TUBERCULOSIS CUTÁNEA COMO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE UN CASO SOSPECHOSO DE TUBERCULOSIS MILIAR VS LEISHMANIASIS CUTÁNEA EN UN PACIENTE DE RENACIMIENTO, PROVINCIA DE CHIRIQUÍ, 2012.

AUTORES: María José Pérez Gyancarlos Quintero Cortés

ASESORES: Dra. Adís Barahona de Cukier, Dr. Johan Serrano, Dr. Homero Penagos

HISTORIA ACTUAL(FICHA CLÍNICA)

Nombre: C.S.

Edad: 56 Sexo: M Raza: Indígena

Nacionalidad: Panameño Estado civil: Unido

Ocupación: Agricultor

Lugar de nacimiento : Bocas del Toro

Lugar de residencia: Monte Lirio, Renacimiento

Religión: Católico

Fecha de ingreso: 12 – 4 – 2012.

Fecha de egreso: 11 – 5 – 2012.

HISTORIA ACTUAL

DOLENCIA PRINCIPAL: Consulta por dolor abdominal fiebre y diarrea.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino C.S. de 56 años de edad, agricultor, procedente de Monte Lirio, Renacimiento; acude al Hospital Rafael Hernández, refiriendo dolor abdominal de predominio epigástrico, vómitos frecuentes, evacuaciones diarreicas, episodios febriles no cuantificados de 2 semanas de evolución sin predominio horario y ulceraciones dérmicas en miembro superior derecho en número de dos.

HISTORIA ANTERIOR

Antecedentes personales patológicos

Tuberculosis pulmonar ± 4 años atrás, tratado con esquema completo. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo 2. Hospitalización ± 3 años atrás, no recuerda causa. Refiere transfusiones sanguíneas en la última hospitalización.Niega otros antecedentes patológicos personales relevantes.

HISTORIA ANTERIOR

Antecedentes patológicos familiares Madre con cardiopatía y alergias. Desconoce si hay más familiares dentro de su vivienda con Tuberculosis.

Antecedentes no patológicos personales Tabaquismo negativo. Alcoholismo negativo.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales al ingreso: Frecuencia cardiaca: 72 x’ . Presión arterial: 100/80 mm de Hg . Frecuencia respiratoria: 20 x’ .Temperatura corporal: 36 º C .

General: Cooperador, consciente, orientado. Cervical: Sin adenopatías. Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni galopes. Pulmones: Buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados. Genitourinario: Sin lesiones ni alteraciones.Neurológico: Sin datos patológicos.

EXAMEN FÍSICO

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias, Ruidos hidroaéreos presentes (+).

Piel: Presenta dos lesiones tipo úlcera en miembro superior derecho en tercio distal de la cara medial del brazo y tercio proximal de la cara anterior del antebrazo; ambas son de borde irregular, fondo limpio, no exudativas ni dolorosas, con una dimensión de 6 cm de longitud x 5 cm de ancho.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Ulceraciones en miembro superior derecho (vista anterior), una en cara interna de la

región braquial por encima del epicóndilo medial del húmero y la otra en la cara

anterior del antebrazo. Se aprecia borde costroso, irregular, con tejido eritematoso

interior, sin secreción ni sangrado.

LABORATORIOS

(---) No se realizó pruebaFuente: Laboratorio clínico hospital Dr. Rafael Hernández.

Prueba Resultados Fechas de pruebas de laboratorio

10/04/12 26/04/12 08/05/12

Biometría Hemática

Hgb (g/dL) 13.4 12.8 --------

Hto (%) 38 38 --------WBC (x103/uL) 13.9 4.8 --------Neutrófilos (%) 92 73 --------Linfocitos (%) 3 7 --------

VCM (fL) 77 80 --------Plaquetas (x103/uL) 480 469 --------

Química Sanguínea

Glucosa (mg/dL) 157 101 120

Creatinina(mg/dL) 1.3 1.4 1.4

Albúmina(mg/dL) 3.3 -------- --------

Nitrógeno de Urea(mg/dL) 14 13 --------

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

VIH negativo, esputo por BAAR #1 y #2 negativos.

EXAMENES DE GABINETE

Radiografía PA de Tórax: Reveló un patrón retículo intersticial nodular visibles en ambos campos pulmonares compatibles con TBC.

RX DE TORAX

EVOLUCIÓN

El paciente ingresó con un cuadro de evacuaciones diarreicas, el cual se manejó con fluidos endovenosos, mejorando su cuadro de base.

En el diagnóstico de ingreso se contemplaron los siguientes diagnósticos: Leishmaniasis cutánea vs Tuberculosis cutánea.

Debido a las consideraciones diagnósticas del ingreso, el paciente recibió Glucantime intramuscular y se le realizó una biopsia para confirmar el diagnóstico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

1. Leishmaniasis Cutánea

2. Tuberculosis Cutánea .

RESUMEN DEL CASO

Paciente indígena de 56 años que ingresa por cuadro de evacuaciones diarreicas, dolor abdominal y fiebre. A su ingreso presentaba ulceras de fondo limpio, indoloras de bordes elevados e irregulares; estas se ubicaron en miembro superior derecho.

Se estableció así un diagnóstico presuntivo de Leishamaniasis cutánea; por lo que en espera de la biopsia recibió tratamiento inicial con Glucantime sin mejoría; el cuadro de su dolencia principal mejoró con fluidos endovenosos.

RESUMENENFERMEDAD ACTUAL

El resto de la exploración física no mostró datos relevantes.

Se solicita esputo por BAAR, prueba de HIV los cuales dan resultados negativos además evaluación por el servicio de dermatología y epidemiología del hospital.

La RX PA de tórax mostró infiltrados compatibles de TBC; los resultados histopatológicos de la biopsia revelaron “hallazgos morfológicos consistentes con TBC primaria, sin evidencia de micobacterium en tinción de Ziehl-Neelsen.”

DIAGNÓSTICO DEFINITVO

Campo claro 200X, Presencia de infiltrado inflamatorio mixto, compuesto predominantemente por células plasmáticas y linfocitos maduros, con cúmulos (microabscesos) aislados de polimorfonucleares y aisladas células gigantes multinucleadas a nivel de la dermis papilar y reticular. Hay histiocitos epitelioides que no terminan de formar granulomas.

Imágenes cortesía del Dr. Rolando Alvarado Anchisi, Médico patólogo del H.R.R.H.

Figura 4. Figura 5.

TUBERCULOSIS CUTÁNEA

SECUNDARIA

DIAGNÓSTICO DEFINITVO

DISCUSIÓN

Al inicio los indicadores principales que apoyaron el diagnóstico por Leishmaniasis cutánea, fueron de tipo epidemiológicos; además de las características de las úlceras que coincidían con las de esta parasitosis.

El paciente a su ingreso no presento síntomas pulmonares, el esputo por BAAR fue negativo (-) y la presencia de micobacterium en tinción Ziehl-Neelsen negativa (-); estos factores no fueron impedimento para llegar al diagnóstico definitivo.

DISCUSIÓN

Como el paciente no respondió ante el tratamiento para la leishmaniasis y debido a los antecedentes de haber sido tratado por TBC pulmonar (miliar), la RX de tórax y la morfología de la biopsia reorientaron el diagnóstico a TBC Cutánea por correlación clínica, como se indica en el estudio Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis.2

El paciente se inicia con tratamiento Antifímico mostrando cambios favorables de las úlceras.

DISCUSIÓN

¿ Que hay de Nuevo en el mundo ? Tuberculosis: new insights into an old disease ( Sharma SK, Mohan A, 2012)3.

Tuberculosis cutánea en una zona de Mallorca (Losada-López, I., García-Gasalla.<retrospectivo 2003-2011> 2012).4

Tuberculosis en ancianos en un hospital general de la Comunidad de Madrid.(GARCIA-FERNANDEZ, C. et al, <retrospectivo 1994-2003>. 2012).5

Factor de transferencia. Una opción ante un fracaso terapéutico en tuberculosis ganglionar y cutánea. (Vidal, 2012).6

En Panamá.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARASITOLÓGICOS, INMUNOLÓGICOS, HISTOPATOLÓGICOS Y MOLECULARES DE LEISHMANIASIS CUTÁNEA. ( Ríos Yuil, José Manuel, 2011).7

EVOLUCIÓN DEFINITIVA

Al confirmar el diagnóstico, el paciente continuo tratamiento antifímico (combinado A) según el esquema de manejo actual (Tincopa, Oscar W, 2012)8 a dosis de 3 tabletas cada día ajustado al peso, obteniéndose buena evolución de las lesiones.

Se espera que el paciente presente una marcada mejoría del contorno ulceroso y de las patologías subyacentes agregadas. Lo cual dependerá del seguimiento y la no deserción de los tratamientos recomendados; cumpliendo así la campaña de la OMS hacia los objetivos del milenio. 9 10

GRACIAS

1. Rodríguez, Obdulia. "Tuberculosis cutánea." Revista de la Facultad de Medicina UNAM. 46.4 (2003): 157-159. 2. Sharma SK, Mohan A, Sharma A. Source, Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis.,

Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India (pubmed 2012). 3. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease.

Source,Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi 110029, India. sksharma@aiims.ac.in (pubmed 2012).

4. Losada-López, I., García-Gasalla, M.;. "Tuberculosis cutánea en una zona de Mallorca (2003-2011)." Revista Clínica Española. 212.4 (España 2012): 179-83. Web. 17 Aug. 2012. <http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-clinica-española-65/tuberculosis-cutanea-una-zona-mallorca-2003-2011-90119382-original-breve-2012>.

5. GARCIA-FERNANDEZ, C. et al. Tuberculosis en ancianos en un hospital general de la Comunidad de Madrid, 1994-2003. An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2006, vol.23, n.4 [citado 2012-08-17]

6. Vidal, Laura, Palafox, Damián. "Factor de transferencia. Una opción ante un fracaso terapéutico en tuberculosis ganglionar y cutánea." Piel. Formación continuada en dermatología. 27.2 (2012): 68-70.

7. Ríos Yuil, José Manuel, Yuil de Ríos, Emma. "MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARASITOLÓGICOS, INMUNOLÓGICOS, HISTOPATOLÓGICOS Y MOLECULARES DE LEISHMANIASIS CUTÁNEA." REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA. 23.2 (2011): 45-60. Web. 17 Aug. 2012

8. TINCOPA WONG, Oscar W. y SANCHEZ SALDANA, Leonardo. Tuberculosis Cutánea. Dermatol. peru. [online]. sep./dic. 2003, vol.13, no.3 [citado 17 Agosto 2012], p.195-214. Disponible en la World Wide Web: <http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1028-71752003000300006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1028-7175.

9. Datos epidemiológicos del Centro de Estadísticas del MINSA sede Chiriquí. 10. OMS. "10 datos sobre la tuberculosis." (2010). Web. 6 Aug 2012. http://

www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/index.htm 11.Jawetz,Melnick,Adelberg; Microbiología Médica , 24ª edición.

Referencias y fuentes bibliográficas