enfoque clÍnico del nÓdulo tiroideo – dr. gustavo eloy

Dr. Gustavo Eloy Flórez Acevedo. Médico Internista Endocrinólogo.

Miembro de Número ACE.

ENFOQUE CLÍNICO

DEL NÓDULO TIROIDEO

2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Bryan R. Haugen,1,* Erik K. Alexander,2 Keith C. Bible,3 Gerard M. Doherty,4 Susan J.

Mandel,5Yuri E. Nikiforov,6 Furio Pacini,7 Gregory W. Randolph,8 Anna M. Sawka,9 Martin Schlumberger,10Kathryn G. Schuff,11 Steven I. Sherman,12 Julie Ann Sosa,13 David L.

Steward,14R. Michael Tuttle,15 and Leonard Wartofsky16

ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO

• Temas a tratar

• Aspectos generales

• Introducción

• Objetivo de las guías a la audiencia/Público

• Métodos

• Recomendaciones

• Conclusiones


• Temas a tratar

–Aspectos generales • Introducción

• Objetivo de las guías a la audiencia/Público

• Métodos

• Recomendaciones

• Conclusiones



• ATA 2006

• ATA 2009

• ATA 2015

“American Thyroid Association Management Guidelines for Adult

patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”


• Temas a tratar


– Introducción • Objetivo de las guías a la audiencia

• Métodos

• Recomendaciones

• Conclusiones


• Introducción

• Prevalencia de Nódulo palpables • 5% en Mujeres

• 1% en Hombres

• Ultrasonido • 19-68% Personas al azar

• > Frecuencia en mujeres y personas adultas

• Importancia Clínica • Descartar Cáncer de tiroides: 7-15%

• Edad, Sexo, Exposición a radiación, Historia familiar y otros factores.

• USA: 63.000 Nuevos casos de Cáncer de Tiroides en 2014, comparado con 37.200 casos en 2009.

• ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO • Incidencia anual

• 4.9 por 100.000 en 1975 • 14.31% por 100.000 en 2009 • Incremento en la Incidencia de (CPT) • 25% de nuevos casos (CPT) (1988-1989). < 1 cm • 39% de nuevos casos (CPT) (2008-2009). < 1 cm • Cambios en la incidencia por uso de diferentes imágenes

diagnósticas en cuello (U.S. TAC, Gamagrafía) • Incidencia de nuevos casos reportada al doble (2009-

2012)/Década anterior. • Estimación 2019. Tercera causa más común de cáncer en

mujeres (USA) • Costo 19-21 billones de U$.


• Temas a tratar


• Introducción

– Objetivo de las guías a la audiencia/público

• Métodos

• Recomendaciones

• Conclusiones


– El Objetivo: Informar Sobre la Evidencia disponible y (limitaciones)

• Médicos

• Investigadores

• Organizaciones de salud pública

• Pacientes

• No Aplicable a Población (< 18-20 años). ATA 2015. Guías para Menores de esta edad. (14).

• Estas Guías NO deben ser interpretadas como reemplazo del criterio clínico.


• Temas a tratar


• Introducción

• Objetivo de las Guías a la audiencia/Publico

– Métodos

• Recomendaciones

• Conclusiones


• Métodos

• Guías ATA 2006, revisadas en 2009

• Guías ATA 2015 • Endocrinología

• Cirugía

• Medicina Nuclear

• Oncología

• Diagnósticos Moleculares

• Epidemiología


• Temas a tratar


• Introducción

• Objetivo de las guías a udiencia/público

• Métodos

– Recomendaciones

• Conclusiones


• Recomendaciones • Guías Para Nódulo tiroideo

Nódulo tiroideo: Es una discreta lesión dentro de la Glándula que es radiológicamente distinta del resto del parénquima tiroideo”

Nódulos no palpables: Detectados por U.S. “Incidentalomas”

“Estos Nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de ser malignos de aquellos Nódulos palpables confirmados por Ultrasonido”

Nódulos >1 cm: deben ser evaluados: Mayor riesgo de Cancer.

Nódulos <1 cm: Sospecha por cambios en U.S.


• Recomendaciones

• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015) • Nódulos < 1 cm: Sospecha por cambios en U.S.

• Asociado con:

• Linfadenopatía

• Historia de radiación en cuello en la infancia

• Historia familiar en primer grado de Cancer de tiroides

• Raros casos en Nódulos <1 cm requieren evaluación


• Recomendaciones • Historia Clínica

• Factores de Riesgo

• Radiación de Cuello o total en la Infancia

• Exposición Radiación Ionizante recibida en la infancia o Adolescencia.

• Carcinoma familiar de Tiroides o Síndrome de Cáncer de tiroides. (Enfermedad de Cowden´s)

• Poliposis Adenomatosa Familiar

• (MEN 2).


• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)

• Recomendación (1)

• Los estudios de tamizaje Poblacional para pacientes con historia familiar de cáncer Folicular diferenciado puede permitir un diagnostico temprano de cáncer de tiroides. El panel no recomienda a favor o en contra el U.S. dado que no se hay evidencia que pueda demostrar reducir la morbilidad o martalidad. (No recomendación, Evidencia-insuficiente)



• Recomendación (2) • TSH. Evaluación inicial de pacientes con un nódulo

tiroideo. (Fuerte Recomendación, Calidad-Evidencia) • TSH. Subnormal. Gamagrafía (I123) . (Fuerte

Recomendación, calidad-evidencia ). • TSH. Normal o Elevada. Gamagrafía. No recomendado

como estudio de imagen inicial para la evaluación de un Nódulo tiroideo.

(Fuerte Recomendación, Calidad-evidencia).



• Recomendación (3) • Tiroglobulina (Tg). Evaluación de Nódulo tiroideo no es

recomendada. (Fuerte Recomendación, Calidad-Evidencia)

• Recomendación (4) • Calcitonina. El Panel NO recomienda la medición de rutina

de calcitonina en suero en el estudio inicial del Nódulo Tiroideo. (No Recomendación, Evidencia-Insuficiente).


• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015) • Recomendación (5)

• Focal 18FDG-PET scan uptake. Confirmado por un estudio de U.S. Conlleva un incremento de riesgo para Cáncer de Tiroides (Fuerte Recomendación, Calidad-evidencia).

• Diffusse 18FDG-PET scan uptake. Junto con U.S. de Tiroides y evidencia clínica de una tiroiditis linfocítica crónica, no requiere otros estudios de imagen, tampoco se recomienda ACAF. (Fuerte Recomendación, calidad-evidencia).

ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO • Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)

• Recomendación (6) • Ultrasonografía de Tiroides. (U.S).

Nódulos/Ganglios linfáticos en región cervical. Debe realizarse en todos los pacientes con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos. (Fuerte Recomendación, Alta calidad-evidencia)

• U.S. de Tiroides/Cuello. Nódulos Tiroideos sospechosos, Bocio nodular o anormalidades radiológicas que sugieran un nódulo incidental detectado por detectado por otros estudio de imagen. (CT, MIR o 18FDG-PET scan).



• Ultrasonografía (U.S) para tomar la decisión de realizar ACAF de tiroides.

• ACAF. de tiroides. es el procedimiento de elección en la evaluación de un nódulo tiroideo cuando clínicamente está indicado. (Fuerte Recomendación, Calidad-evidencia).

• ACAF. Es el método más adecuado y costo-efectivo para la evaluación de un nódulo tiroideo.



• Diagnóstico de nódulos tiroideos: ACAF. • A. Nódulos > de 1 cm en su eje mayor con alta

sospecha de los patrones ecográficos. (Fuerte Recomendación, Moderada calidad-evidencia)

• B. Nódulos > de 1 cm en su eje mayor con sospecha intermedia de los patrones ecográficos. (Fuerte Recomendación, Baja calidad-evidencia).




• Diagnóstico de Nódulos tiroideos: ACAF. • C. Nódulos > de 1.5 cm en su eje mayor con baja

sospecha de los patrones ecográficos. (Débil Recomendación, Baja-calidad evidencia)

• D. Nódulos > de 2 cm en su eje mayor con muy baja sospecha de los patrones ecográficos. (Espongiformes) (Débil Recomendación, Moderada calidad-evidencia).



• Diagnóstico de Nódulos tiroideos: No ACAF.

• Nódulos que no reúnen los criterios anteriores. (Fuerte Recomendación, Moderada calidad- evidencia)

• Nódulos que tienen un contenido puramente quístico. (fuerte Recomendación, Moderada Calidad-evidencia).



• Recomendación (9) • Pruebas Moleculares en pacientes con Nódulo

Tiroideo?

• ACAF citología de Tiroides. Debe ser reportado usando los grupos diagnósticos Clasificados en el Sistema Bethesda. (Fuerte Recomendación, Moderada calidad-evidencia).


• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015) • Clasificación de Bethesda

. I (1) No diagnóstico o insatisfactorio

. II (2) Benigno

. III(3) Atipia o significado indeterminado

. IV(4) Neoplasia Folicular o sospecha de Neoplasia

Folicular

. V(5) Sospechoso de Malignidad

. VI(6) Positivo para Malignidad



• ACAF no diagnóstica • A. Para el estudio de nódulo tiroideo con un reporte

inicial no diagnóstico (Bethesda I). Repetir ACAF/US. Sitio para una adecuada evaluación. (Fuerte recomendación, Moderada calidad-evidencia).

• B. Nódulos tiroides con reportes repetitivos (Bethesda I) sin alta sospecha de los patrones por U.S. Vigilancia estricta o extirpación para estudio histopatológico. (Débil recomendación, Baja-evidencia).



• ACAF no diagnóstica

• C. Cirugía para diagnóstico histopatológico a aquellos nódulos con alta sospecha U.S. Crecimiento del nódulo (>20%) o Factores de riesgo clínicos para malignidad: (Bethesda I). (Débil recomendación, Baja calidad-evidencia)


• Recomendación (11) • Citología benigna. Para Nódulos tiroideos con

citología benigna, (Bethesda II), No se requieren estudios inmediatos para diagnóstico o tratamiento. (Fuerte Recomendación, Alta calidad-evidencia).

• Recomendación (12). • Citología maligna. La cirugía debe realizarse en todos los

pacientes en los cuales una citología maligna haya sido reportada (bethesda IV, V, VI). (Fuerte recomendación, Moderada calidad-evidencia)




• Conducta expectante o una alternativa a una cirugía inmediata:

• A. Pacientes con muy bajo riesgo del tumor, (microcárcinomas papilares sin evidencia clínica de metástasis, invasión local y una citología no

concluyente (Bethesda III)


• Recomendación (12) • Conducta expectante o una alternativa a una cirugía

inmediata:

• B. Pacientes con alto riesgo quirúrgico por comorbilidad asociada. • C. Pacientes con expectativas de vida relativamente corta • D. Pacientes con un tratamiento o procedimiento quirúrgico de mayor prioridad a una cirugía de tiroides.

• ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO



• Pruebas Moleculares. Información a los pacientes acerca de los potenciales beneficios y limitaciones de dichas pruebas, además de la incertidumbre en el tratamiento y las implicaciones clínicas de los resultados a largo plazo. (fuerte recomendación. Baja calidad-evidencia)



• Tiroides multinodular. (2 o más Nódulos con relevancia clínica)

• A. Pacientes con múltiples nódulos tiroideos

> 1 cm deben ser evaluados de la misma manera que los nódulos solitarios > 1 cm. Excepto si cada nódulo > 1 cm representa un riesgo independiente de malignidad. (Fuerte recomendaciones, Moderada calidad-evidencia)



• B. Cuando hay presencia de múltiples nódulos tiroideos > 1 cm, aquellos con patrones ecográficos sospechosos debe realizarse en forma preferencial ACAF. (Fuerte recomendación. Moderada calidad-evidencia)

ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO • Recomendación (21)

• C. Si ninguno de los nódulos tienen patrones ecográficos de alta o modera sospecha y hay múltiples nódulos con baja o muy baja sospecha agrupados y no comprometen el parénquima normal, Solamente se recomienda ACAF a Nódulos > 2 cm, o continuar en observación con U.S. (Débil recomendación. Baja calidad-evidencia)



• D. TSH normal o subnormal en pacientes con múltiples nódulos puede sugerir la presencia de un nódulo (s) autónomo (s). En estos casos se recomienda una gamagrafía (I123) y compararlos con U.S. para determinar la funcionalidad de cada uno(> 1 cm). ACAF se debe considerar para aquello isocaptantes o hipocaptantes con patrones U.S. de alta sospecha. (Débil recomendación. Baja calidad-evidencia)



• Seguimiento inicial de nódulos con ACAF benignos. (Bethesda II)

• A. Nódulos con alta sospecha de los patrones U.S. repetir ACAF/US, dentro de los 12 meses

siguientes. (Fuerte Recomendación, Moderada calidad-evidencia).



• Seguimiento inicial de nódulos con ACAF benignos,

(Bethesda II)

. B. Nódulos con baja a intermedia sospecha de los

patrones ecográficos; repetir U.S, 12-24 meses. Si

hay cambios en los patrones U.S. (Crecimiento >20%

en al menos 2 Nódulos: ACAF)

(Débil Recomendación, baja calidad. evidencia).



• Seguimiento inicial de nódulos con ACAF benignos

(Bethesda II)

• C. Nódulos con muy baja sospecha de los patrones ecográficos; (Espongiformes). La utilidad en el seguimiento con U.S. para determinar o repetir ACAF, es limitada y no conocida. Repetir U.S. > 24 meses.

(No Recomendación, insuficiente baja calidad evidencia).



• Seguimiento de nódulos con 2 ACAF benignos

• (Bethesda II)

• D. Nódulos con repetidas ACAF guiadas/U.S. con un segundo reporte benigno; el seguimiento con U.S. para determinar el riesgo de malignidad no

esta recomendado. (Fuerte Recomendación, moderada baja calidad-evidencia).


• Recomendaciones



• Seguimiento de los nódulos que no tienen criterios para ACAF.

ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO • Recomendación (24)

• A. Nódulos con alta sospecha de los patrones U.S. Repita U.S. 6-12 meses (Débil Recomendación, baja calidad-evidencia).

• B. Nódulos con baja o intermedia sospecha de los patrones U.S. Considere repetir U.S. 12-24 meses (Débil Recomendación, baja-calidad evidencia).

• C. Nódulos > 1 cm con muy baja sospecha de los patrones U.S. (Espongiformes o quísticos). La utilidad y el intervalo de tiempo de U.S. para determinar riesgo de malignidad se desconoce. Considerar U.S. > 24 meses (No Recomendación, insuficiente evidencia).



• D. Nódulos < 1 cm con muy baja sospecha de los

patrones U.S. (Espongiformes) o quísticos puros; No requieren seguimiento U.S. de rutina. (Débil Recomendación, baja calidad-evidencia).

• E. Nódulos < 5 mm sin alta sospecha de los patrones U.S. No requieren seguimiento U.S. de rutina. Considerar realizar U.S. 24 meses o más. (Débil Recomendación, baja calidad-evidencia).



¿Cual es el papel de la terapia Médica o Quirúrgica de los Nódulos Tiroideos?


• Recomendación (25) • La terapia de supresión de rutina para los nódulos

benignos en la población suficiente de yodo no está recomendada (Fuerte recomendación, Alta calidad de evidencia).

• Recomendación (26) • Pacientes con nódulos benignos, sólidos o mayormente

sólidos deben tener una adecuada ingesta de yodo. Si hay deficiencia, suplemento 150 mcg). (Fuerte recomendación, moderada-calidad de evidencia)


• Recomendación (27) • A. Se plantea la necesidad de cirugía para

aquellos nódulos con ACAF benigna si son > 4 cm. Con síntomas locales. (Débil Recomendación Baja calidad-evidencia).

• B. Pacientes con nódulos tiroideos en crecimiento con ACAF Benignos (Bethesda II), se debe hacer seguimiento en forma regular. Muchos nódulos en crecimiento son asintomáticos y no requieren intervención. (Fuerte recomendación, baja calidad-evidencia)



• Nódulos tiroideos de aspecto quístico recurrentes con ACAF benigna, se debe platear la cirugía o (PEI), basados en los síntomas compresivos o aspectos cosméticos. (Débil recomendación, baja-calidad de evidencia)



• No existe suficiente información para realizar una guía de recomendación sobre el uso de terapia de hormona tiroidea en pacientes con nódulos tiroideos en crecimiento con ACAF benigno. (No recomendado, Insuficiente evidencia).

ACAF de Nódulos Tiroideos Descubiertos en el Embarazo



• A. Pacientes en embarazo con presencia de nódulos tiroideo clínicamente relevantes, eutiroideos e hipotiroideos se podría realizar ACAF (No recomendado, Insuficiente evidencia).



• B. Pacientes en embarazo con TSH suprimida, que persiste más allá de la semana 16 de gestación, ACAF: Diferir hasta después del parto o terminar la lactancia. Realizar gamagrafia. (Fuerte recomendación, Moderada calidad-evidencia)

Gracias

enfoque clÍnico del nÓdulo tiroideo – dr. gustavo eloy

Documents