminuir el tamao del ndulo, no obstan- ......

Download EVALUACIN DIAGNSTICA DE NDULO   suprimir TSH y disminuir el tamao del ndulo, no obstan- ... (4):283-289. 14. Vinocour Mary Dr. Utilidad Clnica de Pruebas de Funcin tiroidea

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  • REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

    S U M M A R Y

    Propose of study of the Thyroid Nodule is its incidence, because, it is perhaps the most frequency endocrine problem in the world, and its particulars interest for relation with thyroid cancer. Defined as a clinical condition, characterized for growing in a specific point (focused) unique or multiple, in the thyroid gland. It is more frequency in women, can be presented in all ages, but it has more incidence in the third and fourth decade of life. The majority has no symptoms; they can be discovered by chance, so rarely they obtain dimensions such as they can produce lo-cal manifestation (dysphagia, dysphonia) on systemic (hyper-thyroidism). From the thyroid

    nodules more than 90% are ad-enomas and like a 10 % are ma-lignant. Data from the clinic his-tory in which we can suspect a lesion malignant are in extreme ages of life, male sex, evolution time, fast growing, pain, symp-toms of compression and cervi-cal adenopathy, head, neck and chest irradiation history, family history of MEN type II. Physi-cal examination should describe the characteristics of the nodule (size, consistence, and fixation) and cervical adenopathy. Diag-nosis management includes Thy-roid function test, isotope scan, and ultrasound, Fine needle as-piration, this will definitive its treatment and prognosis.

    D E F I N I C I N

    Segn la Asociacin Mexicana de Ciruga General, en el consenso del 2001 define como Ndulo Ti-roideo: condicin clnica caracte-rizada por crecimiento focalizado, nico o mltiple, en la glndula tiroides (12)

    EpidemiologaLa prevalencia vara segn mtodo diagnstico utilizado. De tal mane-ra que en la poblacin general, por medio de palpacin se detectan en un 4 a 7%, por ultrasonido de cue-llo hasta 30% y en autopsias hasta en 50% de individuos no selec-cionados (3, 8, 12) En un estudio Framingham anota la aparicin de ndulos tiroideos en el 0.1 % por

    E N D O C R I N O L O G I A

    EVALUACIN DIAGNSTICADE NDULO TIROIDEO(Revisin Bibliogrfica)

    Marco A. Soto Bigot*

    LXV (586) 371-375;2008

    * Medico General. Clnica Dr. Soln Nez Frutos

  • REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

    ao de observacin. (11) Tiene una proporcin mayor en mujeres, y puede presentarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en-tre 30 a 40 aos.

    EtiologaDe los ndulos tiroideos > 90 % son adenomas, y alrededor del 10 % son malignossegn la American Thyriod Asso-ciation.

    Fisiopatologa (10)Depende de la influencia de dife-rentes factores en el crecimiento de la glndula tales como:1. Estimulantes de crecimiento:

    Hormona de crecimiento (GH), Pptido Intestinal Inhibitorio (VIP), Hormona gonadotropina corinica humana (HCG), Fac-tor de crecimiento insulnico (IGF).

    Inhibidores del crecimiento: Somatostatina.

    2. Inmunolgica: Diferentes in-munoglobulinas contra el re-ceptor tiroideo TSH. Ejemplo: Anticuerpos contra receptor ti-roideo de TSH (TSab) puede o no favorecer el crecimiento y funciones de la glndula.

    3. Factores de crecimiento: Au-tocrinos o paracrinos. Tales como: Factor de crecimiento epidrmico (EGF), Factor de crecimiento de Fibroblastos (FGF), Factor de crecimiento insulnico (IGF II), Factor de crecimiento derivado de pla-quetas (PDGF), Interleukina 1, Gama Interfern, Tranferrina, Prostaglandinas, oncogenes, In-hibidor del crecimiento, Factor transformador del crecimien-to (TGFB).

    Manifestaciones ClnicasLa mayora cursan asintomticos, no obstante pueden tener manifes-taciones locales o sistmicas se-

    gn su extirpe. Sntomas locales:- Dolor: Asociado a hemorragia

    o rara vez a necrosis tumoral.- Disfagia: Por compresin ex-

    trnseca del esfago o creci-miento infiltrativo

    - Disfona: Por compresin ex-trnseca de la laringe o infiltra-cin maligna del nervio larn-geo recurrente

    - Disnea: Compresin extrnseca de la traquea o crecimiento in-tratorcico

    Signos locales:- Cambios drmicos: Infiltracin

    maligna- Fijacin: Infiltracin maligna o

    crecimiento importante de neo-plasia benigna extracapsular.

    - Ganglios: su presencia se puede considerar patognomnica de cncer.

    - Delimitacin: La mayora bien delimitados.

    Quiste Coloide Simple/ Hemorrgico

    Ndulo Coloide en Bocio Multinodular

    Adenomas Foliculares

    Adenomas de Clulas de Hrthle

    Tiroiditis Crnica Linfocitaria

    Dishormonognicos:

    Defectos Congnitos en la sntesis de Hormonas

    Hiperplasia Adenomatosa

    Patologa Benigna Patologa Maligna

    Carcinoma Papilar

    Carcinoma Folicular

    Carcinoma de Celulas de Hrthle

    Carcinoma Anaplsico

    Carcinoma Medular

    Linfoma primario de tiroides

    Metstasis (mama/ rin)

    372

  • - Hipersensibilidad: Relacionada a hemorragia o tiroiditis.

    - Consistencia: Blanda, dura o ptrea

    - Tamao: se presenta con un promedio de 1.1 cm. Produce sntomas compresivos despus de 5 a 7 cm. (12)

    Sntomas sistmicos:- Crisis de taquicardia- Sudoracin Intensa- Arritmia- Sudoracin Intensa- Calor Intenso- Perdida de peso- Insomnio- Piel caliente- Perdida de pelo- Hiperactividad- Ansiedad- Diarrea

    D I A G N S T I C O

    La estrategia diagnstica ideal se basa en diferenciar ndulos ma-lignos de los benignos, para definir la conducta teraputica.1. Historia Clnica y Examen F-

    sicoa. Historia clnica: Datos ante

    los que se debe sospechar una neoplasia maligna son: edades extremas de la vida, sexo mas-culino, tiempo de evolucin, crecimiento rpido, dolor, sn-tomas de daos a estructuras vecinas, adenopatas cervicales. Historia de irradiacin de cabe-za, cuello o trax, historia fa-

    miliar de Neoplasia Endocrina Mltiple tipo II (MEN II)

    b. Examen Fsico: Describir las caractersticas del ndulo (ta-mao, consistencia, movilidad, adherencia), y presencia de ade-nopatas cervicales.

    2. Laboratorio y Gabinete: El abordaje del ndulo tiroideo

    depende de diversas caracters-ticas del mismo, las que dirigi-rn los estudios aplicados segn

    el caso particular, para tal efec-to se cuenta con el siguiente es-quema. (Ver Figura 1).

    a. Perfil Tiroideo: (TSH, T4, T3, T4 Libre) Valora la funcionabi-lidad de la glndula. La mayora de los ndulos son eutiroideos. Ante la sospecha de una tiroidi-tis se envan anticuerpos. (14)

    b. Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF): Este es el examen ms importante y debe

    Figura 1. Abordaje de Ndulos Tiroideos (12)

    373SOTO, EVALUACION DIAGNOSTICA DEL NODULO TIROIDEO

  • REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

    realizarse en todos los ndu-los tiroideos. Al momento de la puncin puede determinar s es un ndulo qustico, slido o mixto. El resultado se reporta como: Benigno, Maligno, Inde-

    terminado, o Insuficiente. c. Ultrasonido de Cuello con o sin

    Doppler: Permite establecer ta-mao, caractersticas: slido, mixto, presencia de calcifica-ciones, adems detecta ndulos

    no palpables, flujo sanguneo. Inclusive como apoyo en la tc-nica de BAAF.

    d. Gamagrafa con Iodo151 , Tec-necio99: Se indica para valo-racin morfolgica, funcional y metablica de la glndula Se sugiere reservarlo para casos en que la TSH sea < 1 mUI/ml (12)

    Define ndulos como:1. Funcionales: resultado de pro-

    duccin hormonal por el ndulo fuera del eje hipotlamo-hipofi-siario que inhibe la produccin de TSH y secundariamente al resto de la glndula (12)

    i. Normo o hipercaptantes: captan radioistopos con igual o mayor intensidad que el tejido tiroideo normal. Tiene menos posibili-dades de malignidad.

    ii. Normo o hipocaptante: capta con menor o igual intensidad que el tejido tiroideo normal.

    2. No funcionales: Hipocaptantes o no captantes:

    no captan radioistopos que lo diferencien del tejido que lo rodea, 80-90% de los ndulos tiroideos son hipocaptantes, del 6-30% son malignos. (8, 12)

    T R ATA M I E N TO

    - MdicoEn caso de pacientes eutiroideos y BAAF con reporte de patologa benigna, existen dos tendencias con el uso de Levotiroxina. Pre-

    Figura 2. Clulas epiteliales benignas, coloides y macrfagos ocasiona-les, tpicos de Ndulo coloideo (6)

    Figura 3. Clulas epiteliales con patrn folicular sugieren un Adenoma, pero pueden provenir de un carcinoma folicular. (6)

    374

  • viamente se indico levotiroxina para suprimir TSH y disminuir el tamao del ndulo, no obstan-te estudios recientes sugieren que no hay diferencia de los resultados en comparacin al uso de placebo (3,11,12) Adems debe conside-rarse la influencia negativa de la terapia con hormona tiroidea sobre la masa sea especialmente en el periodo posmenopusico. En con-traparte otras guas recomiendan el uso de Levotiroxina entre 1.5 2 g/kg/da, dosis suficiente para inhibir TSH y disminuir el creci-miento del ndulo sin inducir hi-pertiroidismo. Esto respaldado en estudios meta anlisis basado en terapia de supresin de hormona tiroidea en ndulo solitario, pre-sentado por Castro et al y Zelma-novitz et al, reportaron un dismi-nucin del 50% del volumen del ndulo, en el 17% del pacientes tratados con levotiroxina. (2, 6,12) En caso de ndulo hipercaptante pueden provocar hipertiroidismo. El tratamiento en un ndulo < de 3 cm puede ser con yodo radiacti-vo o quirrgico en cuyo caso se re-comienda tratamiento previo para llevar a un estado eutiroideo.

    - Quirrgico:Indicacin se basa en reporte his-tolgico del BAAF y su extensin depende de la presencia o sospe-cha de malignidad, biopsia tras operatoria, presencia de ndulos bilaterales, o en ndulos benignos con sntomas compresivos.

    R E S U M E N

    El propsito del estudio del N-dulo Tiroideo es su incidencia, ya que es quiz el problema endocrino ms frecuente del mundo, y parti-cular inters por su relacin con el Cncer de Tiroides. S

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