coccidioidomicosis cutánea

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Nefritis tubulointersticial

COCCIDIODOMICOSIS CUTNEASergio Ernesto Miranda MarezDERMATOLOGA Noviembre 2010

CONTENIDODEFINICINSINONIMIAETIOLOGAANTECEDENTES HISTRICOSEPIDEMIOLOGAPATOGENIADIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICOTRATAMIENTO

DEFINICINLa coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por dos hongos dimrficos denominados: Coccidioides immitis Coccidioides PosadasiiSINONIMIAEnfermedad de PosadasFiebre del desiertoEnfermedad del valle de San JoaqunGranuloma coccidioidalReumatismo del desiertoEnfermedad de WernickeETIOLOGAOtras regiones de los EU y en el resto del continente. Es producida por dos hongos mitospricos bifsicos estructuralmente muy similares y diferentes genticamente:Coccidioides immitis Coccidioides PosadasiiZona californiana de los Estados Unidos.ANTECEDENTES HISTRICOSEl primer caso de coccidioidomicosis fue reportado en 1892 en Argentina por Posadas. Tumores y lceras de piel de 4 aos de evolucin.En 1900 se propuso que el agente etiolgico era un hongo "dimrfico.El primer aislamiento del hongo de la naturaleza se llev a cabo en 1932.En 2002, Fisher y colaboradores han diferenciado dos especies de hongos, mediante tcnicas de biologa molecular.EPIDEMIOLOGALas zonas endmicas estn formadas por tierras arcillosas y arenosas, en reas semidesrticas, con poca precipitacin pluvial y temperatura promedio de 28C.

El hongo puede vivir debajo de la tierra entre 5-30cm.

El padecimiento se puede presentar en cualquier edad.

Ms frecuente en adultos con mayor afeccin en hombres.

Se presenta con mayor frecuencia en individuos que estn en contacto con la tierra, como campesinos, mineros, etc.

Endmica del continente americano.PATOGENIALas formas clnicas de la coccidioidomicosis son las siguientes:

Coccidioidomicosis primaria Pulmonar (98%)Cutnea (2 %)

Coccidioidomicosis residual Coccidioidomicosis secundaria o progresiva

PulmonarMenngeaCutnea

Generalizada o diseminadaPATOGENIACOCCIDIODOMICOSIS PRIMARIA PULMONARSe puede dividir en dos grupos:

Asintomtico (60-75%) primo-contacto sin signos ni sntomas, pero con positividad a la intradermorreaccin (coccidioidina), sin signos radiolgicos importantes.

b) Sintomtico (25-40%), con manifestaciones clnicas 15 a 20 dasposteriores a la inhalacin del hongo; cuadro leve de vas respiratorias, con fiebre moderada, cefalea, escalofros, diaforesis nocturna y tos seca.PATOGENIACOCCIDIODOMICOSIS PRIMARIA CUTNEALa infeccin inicia por penetracin del hongo a travs de traumatismos cutneos por medio de una solucin de continuidad.Se presenta habitualmente en cara, brazos y piernas, iniciando 15 a 20 das posteriores a la inoculacin.Chancro con adenitis y linfangitis, evoluciona generando una lesin ndulo-gomosa que progresa hasta formar una lcera convirtindose en una placa verrugosa vegetante cubierta de costrassanguneas y melicricas.Lesin inicial: CHANCRO DE COCCIDIODOMICOSIS

Lesin Ndulo-Gomosa

Ndulo ulcerado

Placa verrugosa decoccidioidomicosis cutnea primaria

PATOGENIACoccidioidomicosis residual

Precedida de un cuadro pulmonar primario, el paciente es asintomtico o presenta pocos datos clnicos, cavitacionespulmonares o lesiones tumorales capsuladas, la intradermorreaccin es positiva y la serologa resultar negativa.Coccidioidomicosis secundaria

Progresa diseminndose a partir de un foco primario, siendo poco frecuente (1-2%), pero altamente mortal en cortoplazo, depende del estado inmune del paciente.PATOGENIACoccidioidomicosis cutnea secundariaUna de las formas de diseminacin ms frecuentes es hacia la piel.Caracterizndose las lesiones por la formacin de abscesos fros o lesiones gomosas pudiendo evolucionar hacia la formacin de lceras, indoloras con propensin a la formacin de fstulas con drenado de abundante exudado seropurulento.La evolucin de las lesiones puede generar cicatrices retrctiles deformantes, pudiendo activarse o aparecer nuevas.

DIAGNSTICO DIFERENCIALPara coccidioidomicosis cutnea:EsporotricosisMicetomaTularemiaCarcinoma espinocelularTuberculosis colicuativa y verrugosaDIAGNSTICOMuestras de lavados bronquioalveolares, esputo, exudados: Son observadas al microscopio, la evidencia de esfrulas (de 20 a 70mm de dimetro con endosporas en su interior), en stas muestras confirma el diagnstico.Cultivos:

Slo deben realizarse en laboratorios que cuenten con medidas de bioseguridad adecuadas.

DIAGNSTICOBiopsia: Sumamente til para casos cutneos y linfticos; a nivel cutneo se puede apreciar en la epidermis hiperplasia pseudoepiteliomatosa con microabscesos de polimorfonucleares; a nivel de la dermis se presentan granulomas supurativos con abundantes clulas gigantes de tipo Langhans a cuerpo extrao con linfocitos y plasmocitos.

TRATAMIENTOAnfotericina BLa dosis empleada es de 0.25 a 0.75mg/Kg. de peso y en algunos casos se puede aumentar hasta 1mg/Kg/da.AzlicosKetoconazol a dosis de 200-400mg/da

Itraconazol es el triazol que ha dado mejores resultados, a dosis de entre 300-400mg/da (V.O.)

Fluconazol buena efectividad a dosis entre 200-400mg/da (V.O.)Es el primero en actuar contra la pared celular de algunos hongos; se maneja va IV, y su dosificacin es de 50-70mg/da.CaspofunginaREFERENCIASCoccidioidomicosis. Departamento de Micologa y Servicio de Dermatologa, Hospital General de Mxico, OD. Hospital General de Zona 16, IMSS, TorrenCoahuila, Mxico.

Lecciones de dermatologa. Sal, Amado. Dcima quinta ed. Mxico D.F. 2008.

Atlas Dermatologa. Arenas. 3era Edicin. Mxico D.F. 2004.

Dermatologa. Manzur, Julin. La Habana, Cuba, 2002.