Bocio y Cancer tiroideo

Mg. Nelly Sánchez Mego

BOCIO

DEFINICION:

    Aumento del lóbulo lateral del tiroides que excede el tamaño de la falange terminal del dedo pulgar del paciente

     En niños escolares se ha encontrado incidencia de 6%, con predominio en el sexo femenino

PATOGENIA:

  Mecanismos:

1) Estimulo por mayor secresión deTSH (Anticuerpos estimulantes de función y crecimiento tiroideo)

2) Infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico

3) Inflamación infecciosa o linfocitaria

.-FOLEY, T.P.: "Goiter in adolescents". Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1993; 22: 593-606

   Clasificación OMS : basada en el

tamaño

GRADO 0: Ausencia de bocio.

GRADO 1: Tiroides palpable:

   1a.- Bocio palpable. No visible con cuello en

extensión.

1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en

extensión. incluye nódulos con resto tiroides

normal.

GRADO 2:  Bocio visible con cuello en posición

normal.

GRADO 3:  Bocio voluminoso, se reconoce a

distancia

CLASIFICACION ETIOLOGICA      

• BOCIO SIMPLE O COLOIDE

• DISHORMONOGENICO

• AUTOINMUNE

• INFLAMATORIO

• TUMORAL

• CARENCIA DE YODO

• DEFECTO CONGENITO DE LA SINTESIS HORMONAL

• TIROIDITIS CRONICA, ENF GRAVES

• TIROIDITIS AGUDA, SUBAGUDA

• NEOPLASIAS BENIGNAS O MALIGNAS

BOCIO NODULAR NO TOXICO

UNINODULAR MULTINODULAR

• Tiroiditis linfocítica y bocio coloide pueden adoptar cualquiera de las dos formas.

Los nódulos tiroideos con frecuencia necesitan un estudio histológico para excluir la malignidad

BOCIO ENDEMICO:

La etiología es el déficit dietético de yodo.    

Zona de endemia : Bocio

10% de la población general, o

20% de la población infantil y juvenil

    Manifestaciones clínicas, desde cretinismo ,bocio hipotiroideo a bocio eutiroideo.    

.-MUÑOZ, M.T.; POZO, J.; ARGENTE, J.: "Bocio en la edad pediátrica". En: GRACIA BOUTHELIER, R. (ed.): "Endocrinología pediátrica y del adolescente". Lilly, Salamanca, 1994; 461-466.

CLINICA DEL BOCIO

HISTORIA CLINICA DETALLADAEXPLORACION FISICAEXAMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS:POSIBLE MALIGNIDADCOMPRESION DE ESTRUCTURAS VECINASDISFUNCION TIROIDEA

ANAMNESISPUEDE SER ASINTOMATICO Y SER DESCUBIERTO DURANTE EXAMEN

CLINICO O EN IMÁGENES

DOLOR

CRECIMIENTO

CONSISTENCIA

ADENOMEGALIAS REGIONALES

COMPRESION:ESTRIDOR.DISFONIA.DISFAGIA

HIPERFUNCION O HIPOFUNCION TIROIDES

BUSCAR FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS,PROCEDENCIA. DIETA.MEDICAMENTOS.DROGAS ANTITIROIDEAS

ENF, SISTEMICAS: AMILOIDOSIS. SARCOIDOSIS

ANTECEDENTE DE IRRADIACION

ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER TIROIDEO

EXAMEN FISICO

• TAMAÑO• SITUACION CERVICAL O INTRATORACICA• CONSISTENCIA• NODULOS• MOVILIDAD• CALOR LOCAL• FREMITO• ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES Y

SUPRACLAVICULARES

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ESTUDIOS FUNCIONALES

HORMONAS TIROIDEAS

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS ANTIPEROXIDAS SON MAS SENSIBLES QUE ANTITIROGLOBULINA)

PRUEBA DEL PERCLORATO (DISHORMOGENESIS

ANÁLISIS de HORMONAS

Disfunción aleja Dg. de cáncer.

TSH baja en bocio sugiere nódulo (s) autónomo. Confirmar en gamma grafía. 5%-7%

TSH elevado sugiere Hashimoto.

En normales hay 1% de TSH suprimida 15 a 60% revierte en segundo examen

• ESTUDIOS ESTRUCTURALES

• ECOGRAFIA SU RELACION CON OTRAS ESTRUCTURAS, NODULOS QUÍSTICOS, SOLIDOS O MIXTOS)

• GAMMAGRAFIA( NODULOS NORMO, HIPO O HIPERFUNCIONANTE)

• CITOLOGIA: BAAF ESTUDIO DE MALIGNIDAD DEL NODULO• PUEDE SER BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA

• MEDICION DE LA IODUREA

1 Si hay disfunción

2. Si un nódulo es

maligno

3. Si bocio es gigante o

sumergido

(obstrucción)

ENFOQUE GLOBAL FRENTE A NODULO

Nódulo tiroideo es comun . Palpación: método más sencillo menos costoso, pero menos sensible

En autopsia: prevalencia 50%

Incidencia : 4% a 7% de adultos . Mujeres 8:1 VARON

> frecuencia en áreas carenciales de yodo Hombre: > probabilidad de neoplasia

Si hay nódulo .....,

¿ Es este maligno?

El desafío es identificar aquellos que requieren cirugía y evitar cirugía innecesaria

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

 Solo la BAAF por si sola proporciona criterio de diagnostico de cáncer

Otros métodos lo hacen indirectamente asociando probabilidades pero son

importantes en consideraciones pronosticas

ECOGRAFÍAExcelente método de detección . Sensibilidad de 95% mejor que palpación, TAC y RMN .

Además precisa dimensiones y características 

Aclara relación de masa cervical con tiroides. Presencia de lesiones ocultas

GAMMA GRAFÍA

Es estudio de imagen funcional tiroidea.

Nódulos no captan I 131

85%.

Isocaptadores (tibios) 10%

Calientes*( hiperfuncionales)

5%*solo anecdóticamente malignos

Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal.  A typical  scan of a "cold" thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right.  Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.

Areas carenciales de Yodo OMS 2000

Bocio endemico y

cretinismo .Nueva

Guinea

Bocio endémico

TUMORES TIROIDEOS

PRINCIPIOS GENERALES

INCIDENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO

• EN NODULO UNICO 20%

• EN BOCIO MULTINODULAR:4.8%

PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS

• CASI TODOS LOS PROCESOS PATOLOGICOS DE LA TIROIDES PUEDEN MANIFESTARSE COMO NÓDULOS O MASA

FACTORES QUE INDICAN MALIGNIDAD

ANAMNESIS• ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER MEDULAR• SEXO. VARONES• EXPOSICION A RADIACION DE MEDIASTINO,

AMIGDALAS Y CARA

SIGNOS ASOCIADOSCARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL• CONSISTENCIA PETREA• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS

LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES

BLANDAS

SIGNOS ASOCIADOSCARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL• CONSISTENCIA PETREA• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS

LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES

BLANDAS

CUADRO CLINICOSOSPECHA DE LESION MALIGNA:

• CRECIMIENTO RAPIDO• CONSISTENCIA FIRME• COMPRESION DE LAS ESTRUCTURAS

ADYACENTES• FIJACION A LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES• SINTOMAS OBSTRUCTIVOS DISFONIA DISFAGIA• ADENOPATIAS CERVICALES

NEOPLASIAS MALIGNAS

• ORIGEN EPITELIAL ES DECIR CARCINOMAS

TIPOS :

A) EPITELIO FOLICULAR

B) CELULAS PARAFOLICULARES

CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR

CA. PAPILAR

• EL MAS FRECUENTE• MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADULTOS

JOVENES• PREDOMINA SEXO FEMENINO• ANTECEDENTE DE RADIACION• CRECIMIENTO LENTO • DISEMINACION LINFATICA, POCAS VECES

POR VIA HEMATOGENA

CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR

CA. PAPILAR

• EL PRONOSTICO DEPENDE DE LA EDAD DEL PACIENTE

• APARECE COMO NODULO ASINTOMATICO O COMO ADENOPATIA REGIONAL

• EN GAMMAGRAFIA APARECE COMO NODULO FRIO

• EN RADIOGRAFIA DE CUELLO: CAPAS CONCENTRICAS DE CALCIO

CA FOLICULAR

• APARECE EN MAYORES DE 40 AÑOS• MAS FRECUENTE EN MUJERES• PUEDE HABER ANTECEDENTES DE

IRRADIACION AL CUELLO• MAYOR MALIGNIDAD QUE PAPILAR• DISEMINACION HEMATOGENA PRECOZ

A HUESOS, PULMON, HIGADO

CA FOLICULAR

• EL GRADO DE INVASIVIDAD DETERMINA SU PRONOSTICO

• LA LESION PUEDE SER NODULO UNICO O MASA DE CONSISTENCIA PETREA

• EL DOLOR Y LA INVASION A ESTRUCTURAS ADYACENTES ES TARDIO

• RARA VEZ HAY ADENOPATIAS REGIONALES

• ACUMULAN YODO EN FORMA EFICAZ

CA ANAPLASICO

• COMPRENDE 10% CASOS

• EN MAYORES DE 50 AÑOS MAS FRECUENTE EN MUJERES

• LESION MUY MALIGNA QUE INVADE RAPIDAMENTE Y METASTIZA A TODO EL CUERPO

• PRODUCE RONQUERA, ESTRIDOR LARINGEO Y DIFICULTAD PARA TRAGAR

CA ANAPLASICO

• EL TUMOR SE MOVILIZA POCO CON LA DEGLUCION

• LA CONSISTENCIA PETREA O A VECES BLANDA Y FLUCTUANTE

• NO ACUMULAN YODO

CA MEDULAR

• COMPRENDE 5-10 % DE LOS CASOS

• APARECE DESPUES DE LOS 50 AÑOS

• MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES

• ES MÁS MALIGNO QUE EL FOLICULAR

• INVADE LINFATICOSY VIA HEMATOGENA ESPECIALMENTE PULMON, HIGADO Y HUESO

CA MEDULAR• APARECE COMO NODULO DURO DE TIROIDES O

ADENOPATIA REGIONAL

• PROVIENE DE C. PARAFOLICULARES • SU SIGNO BIOQUIMICO ES LA HIPERSECRESION DE

CALCITONINA

• APARECE EN FORMA ESPORADICA O FAMILIAR

• PRONOSTICO: EDAD Y METASTASIS

• PUEDE ASOCIARSE CON OTRAS ENDOCRINOPATIAS COMO HIPERPARATIROIDISMO Y FEOCROMOCITOMA

TRATAMIENTO• TIROIDECTOMIA TOTAL

EN CA DIFERENCIADO Y MEDULAR

• ABLACION CON I131

DESPUES DE CIRUGIA EN CA PAPILAR Y FOLICULAR

• EN CA MEDULAR LA QUMIOTERAPIA PRODUCE REMISIONES PARCIALES

TRATAMIENTO

• EN ANAPLASICO LA CIRUGIA ES SOLO EN ESTADIO INICIAL

• EN ANAPLASICO SUELE HACERSE RADIACION EXTERNA , QUIMIOTERAPIA

• HORMONA TIROIDEA INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON TIROIDECTOMIA TOTAL POR CANCER Y TAMBIEN PARA EVITAR RECIDIVA TUMORAL

seguimiento

RECURSOS PARA SEGUIMIENTO  MARCADORES TUMORALES 

CALCITONINA

•Marcador de diagnostico y

•Evolución de cáncer medular.

•Elevado desde estado

microscópico

•Con estimulo de calcio o pentagastrina anticipan inicio del desarrollo tumoral en familiares

TiroglobulinaGlicoproteina que es Pro hormona en la

cadena de producción de hormonas tiroideasEs componente de tejido normal tendría utilidad solo después de ablación de tejido normal

Los anticuerpos interfieren en la medida real en ambos sentidos Útil en detección de recurrencia, más sensible con TSH elevado

IMÁGENES EN SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE TIROIDES

 ULTRASONIDO Utilidad: mostrar extensión pre operatoria y detectar recurrencia

Con alta resolución se identifican lesiones de 3 mm

TAC- RMN

Para detección y seguimiento de lesiones de cuello y tórax

RASTREO OSEO

RASTREO con I 131Da información anatómica y funcional de lesión

metástasica o resto tiroideo

Primer examen 6 semanas después de cirugía

Sensibilidad : variable

Especificidad muy alta mas de 95%

Sensibilidad aumenta con remoción

Total de tejido normal

Mejor examen sobre 40 mU TSH

L evotirox ina

T G - R astreo 3 -5 a

Levotiroxina

N o recurrencia

I 131

R astreo Positivo - T G en ascenso

C x- R ad ioTx- Q u im io

Rastreo Neg- Tg Negativa

R ecurrencia

Pa lpacion , Eco ,R x T oraxT G , T AC , R M N ,

R astreo N egativoT g B aja

I131 50 a 200 m C i

R astreo PositivoT g A lta

R astreo I 131 3 -5 m C iT irog lobu lina

T iro idectom ia T o ta lD iseccion M od ificada de cue llo

M ayor 2 cmM ulticen trico

Invasivo

Carcinoma Papilar Folicular

C/año

ANAPLASICO

R adioterapiaQ uim ioterapia

O pcionaal

R em ocion Palia tivaprevencion de obstruccion