caso clínico, tuberculosis cutánea

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Caso clnico ganador del 1er lugar en el concurso de casos clnicos Panam-Mxico-Honduras y el Caribe Zona- D (FELSOCEM), XV jornada cientfica de la Universidad de Panam, 25 de agosto 2012. Resumen En Panam se reportan 1500 casos nuevos de tuberculosis (TBC) cada ao y 180 defunciones, pero la afectacin de la piel por tuberculosis es bastante infrecuente y usualmente es un problema de diagnstico. Se describe el caso de un paciente que en el curso de una tuberculosis miliar present afectacin drmica con lceras de aspecto similar a una parasitosis, la Leishmaniasis cutnea. Caso clnico Se trata de paciente masculino de 56 aos de edad, agricultor procedente de Monte Lirio, Renacimiento; acude al Hospital Rafael Hernndez, refiriendo, vmitos, evacuaciones diarreicas, episodios febriles no cuantificados de 2 semanas de evolucin, prdida de peso y ulceraciones drmicas en miembro superior derecho en nmero de dos. Las lceras presentaban borde irregular, fondo limpio eritematoso, no sangraban y eran indoloras. El resto del examen fsico general fue negativo. La Rx AP de trax mostr infiltrados muy compatibles de TBC, los resultados histopatolgicos de la biopsia revelaron hallazgos morfolgicos consistentes con TBC primaria, sin evidencia de Micobacterium en tincin de Ziehl-Neelsen. Discusin A su inicio se pensaba en una Leishmaniasis cutnea por la prevalencia epidemiolgica de donde reside el paciente y las caractersticas de las lceras. Se solicita biopsia de las ulceraciones y en espera de los resultados es tratado con Glucantime sin mejora. La RX AP de trax, los antecedentes de haber sido tratado anteriormente por TBC pulmonar y la morfologa de la biopsia orientaron el diagnstico a TBC Cutnea por correlacin clnica. Palabras clave: Tuberculosis Miliar, Leishmaniasis, tuberculosis cutnea.

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  • 1. TUBERCULOSIS CUTNEA COMO DIAGNSTICO DEFINITIVO DE UN CASO SOSPECHOSO DE TUBERCULOSIS MILIAR VS LEISHMANIASIS CUTNEA EN UN PACIENTE DE RENACIMIENTO, PROVINCIA DE CHIRIQU, 2012. AUTORES: Mara Jos Prez Gyancarlos Quintero Corts ASESORES:Dra. Ads Barahona de Cukier, Dr. Johan Serrano, Dr. Homero Penagos

2. HISTORIA ACTUAL (F ICHA C LNICA ) Nombre: C.S.Edad: 56Nacionalidad: Panameo Estado civil: UnidoOcupacin: AgricultorLugar de nacimiento : Bocas del ToroLugar de residencia: Monte Lirio, RenacimientoReligin: CatlicoFecha de ingreso: 12 4 2012.Fecha de egreso: 11 5 2012.Sexo: MRaza: Indgena 3. H ISTORIA ACTUAL DOLENCIA PRINCIPAL: Consulta por dolor abdominal fiebre y diarrea.ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente masculino C.S. de 56 aos de edad, agricultor, procedente de Monte Lirio, Renacimiento; acude al Hospital Rafael Hernndez, refiriendo dolor abdominal de predominio epigstrico, vmitos frecuentes, evacuaciones diarreicas, episodios febriles no cuantificados de 2 semanas de evolucin sin predominio horario y ulceraciones drmicas en miembro superior derecho en nmero de dos. 4. H ISTORIA ANTERIOR Antecedentes personales patolgicos Tuberculosis pulmonar 4 aos atrs, tratado conesquema completo. Hipertensin arterial. Diabetes mellitus tipo 2. Hospitalizacin 3 aos atrs, no recuerda causa. Refiere transfusiones sanguneas en la ltima hospitalizacin. Niega otros antecedentes patolgicos personales relevantes. 5. HISTORIA ANTERIOR Antecedentes patolgicos familiares Madre con cardiopata y alergias. Desconoce si hay ms familiaresdentro de suvivienda con Tuberculosis. Antecedentes no patolgicos personalesTabaquismo negativo. Alcoholismo negativo. 6. E XAMEN F SICO Signos vitales al ingreso: Frecuencia cardiaca: 72 x . Presin arterial: 100/80 mm de Hg . Frecuencia respiratoria: 20 x . Temperatura corporal: 36 C . General: Cooperador, consciente, orientado. Cervical: Sin adenopatas. Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos ni galopes. Pulmones: Buena entrada y salida de aire sin ruidosagregados. Genitourinario: Sin lesiones ni alteraciones. Neurolgico: Sin datos patolgicos. 7. E XAMEN F SICO Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a lapalpacin, sin visceromegalias, Ruidos hidroareos presentes (+). Piel: Presenta dos lesiones tipo lcera en miembrosuperior derecho en tercio distal de la cara medial del brazo y tercio proximal de la cara anterior del antebrazo; ambas son de borde irregular, fondo limpio, no exudativas ni dolorosas, con una dimensin de 6 cm de longitud x 5 cm de ancho. 8. Figura 1. Figura 2.Ulceraciones en miembro superior derecho (vista anterior), una en cara interna de la regin braquial por encima del epicndilo medial del hmero y la otra en la cara anterior del antebrazo. Se aprecia borde costroso, irregular, con tejido eritematoso interior, sin secrecin ni sangrado. Figura 3. 9. L ABORATORIOS PruebaResultadosFechas de pruebas de laboratorioHgb (g/dL)10/04/12 13.426/04/12 12.808/05/12 --------Hto (%) WBC (x103/uL) Neutrfilos (%) Linfocitos (%) VCM (fL) Plaquetas (x103/uL)38 13.9 92 3 77 48038 4.8 73 7 80 469-------------------------------------------Glucosa (mg/dL)157101120Creatinina(mg/dL) Albmina(mg/dL)1.3 3.31.4 --------1.4 --------Nitrgeno de Urea(mg/dL)1413--------Biometra HemticaQumica Sangunea(---) No se realiz prueba Fuente: Laboratorioclnico hospital Dr. Rafael Hernndez. 10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS VIH negativo, esputo por BAAR #1 y #2 negativos.EXAMENES DE GABINETERadiografa PA de Trax: Revel un patrn retculo intersticial nodular visibles en ambos campos pulmonares compatibles con TBC. 11. RXDE TORAX 12. EVOLUCIN El paciente ingres con un cuadro de evacuaciones diarreicas, el cual se manej con fluidos endovenosos, mejorando su cuadro de base.En el diagnstico de ingreso se contemplaron los siguientes diagnsticos: Leishmaniasis cutnea vs Tuberculosis cutnea.Debido a las consideraciones diagnsticas del ingreso, el paciente recibi Glucantime intramuscular y se le realiz una biopsia para confirmar el diagnstico. 13. D IAGNSTICOS D IFERENCIALES1. Leishmaniasis Cutnea2. Tuberculosis Cutnea . 14. RESUMEN DEL CASO Paciente indgena de 56 aos que ingresa por cuadro de evacuaciones diarreicas, dolor abdominal y fiebre. A su ingreso presentaba ulceras de fondo limpio, indoloras de bordes elevados e irregulares; estas se ubicaron en miembro superior derecho.Se estableci as un diagnstico presuntivo de Leishamaniasis cutnea; por lo que en espera de la biopsia recibi tratamiento inicial con Glucantime sin mejora; el cuadro de su dolencia principal mejor con fluidos endovenosos. 15. R ESUMEN ENFERMEDAD ACTUAL El resto de la exploracin fsica no mostr datos relevantes.Se solicita esputo por BAAR, prueba de HIV los cuales dan resultados negativos adems evaluacin por el servicio de dermatologa y epidemiologa del hospital.La RX PA de trax mostr infiltrados compatibles de TBC; los resultados histopatolgicos de la biopsia revelaron hallazgos morfolgicos consistentes con TBC primaria, sin evidencia de micobacterium en tincin de Ziehl-Neelsen. 16. DIAGNSTICO DEFINITVOFigura 4.Figura 5.Campo claro 200X,Presencia de infiltrado inflamatorio mixto, compuesto predominantemente por clulas plasmticas y linfocitos maduros, con cmulos (microabscesos) aislados de polimorfonucleares y aisladas clulas gigantes multinucleadas a nivel de la dermis papilar y reticular. Hay histiocitos epitelioides que no terminan de formar granulomas. Imgenes cortesa del Dr. Rolando Alvarado Anchisi, Mdico patlogo del H.R.R.H. 17. DIAGNSTICO DEFINITVOT UBERCULOSISCUTNEASECUNDARIA 18. D ISCUSIN Al inicio los indicadores principales que apoyaron el diagnstico por Leishmaniasis cutnea, fueron de tipo epidemiolgicos; adems de las caractersticas de las lceras que coincidan con las de esta parasitosis.El paciente a su ingreso no presento sntomas pulmonares, el esputo por BAAR fue negativo (-) y la presencia de micobacterium en tincin Ziehl-Neelsen negativa (-); estos factores no fueron impedimento para llegar al diagnstico definitivo. 19. D ISCUSIN Como el paciente no respondi ante el tratamiento para la leishmaniasis y debido a los antecedentes de haber sido tratado por TBC pulmonar (miliar), la RX de trax y la morfologa de la biopsia reorientaron el diagnstico a TBC Cutnea por correlacin clnica, como se indica en el estudio Challenges inthe diagnosis & treatment of miliary tuberculosis.2 El paciente se inicia con tratamiento Antifmico mostrando cambios favorables de las lceras. 20. D ISCUSIN Que hay de Nuevo en el mundo ?Tuberculosis: new insights into an old disease ( Sharma SK, Mohan A, 2012)3.Tuberculosis cutnea en una zona de Mallorca (Losada-Lpez, I., GarcaGasalla. 2012).4Tuberculosis en ancianos en un hospital general de la Comunidad de Madrid.(GARCIA-FERNANDEZ, C. et al, . 2012).5Factor de transferencia. Una opcin ante un fracaso teraputico en tuberculosis ganglionar y cutnea. (Vidal, 2012).6En Panam.MTODOS DIAGNSTICOS PARASITOLGICOS, INMUNOLGICOS, HISTOPATOLGICOS Y MOLECULARES DE LEISHMANIASIS CUTNEA. ( Ros Yuil, Jos Manuel, 2011).7 21. E VOLUCIN DEFINITIVA Al confirmar el diagnstico, el paciente continuo tratamiento antifmico (combinado A) segn el esquema de manejo actual (Tincopa, Oscar W, 2012)8 a dosis de 3 tabletas cada da ajustado al peso, obtenindose buena evolucin de las lesiones.Se espera que el paciente presente una marcada mejora del contorno ulceroso y de las patologas subyacentes agregadas. Lo cual depender del seguimiento y la no desercin de los tratamientos recomendados; cumpliendo as la campaa de la OMS hacia los objetivos del milenio. 9 10 22. GRACIAS 1. Rodrguez, Obdulia. "Tuberculosis cutnea." Revista de la Facultad de Medicina UNAM. 46.4 (2003): 157-159.2. Sharma SK, Mohan A, Sharma A. Source, Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis., Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India (pubmed 2012).3. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Source,Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi 110029, India. sksharma@aiims.ac.in (pubmed 2012).4. Losada-Lpez, I., Garca-Gasalla, M.;. "Tuberculosis cutnea en una zona de Mallorca (2003-2011)." Revista Clnica Espaola. 212.4 (Espaa 2012): 179-83. Web. 17 Aug. 2012. .5. GARCIA-FERNANDEZ, C. et al. Tuberculosis en ancianos en un hospital general de la Comunidad de Madrid, 1994-2003. An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2006, vol.23, n.4 [citado 2012-08-17]6. Vidal, Laura, Palafox, Damin. "Factor de transferencia. Una opcin ante un fracaso teraputico en tuberculosis ganglionar y cutnea." Piel. Formacin continuada en dermatologa. 27.2 (2012): 68-70.7. Ros Yuil, Jos Manuel, Yuil de Ros, Emma. "MTODOS DIAGNSTICOS PARASITOLGICOS, INMUNOLGICOS, HISTOPATOLGICOS Y MOLECULARES DE LEISHMANIASIS CUTNEA." REVISTA MDICO CIENTFICA. 23.2 (2011): 45-60. Web. 17 Aug. 20128. TINCOPA WONG, Oscar W. y SANCHEZ SALDANA, Leonardo. Tuberculosis Cutnea. Dermatol. peru. [online]. sep./dic. 2003, vol.13, no.3 [citado 17 Agosto 2012], p.195-214. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 1028-7175.9. Datos epidemiolgicos del Centro de Estadsticas del MINSA sede Chiriqu.10. OMS. "10 datos sobre la tuberculosis." (2010). Web. 6 Aug 2012. http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/index.htm11.Jawetz,Melnick,Adelberg; Microbiologa Mdica , 24 edicin.