REVISIÓN DE TEMA Rev Colomb Cir 2008;23(2);100-111 @

Manejo del nódulo tiroideo:revisión de la literatura

AUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MD*

Palabras clave: nódulo tiroideo, pruebas de función de la tiroides, diagnóstico, biopsia con aguja fina, ultrasonografía, cirugía.

Resumen

Los nódulos tiroideos solitarios son entidades co-munes y la mayoría de ellos son benignos. El objeti-vo principal durante la evaluación es determinarlos benignos y malignos. Una variedad de estudiosdiagnósticos están a disposición de los médicos, perola biopsia por aspiración con aguja fina es consi-derada como el método de referencia para la eva-luación de los nódulos tiroideos. La ecografía serecomienda para guiar dicha biopsia, especialmen-te en nódulos que son pequeños e incidentales o sonparcialmente quísticos o en los que la biopsia conaguja fina inicial fue insuficiente en la primera mues-tra.

En e! caso de los nódulos benignos, el seguimientodebe ser periódico cada 6 a 24 meses, y debe in-cluir la determinación de los niveles de tirotropina,la palpación de! cuello y se recomienda la biopsiapor aspiración con aguja fina en los casos de creci-miento o de otros signos sospechosos. Para losnódulos benignos funcionales, el yodo 131 es con-

* Cirujano general, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C. Hospitalde Soacha "Mario Gaitán Yanguas".

Fecha de recibo: 16 de noviembre de 2006Fecha de aprobación: 15 de abril de 2008

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siderado el tratamiento de elección, aunque la ci-rugía es igualmente una alternativa, especialmentesi el nódulo es muy grande o parcialmentequístico, o si el paciente es joven. De la mismaforma, es el tratamiento más recomendado si elnivel de tirotropina está disminuyendo o si se en-cuentra hipertiroidismo junto con el nódulotiroideo, debido a los efectos en los huesos y elsistema cardiovascular.

Para nódulos benignos no funcionales no hay unarecomendación clínica para el uso de la levotiroxina,aunque se considera esta terapia cuando los nive-les de tirotropina están suprimidos, en pacientes ma-yores de 60 años o en mujeres postmenopáusicas.Si se usa la terapia con levotiroxina, se recomiendasolicitar controles periódicos de la tirotropina sérica.

Introducción

El nódulo tiroideo es una entidad muy común. Sóloen los Estados Unidos, se detectan anualmente,aproximadamente, 275.000 nuevos casos de nódulostiroideos. La prevalencia varía según el método deestudio usado: en un estudio prospectivo enFramingham, Massachusetts, entre 1950 y 1960, seestimó que el riesgo de desarrollar un nódulo tiroideodurante la vida es de 5% a 10%. Diversos estudioscon ecografía han revelado la prevalencia de losnódulos tiroideos en la población general entre el

19% Y 46%. El aumento de la prevalencia con estu-dios de ecografía se debe al descubrimiento de pe-queños nódulos que no se detectan con la palpación(generalmente, menores de 1,5 cm); además, los es-tudios con ecografía revelaron que un significativonúmero de nódulos que son detectados clínicamentecomo solitarios ocurren en el contexto de nódulosmúltiples. Brander y colaboradores reportaronque solamente 38% de los nódulos detectadosclínicamente se habían demostrado con la ecografíade alta resolución 111.

La verdadera prevalencia de nódulos tiroideospuede ser extrapolada de los estudios que incluyenel estudio patológico de la glándula tiroides.Mortensen, et al. reportaron una prevalencia denódulos del 49,5% en 821 glándulas tiroides quefueron removidas durante autopsias de pacientes conglándulas tiroideas 'normales' (2,3).

Independientemente de la incidencia de nódulostiroideos, la pregunta crítica permanece y es cuándoes maligno un nódulo tiroideo. Las guías clínicaspara el manejo de los pacientes con nódulo tiroideofueron publicadas en 1996 por la American ThyroidAssociation para orientar a los clínicos (4-61. En laspasadas décadas el avance de los medios diagnósti-cos, como la gammagrafía, el ultrasonido, latomografía computadorizada, la resonancia magné-tica y la biopsia por aspiración con aguja fina, hanayudado a los cirujanos a identificar los nódulosmalignos. Ningún examen por sí mismo es entera-mente seguro y los cirujanos deben ser juiciosos enel uso de estas herramientas O.XI.

Evaluación clínica

La presentación usual de un nódulo tiroideo esuna masa asintomática la cual es descubierta porel paciente o el cirujano. Se requiere una investi-gación a fondo de los antecedentes del paciente.Los factores que incrementan el riesgo de que seamaligno incluyen la irradiación previa de la cabe-za y el cuello, el rápido crecimiento, los síntomasde compresión o invasión como disfagia, disfoníay hemoptisis, el sexo masculino, el dolor, la edadmenor de 20 años o mayor de 60 años, la historiafamiliar de cáncer tiroideo o de neoplasia

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endocrina múltiple; la apariencia y tamaño del nó-dulo cuando se está recibiendo terapia de supresiónes especialmente preocupante (9).

El examen físico con palpación es subjetivo ydepende de la experiencia del cirujano y de la con-textura del paciente, los nódulos de 0,5 a 1 cm pue-den ser detectados por palpación; sin embargo, ladeterminación del tamaño del nódulo varía de exa-minador a examinador.

Los hallazgos preocupantes en el examen físicoincluyen los nódulos mayores de 4 cm, la fijación ala piel adyacente y al tejido subcutáneo 10 cual indi-ca invasión al tejido extraglandular, y la palpaciónde ganglios linfáticos en la presencia de nódulostiroideos, lo cual aumenta la posibilidad de metásta-sis regionales. Por el contrario, los nódulos tiroideosdetectados en una tiroides difusa, irregular y firmepueden sugerir una tiroiditis crónica, aunque la po-sibilidad de neoplasia maligna no se puede excluirporque 14% a 20% presentan una tiroiditis focal odifusa (10).

El examen laríngeo debe ser una parte integraldel examen físico, la presencia de la parálisis de unacuerda vocal sugiere un proceso maligno que com-promete el nervio laríngeo recurrente. La tráqueaproximal también debe ser examinada para descar-tar compresiones o compromiso de la luz por la neo-plasia. Un estudio con bario o una endoscopia estánindicados en los casos de pacientes con disfagia (111•

En resumen, son importantes la cuidadosa y sis-temática historia clínica y el examen físico en buscade signos de procesos malignos en el paciente connódulos tiroideos, sobre todo cuando los exámenesdiagnósticos son equívocos o inconclusos porque ladecisión de practicar una cirugía puede basarse so-lamente en los factores de riesgos encontrados.

Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio son esenciales en laevaluación de los pacientes con nódulo tiroideo. Losestudios de laboratorio más comúnmente usados in-cluyen tirotropina (TSH), T4, T3, tiroglobulina,anticuerpos antitiroglobulina, velocidad de

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eritrosedimentación y calcitonina. Son complemen-tarios porque sólo la calcitonina es un buen factorpredictor de neoplasia maligna (121•

El estado funcional de la glándula tiroides debeser evaluado cuando se presenta un paciente connódulo tiroideo. Generalmente se solicitan T4 y T3en la consulta inicial. Sus niveles pueden fluctuardependiendo de los ni veles circulantes detiroglobulina. El examen más útil son los niveles deT4 libre, el cual se correlaciona mejor con la activi-dad hormonal en el cuerpo. La determinación de TSHes un examen necesario para detectar anormalida-des de la función tiroidea; la alta sensibilidad de laTSH permite detectar alteraciones de la funcióntiroidea antes que la T3 y T4 varíen. Muchos pa-cientes con nódulos tiroideos son eutiroideos y, poresta razón, la tirotropina puede estar normal; cuan-do una tirotropina es anormal se deben determinarlos niveles de T3 y T4: una tirotropina disminuidaindica hipertiroidismo o una glándula autónoma fun-cional o tirotoxicosis, mientras una TSH elevada in-dica hipotiroidismo o tiroiditis. En ambos casos, laglándula puede encontrarse alargada o nodular (131.

Se debe obtener un cuadro hemático completocon velocidad de eritrosedimentación en hallazgosclínicos de inflamación o tiroiditis infecciosa. Losanticuerpos antitiroideos son útiles en el diagnósti-co de la tiroiditis de Hashimoto, diagnóstico que noexcluye la presencia de procesos malignos y, de he-cho, existe el riesgo de que se presente en estos pa-cientes, la cual debe ser excluida.

También se deben obtener los títulos detiroglobulina para el seguimiento de estos pacien-tes. Muchos factores pueden producir falsos nivelesde tiroglobulina, algunos de ellos incluyen la canti-dad de receptores de tiroglobulina, el volumen de laglándula tiroidea, presencia de int1amación, radia-ción de la tiroides, hipoxia, hemorragia, biopsia ocirugía previa, bocio multinodular, disminución dela función renal, fumadores y niveles de estrógeno.

Uno de los factores que más limitan los resulta-dos de la tiroglobulina es la presencia de anticuerposantitiroglobulina. Éstos pueden aparecen en 10% delas personas sanas y en 15% a 30% de los pacientescon cáncer tiroideo. Los anticuerpos antitiroideos

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aparecen en el 100% de los pacientes con tiroiditisde Hashimoto y entre 89% y 98% de los pacientescon enfermedad de Graves. Los procesos benignoso malignos pueden reportar niveles elevados detiroglobulina; un estudio preoperatorio no debe serusado para excluir procesos malignos de la tiroidesy no sirve en la evaluación de los pacientes con nó-dulo tiroideo; el mejor uso es para el seguimiento delos pacientes con cáncer tiroideo después detiroidectomías (14,15).

Se debe considerar la determinación decalcitonina -que no se usa de rutina en la actuali-dad- en los pacientes con alto riesgo de carcinomamedular o neoplasia endocrina múltiple. Los recien-tes estudios proponen el uso rutinario de la calcitoninadespués del test de secreción de pentagastrina si sedetectan niveles alterados de calcitonina en los pa-cientes que están siendo evaluados por un nódulotiroideo. Se argumenta lo anterior porque, primero,la incidencia del carcinoma medular esporádico pa-rece verse más frecuentemente que en épocas ante-riores, con una prevalencia estimada de 0,6% a 1,5%en pacientes con nódulos tiroideos; segundo, el car-cinoma medular esporádico es muy difícil de diag-nosticar con una muestra de biopsia por aspiracióncon aguja fina (al contrario del carcinoma medularfamiliar el cual se diagnostica en forma tempranacomo resultado de la historia familiar y de las prue-bas genéticas), se presenta en estadios tardíos, ge-neralmente con metástasis regionales (161, y losniveles de calcitonina de exámenes seriados lleva ala identificación de este agresivo tumor en los esta-dios tempranos (tumor microscópico sin metástasisganglionares).

Estudios imaginológicos

Imágenes con radioisótopos

Los estudios nucleares se han convertido en parteimportante de la evaluación de los pacientes connódulo tiroideo. Los estudios recientes de laAmerican Thyroid Association y la EuropeanThyroid Association muestran que 23% a 66% delos endocrinólogos obtienen un estudio nuclear delos pacientes que son evaluados por un nódulotiroideo (17).

Los radioisótopos utilizados con mayor frecuen-cia son el tecnecio 99 (99mTc) y el yodo 123 (1231).La selección del radioisótopo depende de la prefe-rencia del examinador y del médico nuclear, ya queproveen información similar. El 1231 es más fisioló-gico mientras que el 99mTc rápidamente se eliminade la glándula tiroidea antes de que se organice enla glándula, lo que permite un menor tiempo deescaneo (20 a 30 minutos). El escaneo del 1231 sedebe realizar después de 24 horas de su administra-ción y puede durar de 4 a 6 horas. La resolución deimagen es mejor con el 99mTC. La exposición a laradiación es similar para los dos agentes y no es sig-nificativa; la exposición de radiación de todo el cuer-po con 1231 o 99mTC es de 0,04 cGy y 0,07 cGy,respectivamente (18,19).

Aproximadamente, 80% a 85% de los nódulosson 'fríos' en la gammagrafía y 14% a 22% de éstos,finalmente, pueden ser malignos; 5% de los nódulosson 'calientes' y el restante 10% a 15% son indeter-minados en la gammagrafía. Se ha sugerido que es-tos nódulos indeterminados tienen un riesgo mayorde malignidad que aquéllos que son catalogadoscomo 'calientes', los cuales pueden llegar a ser ma-lignos entre el 10% y el 36%. Finalmente, cuando seagrupan nódulos 'calientes' y 'fríos' la sensibilidadde la gammagrafía para detectar nódulos malignoses de 89% a 93%, pero la especificidad es solamentede 5% con un valor diagnóstico positivo de 10%solamente (20,21).

Aunque la gammagrafía no ofrece un diagnósti-co adicional, es una herramienta importante juntocon la biopsia por aspiración con aguja fina y laecografía; por lo tanto, las siguientes son indicacio-nes para la realización de la gammagrafía:

• identificación de un nódulo tiroideo funcionalcuando la TSH está disminuida,

• cuando la biopsia por aspiración con aguja finareporta una neoplasia folicular o sospechosa (elhallazgo de nódulos calientes disminuye la pro-babilidad de malignidad), y

• detectar metástasis en el cuello en el segui-miento.

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Tomografía computadorizada

Aunque la tomografía computadorizada (TC) es unexamen con alta sensibilidad para detectar nódulostiroideos, tiene un papel muy limitado en el mane-jo inicial de los pacientes con nódulos tiroideos.La TC es útil si el nódulo está presente en los pa-cientes con tiroides grandes que hacen difícil lapalpación. La TC es más útil para detectar tejidotiroideo en zonas retrotraqueales y retroclavicularesy ayuda a evaluar la zona mediastinal y lasadenopatías cervicales.

La cantidad de yodo dentro de la tiroidesincrementa la definición de ella, incluso sin materia-les de contraste. Es preferible obtener una imagende la tiroides sin contraste porque su uso retrasaríacualquier otro examen por tomografía por 4 a 8 se-manas ya que el tejido tiroideo se satura de estosagentes.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) juega también unpapel mínimo en los pacientes con nódulo tiroideoy es más costosa que la TC y la ultrasonografía. Esteexamen permite la identificación de invasiónextraglandular y compromiso de vasos del cuello.Una de las ventajas de la resonancia magnética es eluso de materiales de contraste (gadolinio) que nointerfieren con otros estudios nucleares. Tancredo ycolaboradores reportaron el uso de gadolinio en elestudio de los pacientes con nódulo tiroideo, en unaserie de 31 pacientes en quienes se informó que lapunción con aguja fina había sido sospechosa omaligna: cada nódulo se evaluó con un examen an-tes y después del gadolinio. Luego, se realizótiroidectomía en estos pacientes y los exámeneshistopatológicos se compararon con los estudios deresonancia nuclear; se encontró que: la sensibilidady la especificidad para detectar nódulos cancerososeran de 42% y 76%, respectivamente, para losnódulos que eran menores de 5 mm. Concluyeronque estas técnicas pueden ser útiles para los nódulosmayores de 5 mm cuando la lesión es sospechosaen la punción con aguja fina y puede disminuir elnúmero de cirugías (22).

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Ultrasonografía

La ultrasonografía es el método más útil para la eva-luación de los pacientes con nódulo tiroideo; unaultrasonografía moderna se realiza con trasductoresde frecuencia (7 a 13 MHz) y pueden detectarnódulos sólidos de 3 a 4 mm y nódulos quísticos de2 mm de diámetro (23.24>. Marquese y colaboradoresinvestigaron el uso rutinario de la ultrasonografía enel centro de estudios del nódulo tiroideo en Brighamand Women's Hospital. La ultrasonografía cambióel manejo clínico en 44% de los pacientes con nó-dulo tiroideo que fueron remitidos para su estudio.Los hallazgos que cambiaron el manejo de estospacientes fueron: la presencia de múltiples nódulos,la falla en la identificación de nódulos y los peque-ños nódulos solitarios menores de 1 mm. Con baseen sus estudios concluyeron que en el estudio de lospacientes con nódulos tiroideos se debe considerarla ultrasonogafía (25).

Los nódulos pueden ser sólidos o quísticos en laultrasonografía (26). Los nódulos quísticos puros sonmuy pocos comunes (menos de 1%), y los nódulosparcialmente quísticos, 20%. Las lesiones quísticasse reportan como de baja probabilidad de ser malig-nos (0,5% a 3%). El hallazgo de un nódulo pura-mente quístico no debe descartar la posibilidad depracticar una punción y aspiración con aguja fina;igualmente, los nódulos sólidos conllevan un riesgomayor de que sean malignos (10%). Muchos estu-dios se han enfocado en los hallazgos ecográficospara determinar el riesgo de neoplasia maligna peroninguno de ellos ha descubierto una característicadefinitiva que confirme que un nódulo sea malignoo que no lo sea (27).

Las características ecográficas que sugieren unproceso maligno se describen en la tabla l. Una se-ñal hipoecoica es más típica de un nódulo maligno(2X.29); sin embargo, muchos estudios también handemostrado neoplasia maligna en los nódulos be-nignos. Los nódulos benignos, como los adenomas,están generalmente rodeados de una cápsula biendefinida que muestra un signo de diana en laecografía; los depósitos de calcio pueden ser finosen los pacientes con cáncer papilar, que correspon-den a los cuerpos de Psammoma que se encuentranen la histología.

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TABLA IHallazgos ecográficos sugestivos de malignidad

- Signo de ·Diana··ausente

- Nódulo sólido o hipoecogenicidad

- Eco estructura heterogénea

- Margen irregular

- Calcificaciones finas

- Extensión extraglandular

Kakos y colaboradores reportaron una seriede 82 nódulos solitarios que fueron estudiadoscon ecografía y manejados quirúrgicamente; laul trasonografía demostró que 22 pacientes teníancalcificaciones en sus glándulas tiroideas. Secompararon los estudios histopatológicos con laultrasonografía preoperatoria. Notaron una inci-dencia de malignidad de 55% en los pacientescon nódulos solitarios con calcificaciones ver-sus 23% de los pacientes con nódulos sin calci-ficaciones.

En otro estudio, Takashima y colaboradores re-portaron una serie de microcalcificaciones conespecificidad del 93%. Coiné y colaborados apli-caron múltiples estudios de regresión en cinco ha-llazgos diferentes (margen, forma, estructura deleco, ecogenicidad y calcificación) en un estudioretrospectivo de 329 nódulos (todos mayores oiguales a 5 mm) los cuales fueron estudiados conultrasonografía; luego, los pacientes fueron someti-dos a tiroidectomías. Al comparar los resultados conlos estudios histopatológicos, 267 pacientes teníancarcinoma no folicular y 64 neoplasia folicular. Susensibilidad en el diagnóstico preoperatorio fue de86,5% en los pacientes con neoplasia no folicular y18,2% en los pacientes con neoplasia folicular; laespecificidad fue de 92% y 89%, respectivamente( 3(1)

La ultrasonografía es segura, no es invasiva, noes radioactiva y debe ser usada juiciosamente; lasrecomendaciones para la ultrasonografía son:

• palpación negativa o difícil de palpar los nódulospara la biopsia por aspiración con aguja fina;

• seguimientos de los pacientes con nódulostiroideos que son manejados médicamente o conobservación, y

• biopsia por aspiración con aguja fina reportadacomo no diagnóstica, para practicar una nuevabiopsia por aspiración con aguja fina.

El uso rutinario de la ultrasonografía no está in-dicado en estos momentos debido a sus costos, lainterpretación subjetiva y la existencia de estudiosalternativos como la biopsia por aspiración con agujafina. El análisis citológico de las muestras aún es elexamen estándar para los pacientes con nódulotiroideo. El mejor uso de la ultrasonografía es encombinación con los estudios con la biopsia por as-piración con aguja fina.

Biopsia por aspiración con aguja fina

La aspiración con aguja de la tiroides la hizo porprimera vez Martin en 1930 (11) Y la aspiración conaguja fina fue introducida por los escandinavos. Fueganando gran aceptación en los Estados Unidos en1980. apoyada por la American Thyroid Association,hasta convertirse en el método de referencia para laevaluación de los pacientes con nódulo tiroideo (321,

puesto que muchos nódulos son benignos y no re-quieren tratamiento quirúrgico. Con el mayor usode la aspiración con aguja fina se ha disminuido elnúmero de tiroidectomías, de 89,9% en 1980 a 46,6%en 1993, según García Mayor y colaboradores, y haaumentado el número de patologías malignas en lastiroides extirpadas -la frecuencia de cáncer enespecímenes quirúrgicos aumentó de 14,7% a 32,9%.

La biopsia por aspiración con aguja fina es unprocedimiento seguro y rápido con muy pocas com-plicaciones y no involucra exponerse a radiaciónalguna. La biopsia por aspiración con aguja fina dis-minuye los costos hospitalarios en 25%, principal-mente, por eliminar cirugías innecesarias y limitael uso de gastos adicionales como los cortesintraoperatorios por congelación (33.34). La biopsia poraspiración con aguja fina se lleva a cabo con unajeringa de 10 mi a 20 mi colocada en una pistola desucción y con una aguja 22, 23 ó 25F. El nódulo seasegura firmemente entre los dedos y una suave suc-

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ción es adecuada; se toman de 2 a 6 muestras delnódulo. La succión se libera antes de salir del nódu-lo o tan pronto como se observe material en la agu-ja. Esta técnica, aunque simple, depende deloperador, la colocación de la aguja, la sensibilidadpara detectar el nódulo con los dedos, etc. Para au-mentar el éxito de los resultados es mejor que lorealice un médico experimentado (36) y que sea leídapor patólogos con experiencia.

Recientemente, la técnica de la biopsia sin aspi-ración se ha propuesto para reducir la aspiracióntraumática de muestras y se ha utilizado con éxitoen nódulos pequeños. Esta técnica usa la aguja paracortar y la presión capilar para la toma de muestrade los tej idos (35.361.

Las complicaciones son mínimas, el dolor es lamás frecuente, puede ser localizado o irradiado aloído ipsilateral y puede persistir por semanas. Cuan-do la tiroglobulina es parte de la evaluación de lospacientes con nódulo tiroideo, se debe obtener an-tes de practicar la biopsia por aspiración con agujafina, ya que se puede presentar una elevación tran-sitoria de la tiroglobulina después de la realizacióndel examen (37..1XI.

Se necesita la estandarización de los reportescitológicos 139AIII, según las cuatro categorías de labiopsia por aspiración con aguja fina definidos en1997 por la Papanicolaou Society af Cytopathology,que son: maligno (3,4% a 5%), benigno (60% a75%), sospechosa (7,2% a 30%) e insuficiente (7%a 29,5%). La categoría de maligno incluye signosinequívocos de un proceso maligno de tipo papilar,medular, pobremente diferenciado o indiferenciado,linfoma o cáncer metastático. La categoría de be-nigno incluye el nódulo hiperplásico coloide (90%de los casos) y las lesiones crónicas inflamatoriascomo tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocíticasubaguda o tiroiditis de De Quervain 141,42).

La categoría de sospechosa en la biopsia por as-piración con aguja fina es secundaria a la inhabili-dad para detectar signos inequívocos de un procesomaligno o benigno; la causa más común para que labiopsia por aspiración con aguja fina se informecomo "sospechosa" es la imposibilidad de diferen-ciar un adenoma folicular de un carcinoma folicular

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bien diferenciado, la cual requiere del estudiohistopatológico de la pieza quirúrgica para determi-nar el compromiso vascular o capsular.

Otras causas de lesiones sospechosas son lassiguientes:

• neoplasia celular de Hurtle,

• carcinoma papilar, variante folicular,

• carcinoma papilar de bajo grado,

• adenoma trabecular hialinizante,

• tiroiditis de Hashimoto con metaplasia,

• cualquier neoplasia con muestra insuficiente,

• bocio adenomatoso con estructura microfoliculary

• reportes que no son diagnósticos debido a mues-tra celular insuficiente en el aspirado o por unmanejo inadecuado de la muestra.

Un adecuado espécimen de muestra consiste en,por lo menos, 5 a 6 grupos de células foliculares,cada una de las cuales con, al menos, 10 células (43

45). De igual forma, existen factores dependientes delmédico o del paciente, como fibrosis, lesionesquísticas, calcificaciones, pequeños nódulos « 1 cm)y necrosis, entre otros (46).

El objetivo principal de la biopsia por aspiracióncon aguja fina es predecir con certeza la posibilidadde cáncer en un nódulo. Numerosos estudios citanuna sensibilidad de 65% a 100% Y especificidad 70%a 100%. Una de las series más recientes fue realiza-da por Amrikachi y colaboradores, quienes retros-pectivamente revisaron 6.226 biopsias aspiracióncon aguja fina consecutivas desde 1992 a 1998, einformaron una sensibilidad de 93% y una especifi-cidad de 96%, cuando la muestra era adecuada paraanálisis citológico.

En varias series, los falsos positivos son de 0,8%a 9% y los falsos negativos de 0% a 16%, aunquelos expertos concuerdan en que los casos de falsos

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negativos son inferiores al 5% (47.4X). Una de las cau-sas más comunes de la lectura de un falso negativoson los nódulos quísticos, especialmente cuando sonmayores de 3 cm, porque conllevan a una toma in-adecuada de la muestra en el 20% y una lectura fal-sa negativa de 30%. Se creía anteriormente que losnódulos quísticos eran benignos, pero las lesionespuramente quísticas son raras; se considera que enlos pseudoquistes pueden encontrarse lesiones can-cerosas (con una tasa de 23% a 33%) o lesiones be-nignas (27%' a 35%); por lo tanto, los nódulosquísticos deben ser considerados con el mismo po-tencial de desarrollar cáncer que una lesión sólida.El cáncer papilar es la más clara representación deuna lesión cancerosa que empieza con una degene-ración quística (4'!).

Manejo de los nódulos tiroideos solitarios

Lo más importante para el manejo de un nódulotiroideo solitario es diferenciar uno benigno de unomaligno ISO). La gran aceptación de la biopsia poraspiración con aguja fina nos ha permitido ser másselectivos sobre los pacientes que deben ir a resec-ción quirúrgica del nódulo.

Los siguientes factores clínicos pueden sugeriruna cirugía a pesar de que la biopsia por aspiracióncon aguja fina se haya reportado como benigno ono diagnóstico: 1) edad extrema, menor de 20 añoso mayor de 45 años, 2) sexo masculino, 3) nódulosque ocurren en pacientes con enfermedad de Gra-ves o tiroiditis de Hashimoto, 4) radiación previa dela región cervical, 5) antecedentes fuertes de cáncerfamiliar, 6) dolor, 7) compresión, hallazgos de inva-sión o infiltración, 8) metástasis cervicales, 9)nódulos grandes (>4 cm), 10) rápido crecimiento y11) crecimiento a pesar de la terapia de supresión.

Algunos médicos se basan mucho en los facto-res pronósticos para determinar la posibilidad y laextensión de cirugía. Broks y colaboradores estu-diaron prospectivamente 564 pacientes entre 1996y 1999, Y concluyeron que la biopsia por aspira-ción con aguja fina preoperatoria no tenía un im-pacto directo en la decisión de realizar cirugía o no:la mayoría de las cirugías se planearon basadas enlos factores pronósticos y hallazgos preoperatorios.

Algoritmo de manejo según los resultados de labiopsia por aspiración con aguja fina

La historia natural de un nódulo benigno es impre-decible y, por esta razón, una observación cons-tante es necesaria: el seguimiento anual esrecomendable con ultrasonografía o sin ella. Mu-chos nódulos requieren ser_manejados adecuada-mente de acuerdo con los hallazgos de la historiaclínica y el examen físico. Si se ha decidido hacerun seguimiento, la biopsia por aspiración con agujafina se debe repetir 6 a 24 meses después del ante-rior examen para reducir los posibles falsos negati-vos en la biopsia por aspiración con aguja finainicial.

Hamburger repitió la biopsia por aspiración conaguja fina con un promedio de 2,39 años en 205pacientes con biopsia inicial de nódulos benignos yencontró reportes diferentes en la segunda muestrade sospechoso en 12 pacientes y malignos en 6 deellos; sin embargo, no es muy claro cuál es el costo-beneficio que se puede obtener al repetir la biopsiapor aspiración con aguja fina, aunque algunos ex-pertos lo recomiendan.

Chehade y colaboradores reportaron una serie de235 biopsias aspiración con aguja fina repetidas conuna media de 2,95 años y encontraron que la tasade falsos negativos se había reducido de 2,55% a1,11%; basados en su experiencia y en la literaturaconcluyeron que la repetición de la biopsia por as-piración con aguja fina reducía los falsos negativosen más del 50% (Sil.

La terapia de supresión se utilizó en un tiempocomo una herramienta diagnóstica ¡S21 pero con eladvenimiento de la biopsia por aspiración con agu-ja fina ahora es una herramienta obsoleta; sin em-bargo, la terapia de supresión por largos periodostodavía ha sido utilizada y sugerida por algunos

MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO: REVISIÓN DE LA LITERATURA

expertos (5.1.541• Se condujeron varios estudios paradeterminar los beneficios de la terapia de supresióncon T4 en los pacientes con nódulos tiroideos be-nignos. Gharib y Mazzaferri revisaron la literatura yconcluyeron que ya que sólo el 20% responden a laterapia de supresión, es mejor seguirles sin esta for-ma de tratamiento, para evitar las posibles conse-cuencias de la terapia a largo plazo (SS).

El manejo de los pacientes con nódulo tiroideomaligno en la biopsia por aspiración con aguja finaes la escisión quirúrgica, puesto que el valor pro-nóstico de las muestras de la biopsia por aspiracióncon aguja fina es del 100%, con una especificidadcercana al 100% (Só). Las lesiones sospechosas en labiopsia por aspiración con aguja fina pueden serhasta del 30% en algunos estudios, y el promedio demalignidad en este tipo de hallazgos es de 10% has-ta 50% en algunos reportes.

La última categoría de la biopsia por aspira-ción con aguja fina (571 es el resultado de sin diag-nóstico o insuficiente para diagnóstico. Cuandose obtienen estos resultados se debe repetir la biop-sia por aspiración con aguja fina, generalmentese debe realizar bajo guía ultrasonográfica. Car-mesí y colaboradores reportaron que la tasa demuestra insuficiente había decrecido de 16% al7% cuando se había usado la ultrasonografía. Apesar de repetidas aspiraciones, un pequeño gru-po de pacientes persistirán con resultados de nodiagnósticos. McHenry y colaboradores reporta-ron una incidencia del 9% de procesos malignosen 92 pacientes sometidos a tiroidectomía despuésde repetidas muestras como no diagnósticos. Susresultados sugieren que los nódulos con repetidasmuestras no diagnósticas son probablemente be-nignos, y concluyeron que el seguimiento clínicocon intervención quirúrgica es un manejo acepta-ble cuando los factores pronósticos son varios (fi-gura 1).

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Sin diagnóstico

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Nódulo solitario en pacientes eutiroideos

~Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF)

:¡: :¡:----:¡.

Repetir BACAF con ultrasonografía

+Cirugía si hay factores .•••~--------- Sin di'[lJnóstico nuevamente

factores clínicos pobreso1' l' lOo '1Seguimiento clínico o ecográfico Supresión T4

Seguimiento clínico, BACAF, ultrasonografía

"lI

¿supr1ón T4'1

Regresión o sin respuesta

+Continuar T4 o seguimiento clínico

* Factores clínicos pobres

- Edad «20 o >60)- Radiación previa- Historia familiar- Dolor- Signos de compresión- Sexo masculino- Metástasis cervicales- Nódulo >4 cm- Rápido crecimiento

FIGURA l.Algoritmo de manejo de los pacientes con nódulo tiroideo. según el resultado de la BACAF

Extensión de la cirugía

La menor cirugía recomendada para los pacientescon nódulos tiroideos es la lobectomía conistmectomía, con la excepción de una lesión limi-tada al istmo, cuando se puede recomendar la es-cisión simple del nódulo dejando los dos lóbulos.Cuando el diagnóstico no se ha realizado antes dela cirugía o en los casos sospechosos de lesionesbenignas, en los que la posibilidad de neoplasiasmalignas no se ha excluido, el espécimen gene-ralmente es examinado con cortes por congela-ción para determinar la necesidad de una cirugíamás extensa en ese momento; una excepción a estapráctica puede ser la presencia de neoplasiasfoliculares, que caen dentro de la categoría de le-siones sospechosas cuando los resultados de loscortes pur congelación no permiten obtener infor-mación adicional loS,O'!1

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La necesidad de una tiroidectomía total en pre-sencia de malignidad es controversial; sin embargo,algunos investigadores recomiendan la tiroidectomíatotal como el procedimiento de elección en los pa-cientes con neoplasias bien diferenciadas; otros re-servan la tiroidectomía total o casi total para lospacientes de alto riesgo. Hay consenso en que a lospacientes que se encuentran en los grupos de altoriesgo se les debe practicar una tiroidectomía total(60). No obstante, muchos investigadores sugieren unmanejo similar en los pacientes de bajo riesgo: laventaja de una tiroidectomía total debe ser valoradacontra el riesgo de una lesión del nervio laríngeorecurrente e hipoparatiroidismo. la cual se incrementacuando es realizada por cirujanos poco expertos 161 l.

Debe considerarse sin embargo. que la tiroidectomíapuede presentar complicaciones en 0,2 a 6,9% delos casos, dependiendo de la extensión de la resec-ción y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Conclusiones

Los nódulos tiroideos son una patología frecuenteen la población general; se estima su presencia me-diante el examen físico entre 3,2% y 4,2% de lospacientes y de 27% a 67% con las técnicas de ima-gen, como la ecografía.

Es importante señalar que la mayoría de losnódulos tiroideos son de naturaleza benigna y sóloun pequeño porcentaje de ellos (5% a 15%) corres-ponde a tumores malignos (carcinomas); en estosúltimos, el tratamiento inicial de elección es la re-sección del tumor. Dada la alta prevalencia de losnódulos tiroideos, su baja frecuencia de malignidady considerando la morbilidad y los costos asocia-dos a la tiroidectomía, es indispensable contar conbuenas técnicas de diagnóstico. En la actualidad, laherramienta diagnóstica fundamental en el diagnós-tico diferencial del nódulo tiroideo es la biopsia poraspiración con aguja fina, que permite establecer undiagnóstico a través del análisis citológico de lamuestra, con cifras de sensibilidad de 65% a 98% yespecificidad de 72% a 100% para el diagnóstico deneoplasia maligna.

Sin embargo, la biopsia por aspiración con agujafina tiene algunas limitaciones, entre ellas la necesi-dad de contar con una muestra con celularidad ade-cuada y recurrir a un citólogo de experiencia para elanálisis de la muestra. En algunos casos (3% a 17%),

MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO: REVISIÓN DE LA LITERATURA

pese a una adecuada técnica, la muestra obtenida esinsuficiente o no concluyente para el diagnóstico.Los hallazgos citológicos pueden ser inespecíficos,especialmente en el caso de las neoplasias folicularestiroideas, en las que la biopsia por aspiración conaguja fina no permite diferenciar el adenoma delcarcinoma folicular. La frecuencia de procesos ma-lignos de estos nódulos informados como "sospe-chosos" es de sólo 12% a 24% en las distintas series.

La ecografía, sin duda, es el estudio por imáge-nes más sensible en cuanto a patología tiroidea serefiere, ya que demuestra nódulos menores de I cmen personas mayores. No existe ningún examen noinvasivo para distinguir un nódulo benigno de uncarcinoma, no se puede diferenciar ni con el exa-men físico, ni imágenes ni exámenes bioquímicos.Raramente hay signos de invasión (parálisis de cuer-das vocales) o metástasis (Iinfadenopatías cervica-les) o historia familiar en casos de carcinoma medularque aumente las probabilidades de que un nódulosea un carcinoma. La calcitonina sérica está elevadaen todos los pacientes con carcinoma medulartiroideo aunque este tipo de carcinoma es raro.

Finalmente, es recomendable mantener una co-municación estrecha entre el cirujano y el patólogocon la finalidad de afinar el diagnóstico citológico,así como también para desarrollar una experienciaconjunta que permita los mejores resultados para lospacientes con este tipo de enfermedad.

Thyroid nodule management: a Iiterature review

Abstraet

Thyroid nodules are frequent and mostly henign. Ohjective of clinical examination is to try to define ~fthenodule is malignant. A variety of diagnostic studies are availahle to the physician, hut fine needle aspirationis considered the method of reference in the evaluation of a thyroid nodule. Echography is recommended toguide the fine needle aspiration, especially in the case of small, incidental, or partially cystic nodules inwhich the initial fine needle aspiration yielded insufficient material.

When dealing with benign nodules, follow-up should be periodic every six or twelve months, including thyrotropinserum leve/s, careful examination (~f the neck, and fine needle aspiration when the nodule exhibits increase insize or any other swpicious signo In functioning benign nodules, treatment with i3i iodine is considered thetreatment ~ff choice, although surgery is an alternative, especially when the nodule is of large size or partiallycystic, or if the patient is (~f young age. It is also the treatment of choice when thyrotropin levels are diminishingor there is associated hyperthyroidism, because of the effects on hones and the cardiovascular system.

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PEDROZA A.

For benign non-functioning nodules there is clinical recommendation for prescrihinx levothyroxin, althoughthis therapy is considered when thyrotropin levels are suppressed, in patients older than 60 years, or inpostmenopausic women. When using levothyroxin, one should periodically determine serum thyrotropin levels.

Key words: thyroid nodule, thyroid function tests, diagnosis, biopsy, flne-needle, ultrasonography, surgery.

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CorrespondenciaAUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MDCorreo electrónico: audelpb@yahoo.comBogotá, Colombia

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