Manifestaciones clínicas de la toxicidad cutánea por telaprevir

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<ul><li><p>Cmo citGastroen</p><p>ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-712; No. of Pages 4Gastroenterol Hepatol. 2014;xxx(xx):xxx---xxx</p><p>Gastroenterologa y Hepatologawww.elsevier.es/gastroenterologia</p><p>CARTA C</p><p>Manifestoxicidatelaprev</p><p>Telaprev</p><p>Introduc</p><p>La infeccicuente, couna prevalfectados1. o ms frecmente asinde los anocinoma. Duhepatitis cinterfern una respuepacientes iaprobados y boceprevenfermos iTelaprevir una de cuynea. Presecon el uso </p><p>Observac</p><p>Recopilamo46 anos dpectivameinfeccin cdentes pertratamienttando unacon recaddecidi coanteriores table en laellos.</p><p>Los pacentre la se</p><p>s cunesc</p><p>xploiform</p><p> de al dsapaas.</p><p>iente supnegaspal. 2).</p><p>rvabectaes se so</p><p>tabal catados zoncentcin co exestos y to tusdlizaro</p><p>0210-5705/$http://dx.dar este artculo: Lpez-Villaescusa MT, et al. Manifestaciones clnicas de la toxicidad cutnea por telaprevir.terol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.11.013</p><p>sonales de inters. Haban realizado previamenteo con interfern pegilado y ribavirina presen-</p><p> respuesta virolgica al nal del tratamientoa posterior, sin reacciones adversas cutneas. Semenzar triple terapia anadiendo a los frmacostelaprevir, alcanzndose una carga viral indetec-s 4 primeras semanas de tratamiento en todos</p><p>ientes acudieron a la consulta de dermatologamana 3 y 4 de tratamiento por la aparicin de</p><p>zacin del tratamiento. Durante la evolucin las lesiones noprogresaron y remitieron variablemente en los 4 pacientesentre las semanas 2-4 tras la nalizacin de telaprevir.</p><p>Caso 5Nuestro ltimo caso es el de una paciente mujer de 46 anos,que acudi a consulta en la semana 6 de tratamiento porla aparicin de lesiones eritemato-edematosas, muy pruri-ginosas de predominio en el tronco (g. 5A); sin embargo, apesar del tratamiento tpico las lesiones progresaron con</p><p> see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.11.013IENTFICA</p><p>taciones clnicas de lad cutnea porir</p><p>ir-induced cutaneous lesions</p><p>cin</p><p>n por el virus de la hepatitis C (VHC) es fre-n una incidencia del 2-3% en nuestro medio, conencia estimada en nuestro pas de 390.000 in-Puede manifestarse como una hepatitis agudauentemente como una hepatitis crnica clnica-tomtica, pudiendo evolucionar con el transcursos a una cirrosis heptica e incluso un hepatocar-rante ms de una dcada el tratamiento de larnica C se ha basado en el uso combinado depegilado alfa 2a o 2b y ribavirina, obtenindosesta virolgica sostenida en torno al 40-50% en losnfectados por el genotipo 1. En el ano 2011 fueron2 nuevos antivirales de accin directa (telaprevirir), que han logrado una tasa de curacin de losnfectados por este genotipo por encima del 70%2.(Incivo) es un inhibidor de la proteasa NS3/4,as principales limitaciones es su toxicidad cut-ntamos una serie de casos de afectacin cutneade telaprevir y su manejo teraputico.</p><p>in clnica</p><p>s un total de 5 casos, 2 mujeres de 58 anos ye edad y 3 hombres de 51, 55 y 48 anos res-nte. Todos los casos fueron diagnosticados dernica por VHC, genotipo 1, sin otros antece-</p><p>lesioneno eva</p><p>Caso 1En la eurticaral 30%proximnes demucos</p><p>Caso 2El pacnetos ycopia en la etes (g</p><p>Caso 3Se obseque aferosionsigno d</p><p>Caso 4Presenlares adelimialgunaevanesafectatampo</p><p>En lesionetamiencido fSe reatneas pruriginosas, de escasos das de evolucin,entes, sin sintomatologa general asociada.</p><p>racin fsica la paciente presentaba un exantemae y de morfologa anular que afectaba en tornola supercie corporal, localizndose en tercioe las extremidades inferiores (g. 1). Las lesio-recan a la vitropresin y no tena afectacin de</p><p> presentaba un exantema maculoso, de lmitesercie eritemato-violcea, con maniobra de dias-tiva. Las lesiones se extendan centrfugamenteda y la zona gltea con signos de rascado eviden-</p><p>a un exantema mculo-papuloso, mal delimitadoba nicamente a la regin centrotorcica, conuperciales, cubiertas por una costra melicrica,breinfeccin (g. 3).</p><p> lesiones eritematosas, de caractersticas simi-so 1. Se trataba de un exantema maculoso mal, de predominio en el tronco y conuente enas formando placas, de 4 das de evolucin, noe y con aclaramiento central a la vitropresin. Lano sobrepasaba el 50% de la supercie corporal yista afectacin de mucosas (g. 4).s pacientes, dada la clnica, extensin de lassu evolucin, se paut en todos los casos tra-pico con betametasona 17-valerato, anadiendoico tpico en el caso 3, sin retirada de telaprevir.n controles peridicos semanales hasta la nali-</p></li><li><p>Cmo citGastroen</p><p>ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-712; No. of Pages 42 CARTA CIENTFICA</p><p>Figura 1 Exantema urticariforme y de morfologa anular, con afectacin en torno al 30% de la supercie corporal, en el tercioproximal de las extremidades inferiores.</p><p>aparicin de un exantema mculo-papuloso generalizadoque afectaba prcticamente a toda la supercie corporal,con lesiones en los miembros inferiores anulares y de mor-fologa dianiforme, con signos importantes de excoriacin ysobreinfeccin (g. 5B). Debido a ello telaprevir se suspen-di en la semana 7 de tratamiento, con mejora progresivade las lesiones en las semanas sucesivas.</p><p>Discusin</p><p>Telaprevir es un inhibidor de la NS3/4A proteasa, aprobadopor la Food and Drug Administration (FDA) y la AgenciaEuropea del Medicamento (EMEA) para el tratamiento depacientes con hepatitis crnica C infectados por el geno-tipo 1 en el ano 2011. Con este frmaco se ha conseguido</p><p>Figura 2 cie eritemaespalda y la</p><p>alcanzar una tasa de respuesta virolgica sostenida en tornoal 75% en pacientes nave3, del 85-90% en pacientes recae-dores, del 55-65% en respondedores parciales y del 25-35%en respondedores nulos4---7. La pauta recomendada de tra-tamiento incluye 12 semanas con triple terapia (telaprevir,interfern pegilado y ribavirina) seguidas de 12 a 36 sema-nas ms de interfern y ribavirina en funcin del tipo depaciente.</p><p>Los efeccuencia ena la dobletrastornos seas y diarempleo deimportantey iii, controcutneas dnas con telobservado terfern alreacciones</p><p>o-papidadad dpacieonesl 50%pendmculextrembabilidde 52 reaccims deser susar este artculo: Lpez-Villaescusa MT, et al. Manifestaciones cterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.201</p><p>Exantema maculoso, de lmites netos y super-to-violcea, que se extiende centrfugamente en la</p><p> zona gltea, con signos de rascado.Figura 3 siones supetos secundarios que se producen con mayor fre- pacientes en triple terapia con telaprevir frente</p><p> terapia incluyen prurito, exantema, anemia ygastrointestinales (sntomas anorrectales, nu-rea)8. Las reacciones cutneas asociadas con el</p><p> telaprevir suponen una de las limitaciones mss de este tratamiento. En los estudios fase iilados con placebo, la incidencia de reaccionesurante el periodo de tratamiento de 12 sema-aprevir fue del 56%, en comparacin con el 34%en los pacientes tratados con placebo y pegin-fa/ribavirina9, producindose en estos pacientes</p><p> locales en el sitio de inyeccin y exantemasulosos pruriginosos localizados en el tronco y lases, en general bien tolerados y con escasa pro-e progresin a cuadros ms graves3. En una serientes tratados en nuestro centro el 71% present</p><p> cutneas, que en el 20% de los casos afectaban a de la supercie cutnea. El tratamiento hubo deido en el 3,8% de los enfermos por este motivo10.lnicas de la toxicidad cutnea por telaprevir.3.11.013</p><p>Exantema mculo-papuloso centrotorcico, con ero-rciales cubiertas por una costra melicrica.</p></li><li><p>Cmo citGastroen</p><p>ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-712; No. of Pages 4CARTA CIENTFICA 3</p><p>Figura 4 Exantema maculoso mal delimitado, localizado en el tronco. Conuente en algunas zonas formando placas.</p><p>El manejo y tratamiento de los efectos secundarios cut-neos por telaprevir se establece teniendo en cuenta laseveridad de las lesiones, la presencia de sntomas sist-micos y anomalas analticas11. El grado i o leve se denecomo una esistmicos es aquel qcorporal, smacin decomo ebraquel que 50% de la ssenta algunvesculas oepidrmicotema que niv o potencpustulosis de hiperselisis epidr</p><p>En la mciones fuetipo eccem30% de la sdurante laspequeno pvir se prod</p><p>No es necesaria la interrupcin del frmaco por reaccionesgrado i-ii, pero s su control peridico hasta la resolucincompleta del cuadro, por la posible progresin a reaccincutnea grave9.</p><p> enaprern n c</p><p> la p sevede aienda</p><p> hanncia</p><p> lesio tpi</p><p> prodelesva Crmaos c</p><p> metctaleennte vir, icac</p><p>Figura 5 rupcin cutnea localizada o limitada, sin signosni afectacin mucosa. El grado ii, o moderado,ue afecta como mximo al 50% de la superciein despegamiento epidrmico. Puede haber ina-</p><p> las mucosas, sin lceras y sntomas sistmicose, artralgias o eosinolia. El grado iii, o intenso, espresenta lesiones cutneas que afectan a ms delupercie corporal, o en menor porcentaje si pre-a de las siguientes caractersticas: presencia de</p><p> ampollas, lceras en mucosas, desprendimiento, lesiones en escarapela, prpura palpable o eri-o blanquea a la vitropresin. Por ltimo, el gradoialmente mortal se produce si la clnica es deexantemtica aguda generalizada, sndrome</p><p>nsibilidad retardada a frmacos (DRESS), necr-mica txica o sndrome de Stevens-Johnson3,12.ayora de los estudios el 80-90% de estas reac-ron grado i o ii, caracterizadas por lesiones deatoso, pruriginosas, que afectaban a menos delupercie corporal, ocurriendo la mayora de ellas</p><p> primeras 4 semanas del tratamiento. Solo en unorcentaje de los pacientes tratados con telapre-ujeron reacciones cutneas graves, grado iii o iv12.</p><p>Soloder telinterfeEn ningvir pormayorriesgo recomque yaresiste</p><p>Lascoidespuedesus nivde la otros findicadtras suanorre</p><p>En dfrecuetelaprecomunar este artculo: Lpez-Villaescusa MT, et al. Manifestaciones cterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.201</p><p>A. Lesiones iniciales en la paciente con escasa extensin, de pred caso de reacciones grado iii-iv se debe suspen-vir, interrumpiendo secuencialmente ribavirina een el caso de no mejora en los siguientes 7 das.aso debe reintroducirse posteriormente telapre-osibilidad de recurrencia (y probablemente conridad13) de la reaccin cutnea y por el elevadoparicin de resistencias al frmaco. Tampoco se</p><p> el empleo de boceprevir en aquellos pacientes sido tratados con telaprevir por la existencia des cruzadas.nes cutneas se deben intentar tratar con corti-cos, ya que el empleo de corticoides sistmicosucir prdida de ecacia de telaprevir y modicar</p><p> sricos por la interactuacin de ambos a travsYP3A4 y glucoprotena-P20, motivo por el cualcos como astemizol y terfenadina estn contra-on telaprevir14. Probablemente la excrecin fecalabolizacin heptica es la causante de sntomass como prurito.itiva, la aparicin de reacciones cutneas es muyen los pacientes tratados con triple terapia consiendo imprescindible la existencia de una buenain entre los servicios de gastroenterologa y/olnicas de la toxicidad cutnea por telaprevir.3.11.013</p><p>ominio en el tronco. B. Progresin de las lesiones.</p></li><li><p>Cmo cit nes cGastroen .201</p><p>ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-712; No. of Pages 44 CARTA CIENTFICA</p><p>hepatologa y dermatologa que permita la deteccin y tra-tamiento precoz de los efectos cutneos potencialmentegraves y evite la suspensin del tratamiento en aquellosenfermos con reacciones ms leves.</p><p>Bibliografa</p><p>1. Sol R. Maximizando el benecio de telaprevir en el pacientenave. Gastroenterol Hepatol. 2013;36 Supl 1:9---15.</p><p>2. Esteban R. Telaprevir: un nuevo estndar de tratamiento. Gas-troenterol Hepatol. 2013;36 Supl 1:1---2.</p><p>3. Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, di Bisceglie AM,Reddy RK, Bzowej NH, et al. Telaprevir for previouslyuntreated chronic hepatitis C virus infection. N Eng J Med.2011;364:2405---16.</p><p>4. McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ, Kieffer TL, McNair L, Khun-vichal, et al. Telaprevir for previously treated chronic HCVinfection. N Eng J Med. 2010;362:1292---303.</p><p>5. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, Lawitz E, Diago M, Roberts S,et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Eng J Med.2011;364:2417---28.</p><p>6. Diago M. Necesidad mdica en pacientes no respondedores.Gastroenterol Hepatol. 2013;36 Supl 1:22---30.</p><p>7. Forestier N, Zeuzem S. Triple therapy with telaprevir: Resultsin hepatitis C virus-genotype 1 infected relapsers and non-responders. Liver Int. 2012;32:51---3.</p><p>8. Rodrguez-Medina B, Berenguer M. Manejo del paciente contelaprevir en la prctica clnica. Gastroenterol Hepatol. 2013;36Supl 1:38---49.</p><p>9. Roujeau JC, Mockenhapt M, Tahan SR, Henshaw J, Martin EC,Harding M, et al. Telaprevir-related dermatitis. Arch Dermatol.2012;19:1---7.</p><p>10. Moreno Planas JM, Martnez Rodenas P, Ramn Ruiz MI,Villena Moreno KM, Garrido Martnez M, Garca Nunez DF, et al.Incidencia y manejo de los efectos secundarios dermatolgicosy anales en los pacientes tratados con la triple terapia con tela-previr. Madrid: xxxvi Reunin Anual de la Asociacin Castellanade Aparato Digestivo (ACAD); 2013.</p><p>11. Crespo G, Lens S. Uso de boceprevir y telaprevir en pacien-tes con VHC (aspectos prcticos). Gastroenterol Hepatol.2012;35:337---43.</p><p>12. Cacoub P, Bourlire M, Lbbe J, Dupin N, Buggisch P, DusheikoG, et al. Dermatological side effects of hepatitis C and its treat-ment: Patient management in the era of direct-acting antivirals.J Hepatol. 2012;56:455---63.</p><p>13. Dupin N, Mallet V, Carlotti A, Vallet-Pichard A, Pol S. Severeskin rash in case of readministration of telaprevir in apatient who previously experience non severe rash. Hepatology.2012;55:2042---3.</p><p>14. Buti M, Homs M. Nuevos agentes para el tratamiento de la hepa-titis C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30:147---50.</p><p>Mara Teresa Lpez-Villaescusaa,, Jos-MaraMoreno-Planasb, Lorenzo Juan Prez-Garcaa, MaraRodrguez-Vzqueza y Ponciano Martnez-Rdenasb</p><p>a Servicio de Dermatologa, Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete, Albace...</p></li></ul>

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