ALGORITMO DE ESTUDIO DEL

NÓDULO TIROIDEO: INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Noemí Martos Rojas

MIR1 CGYAD HUVV

04/11/2014

SES

ION

ES

CLÍN

ICA

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ATO

LO

GÍA

EN

DO

CR

INA

NÓDULO TIROIDEO. DEFINICIÓN.

Nódulo tiroideo Incidentaloma tiroideo

MISMA PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD

NÓDULO PALPABLE

NÓDULO NO PALPABLE

ESTUDIO NECESARIO!!!

EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA EN ADULTOS:

Palpación: 4-7% (mujeres 5,3-6,4% y varones 0,8-1,5%) Ecografía: 30-50% Autopsias: 37-57% (50% en mayores de 60 años)

80%: Nódulos benignos (coloides y quistes).

10-15%: Neoplasias foliculares benignas

5%: Carcinoma de tiroides

Reto diagnóstico: identificar pacientes con nódulos malignos.

ETIOLOGÍA BENIGNOS MALIGNOS

Bocio multinodular Carcinoma papilar

Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma folicular

Quistes (coloide, simple, hemorrágico)

Carcinoma medular

Carcinoma anaplásico

Adenomas foliculares Linfoma tiroideo primario

Adenomas de células de Hürthle

Metástasis (mama, células renales, otros)

FACTORES DE RIESGO

EXPOSICIÓN

RADIACIÓN IONIZANTE

AF CARCINOMA

PAPILAR TIROIDES

AF MEN-2 AF CARCINOMA MEDULAR TIROIDES

AP POLIPOSIS COLÓNICA FAMILIAR

SINDROME COWDEN

AUMENTO DE VOLUMEN CERVICAL, DISFONÍA, DISFAGIA + 1 O MÁS

NÓDULOS TIROIDEOS

OTROS FACTORES:

FACTORES ASOCIADOS A UNA POSIBLE REDUCCIÓN DEL RIESGO:

DIAGNÓSTICO

Historia clínica y exploración física Pruebas de laboratorio Estudios de imagen PAAF

HISTORIA CLÍNICA

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL CUELLO MANIOBRAS ANTERIORES

Método de CrileyMétodo de Lahey

MANIOBRAS POSTERIORESMétodo de QuervainOtros

CONDUCTO TIROGLOSO

-Desplazamiento tras deglución- Delimitar superficie-Forma, localización, tamaño, consistencia, sensibilidad, thrill-Aumento difuso (simetría) o nodular (uni-multi)-Adenopatías cervicales (consistencia, ubicación, nº)

COMPROBAR!!!

PRUEBAS DE LABORATORIO

-T4 Libre-Ac. TPO

- T3 y T4 Libre

TIROTROPINA

CALCITONINA

AF Carcinoma Medular TiroidesMEN-2Citologías sospechosas malignidad

Pruebas detección otros tumores endocrinos

Hiperparatiroidismo

Feocromocitoma

ECOGRAFÍA1ª TÉCNICA MORFOLÓGICA TRAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO!!!

SensibilidadMalignidad

Especificidad

-Nódulos no palpables-Multinodularidad-Tamaño nódulo-Volumen tiroides-Quistes simples-sólidos-mixtos-Monitorización cambios evolutivos-PAAF

De acuerdo a estas características se cataloga al nódulo en la Clasificación TIRADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.

CLASIFICACIÓN TIRADS TIRADS 1: Glándula tiroidea normal. TIRADS 2: Lesión benigna. TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno.

<5% malignidad (seguimiento ecográfico). Punción en casos de ansiedad o FR: Antecedentes familiares, irradiación externa del

cuello, sexo masculino, >45 años.

TIRADS 4:4 A: Nódulo indeterminado: Malignidad 5-10%4 B: Nódulo sospechoso para malignidad (10-

80%) TIRADS 5: Probabilidad de cáncer >80%. TIRADS 6: Nódulo maligno.

PUNCIÓN!!

GAMMAGRAFIA123I99Tc

ESTUDIO MORFOFUNCIONAL

-Nódulos calientes-Nódulos isocaptantes-Nódulos fríos

90% NÓDULOS FRÍOS

-TSH descendida (nódulo caliente evita PAAF)-PAAF indeterminadas-Nódulos con extensión retroesternal

GAMMAGRAFÍA EFECTIVA SI…

SOLO UN 10% DE LOS NÓDULOS FRÍOS SON

MALIGNOS

PAAFMEJOR PRUEBA DIAGNÓSTICA EN EL ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO!!!

Indicación de tto. Quirúrgico

NÓDULOS SÓLIDOS

Muestra adecuada en el 90-97% de los

casos

SENSIBILIDAD 93-95%

ESPECIFICIDAD 75-95%

PAAF Eco-Guiada

-No palpables-Predominantemente quísticos-Localizados posteriormente-Adenopatías cervicales

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

1. No Diagnóstica. 2. Benignidad: nódulos macrofoliculares o

adenomatosos/hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis autoinmune.

3. Lesión folicular de significado indeterminado: lesiones con células atípicas o nódulos mixtos macro/microfoliculares.

4. Proliferación folicular: nódulos microfoliculares, incluyendo lesiones de células de Hürthle.

5. Sospechosa de malignidad. 6. Malignidad.

Patrón histológico clásico del carcinoma papilar

*Según criterios clínicos y radiológicos. **El seguimiento es otra opción en pacientes con riesgo quirúrgico. ***En general, se recomienda un seguimiento ecográfico anual.

TRATAMIENTONÓDULOS BENIGNOS <3CM

Seguimiento ecográfico (6-

12m)Riesgo

incrementado de malignidad

Cirugía

No se recomienda la administración de levotiroxina

Citología de malignidad o sospechosa

Proliferación folicular/Neoplasia

de Hürthle

CIRUGIA

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL NÓDULO TIROIDEO

DATOS CLÍNICOS

Clínica sospechosa de malignidad: dolor, infiltración, etc.

Factores de riesgo: radiación cervical, historia familiar.

Signos compresivos. Edades extremas: <20 o >45 años. Varones Falta de respuesta a terapia supresora con T4. Deformaciones estéticas Lograr diagnóstico definitivo

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL NÓDULO TIROIDEO

DATOS EXPLORACIONES Pruebas de imagen:

Signos infiltrativos o compresivos Nódulo con crecimiento rápido Bocios coloides con aumento rápido de tamaño Tiroides multinodulares Quistes tiroideos puncionados y recidivados

Resultados PAAF Citología maligna o sospechosa de malignidad Citología con patrón folicular Oxifílicos con citología compatible con células

de Hürthle

NÓDULOS BENIGNOS

Observación cada 6-12 meses. Supresión con hormonas tiroideas Yodo radiactivo: Termoablación con láser Alcoholización

Hipertiroidismo:Adenoma hiperfuncionanteBocio nodular tóxico

HEMITIROIDECTOMÍA

Sospechosos o indeterminados (BETHESDA III)

Hemitiroidectomía + estudios transoperatorios/ Tiroidectomía casi total

Tumores foliculares sin atipia

GAMMAGRAFIA TIROIDEA

Lesión captante Radioyodo/vigilancia

Lesiones hiperfuncionantes CIRUGÍA

TIROIDECTOMÍA TOTALTUMORES PAPILARES DE BAJO RIESGO:<1cmUnifocalesBien diferenciadosSin adenopatía metastásicaSin historia familiar o personal18-45 años

Hemitiroidectomía + istmectomía

Tiroidectomía total

Riesgo de recurrencia y enfermedad

metastásica aumenta

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN BMN Y ENDOTORÁCICOS Indicación del endocrinólogo Preferencia del paciente Crecimiento rápido Síntomas compresivos Sospecha de malignidad Hipertiroidismo clínico o subclínico

TIROIDECTOMÍA TOTAL

BOCIOS RECIDIVADOS Tras tiroidectomía parcial

Recidivas a los 10 años: 14 a 43%

Indicado tratamiento quirúrgico y

exéresis de la recidiva

Elevada tasa de

complicaciones

perioperatorias: 3 a 18%

BIBLIOGRAFÍA

Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo. Roldán P, Vílchez FJ, Vallejo E, Martínez D. Medicine. 2012;11(14):836-9

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Ríos A et al. Resultados del tratamiento quirúrgico en 247 pacientes con bocio multinodular con componente intratorácico. Cir Esp 2004; 75: 140-5

AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr Pract 2010;16 (Suppl 1) Ministerio de Salud. Guía Clínica Nódulo Tiroideo y cáncer diferenciado de

Tiroides. Santiago, Minsal, 2013. Overview of thyroid nodule formation. Ross D. UpToDate. 2014. Patología tiroidea. López-Tinoco C, Roldán P, Mateo I, Aguilar M. Medicine.

2012;11(14):805-12 http://www.felixheras.es/Comunicaciones/Tiroidectom%EDa%20PDF.pdf

¡MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN!