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Enferm Clin. 2015;25(6):327---343

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

ORIGINAL

Efectividad del tratamiento tópico en pacientes concáncer de mama que sufren radiodermatitis. Unarevisión sistemática

Mercedes Fernández-Castro∗ y Belén Martín-Gil

Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Clínico Universitario de Valladolid., Valladolid, Espana

Recibido el 24 de enero de 2015; aceptado el 4 de junio de 2015Disponible en Internet el 21 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVECáncer de mama;Radioterapia;Radiodermatitis;Cuidados de la piel

ResumenObjetivo: La mayoría de los pacientes con cáncer de mama sometidos a radioterapia desarro-llan algún grado de toxicidad cutánea. El propósito de esta revisión sistemática es evaluar laevidencia disponible sobre la efectividad de tratamientos tópicos en pacientes con cáncer demama que sufren radiodermatitis durante el tratamiento radioterápico.Método: Se revisaron ensayos clínicos cuyo objetivo fue evaluar tratamientos tópicos para laprevención o tratamiento de la radiodermatitis aguda en mujeres con cáncer de mama publi-cados entre el 2009-2014. La búsqueda bibliográfica se hizo en: PubMed, Cinahl, Cochraneplus, IBECS y LILACS. Los estudios se seleccionaron por revisores pares de forma independienteutilizando el Clinical Appraisal Skills Programme en su versión en espanol.Resultados: Se identificaron 86 registros. Veinte ensayos clínicos fueron evaluados a texto com-pleto eliminándose dos por no estar concluidos; 12 ensayos clínicos evaluaron la aplicacióntópica de cremas y pomadas, tres la aplicación de corticosteroides en crema y tres la apli-cación de apósitos. Demostraron efectividad la crema con factor de crecimiento epidérmicohumano, la emulsión con ácido linoleico, la sulfadiacina argéntica topica, los corticoesteroidesy los apósitos de poliuretano.Conclusiones: Al ser la radiodermatitis un proceso dinámico, estos agentes tópicos a resultaronefectivos en distintas fases de la toxicidad. Unos retrasaron el inicio, otros disminuyeron eldesarrollo y severidad de los grados de radiodermitis y otros mejoraron síntomas subjetivos
(picor, dolor, ardor). Solo los apósitos de poliuretano sugieren efectividad en todas las fases deradiotoxicidad cutánea, en la prevención, manejo de los grados y mejora del bienestar.© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M. Fernández-Castro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.06.0031130-8621/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U.

dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.06.003

http://www.elsevier.es/enfermeriaclinica

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.enfcli.2015.06.003&domain=pdf

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.06.003

328 M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

KEYWORDSBreast neoplasms;Radiotherapy;Radiodermatitis;Skin care

Efectiveness of topical therapies in patients with breast cancer that experienceradiodermatitis. A systematic review

AbstractBackground: After radiation therapy most patients experience acute skin toxicity to somedegree.

The purpose of this systematic review is to assess the available evidence concerning theeffectivity of topical therapies on patients with breast cancer that experience radiodermatitisafter radiotherapy.Method: The review included clinical trials aimed to evaluate topical therapies for preventionor treatment of acute radiodermatitis in women with breast cancer, which were publishedbetween 2009 and 2014. The bibliographic search was carried out in the following databases:PubMed, Cinahl, Cochrane Plus, IBECS and LILACS. The studies were selected independently bypeer reviewers using the Critical Appraisal Skills Programme in its Spanish version.Results: 86 bibliographical references were identified. Twenty full-text articles of clinical trialswere assessed and two were excluded because they were not completed; 12 of clinical trialsevaluated topical treatment with creams and ointments, three with corticosteroid creams andother three with dressings. The effectivity of human epidermal growth factor cream, linoleicacid emulsion, topical silver sulfadiazine, corticosteroids creams and polyurethane dressingshas been shown in these clinical trials.Conclusions: Given that radiodermatitis is a dynamic process, these topical agents were effec-tive in different stages of skin toxicity. Some of them delayed the onset, others decreasedthe development and severity of acute skin toxicity degree and others improved the subjec-tive symptoms (itching, pain, burning). Only polyurethane dressings suggest effectiveness in allstages of skin toxicity, in prevention, management of the different skin toxicity degrees andimprovement of wellbeing.

r España, S.L.U.

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© 2015 Published by Elsevie

¿Qué se conoce?

Es conocido el efecto tóxico de las radiaciones ionizan-tes sobre la piel, en el caso del cáncer de mama tratadocon radioterapia poscirugía existe evidencia en la pre-vención para retrasar o disminuir la radiodermatitismediante técnicas como la radioterapia de intensi-dad modulada, recomendaciones higiénicas durante eltratamiento o la aplicación de algunos tratamientostópicos. Existe gran variabilidad en cuanto al manejode la toxicidad cutánea, dependiendo en muchas oca-siones tan solo, de la experiencia clínica o de ladisponibilidad de determinados agentes tópicos.

¿Qué aporta?

Este estudio nos permite conocer los ensayos clíni-cos realizados por otros profesionales en los últimos5 anos, para comparar y evaluar la efectividad de lostratamientos tópicos aplicados sobre la piel sometidaa radioterapia, animándonos en la búsqueda de nuevasintervenciones de enfermería y haciéndonos reflexio-nar sobre nuestras actuaciones en la práctica diaria,
como la inclusión de los apósitos de poliuretano ennuestro protocolo de actuación.
mtmMc

ntroducción

a radioterapia (RT) es uno de los pilares terapéuticosel cáncer de mama, aunque conlleva importantes efectosecundarios sobre la piel. El 85-90% de las pacientes des-rrollarán algún grado de radiodermatitis1,2. The Radiationherapy Oncology Group Criteria ha clasificado el desarrolloe este proceso como: Grado 1 (GI) eritema leve, Grado 2GII) descamación seca, Grado 3 (GIII) descamación húmeda

Grado 4 (GIV) necrosis. Estas alteraciones generan incomo-idad y síntomas subjetivos (picor, ardor y dolor) que puedenlegar a la interrupción del tratamiento y merma de calidade vida1---3.

La fisiopatogenia de la radiodermatitis está ampliamenteescrita en la literatura1. Después de la dosis inicial deadiación, el dano tisular se produce inmediatamente, cadaracción de dosis adicional genera una agregación de célulasnflamatorias. Los cambios dosis-dependientes comienzanon eritema a dosis de 2 Gys, descamación seca 2-4 Gys yescamación húmeda a más de 4 Gys4.

Los factores que influyen en la severidad de la radio-ermatitis son intrínsecos: edad, tamano de la mama,ndice de masa corporal, fenotipo color de la piel, taba-uismo, estado nutricional o enfermedades como diabetesellitus, esclerodermia o VIH, y extrínsecos, del propio

ratamiento radioterápico: dosis total, volumen de trata-
iento, fraccionamiento, energía, proximidad del lecho
umoral a los planos cutáneos, campo (axila o pliegue sub-amario), Radioterapia de intensidad modulada (Inten-sityodulated Radiation Therapy [IMRT]) y quimioterapia (QT)oncomitante.

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Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que s

Numerosos estudios evalúan la prevención y el tra-tamiento de la radiodermatitis pero pocos son los quemuestran resultados significativos2. Existe gran variabilidaden cuanto al manejo de la toxicidad cutánea, dependiendoen muchas ocasiones tan solo, de la experiencia clínica o dela disponibilidad de determinados agentes tópicos3,5,6.

Actualizaciones de expertos1,4, revisiones sistemáticasanteriores2,6 y la Guía de Práctica Clínica publicada por laOncology Nursing Society5 evidencian la eficacia durante laradioterapia de: 1) medidas higiénicas (uso de jabones conPH neutro, desodorante y secado suave), y 2) recomendacio-nes de seguridad (evitar la exposición solar, adhesivos sobrela piel tratada y usar ropa sin fibras sintéticas). Además hanincluido la caléndula y el ácido hialurónico en la categoríade «probablemente eficaces» a la espera de estudios másconcluyentes.

El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia dispo-nible en los últimos 5 anos de la efectividad de tratamientostópicos en pacientes con cáncer de mama que sufren radio-dermatitis y así poder trasladar los hallazgos a nuestrapráctica diaria.

Método

Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos (EC)publicados en los últimos cinco anos (2009-2014) que abor-dan el tratamiento tópico de la radiodermatitis en el cáncerde mama.

Fuentes de información y estrategias de búsqueda

La búsqueda se efectuó en las bases de datos: Pubmed,Cinahl, Cochrane plus, IBECS y LILACS, en inglés y espanol.

Los artículos relevantes se identificaron utilizando losdescriptores MeSH combinados con el operador booleanoAND, para Pubmed, Cinhal y Cochrane plus, con las siguien-tes ecuaciones de búsqueda: [«breast Neoplasms» AND«radiodermatitis»] [«breast neoplasms» AND «radiotherapy»AND «skin care»] [«breast neoplasms» AND «radiationterapy»] y sus tesauros o DeCS, para IBECS Y LILACS: [«cáncerde mama» AND «radiodermatitis»]. [«cáncer de mama» AND«radioterapia» AND «cuidados de la piel»]. No ha habidorecuperación secundaria de la literatura. La última bús-queda se hizo el 1 de noviembre de 2014.

La pregunta formato PICO «paciente-problema/intervención/comparación-tratamiento/resultado» plan-teada fue: «efectividad de tratamientos tópicos enpacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis,para su prevención y manejo».

Criterios de inclusión

EC publicados en los últimos 5 anos, con muestra poblacionalmayor de 20 pacientes adultas, con capacidades y habili-dades conservadas para la vida diaria, diagnosticadas decáncer de mama, sometidas a cirugía (conservadora o mas-tectomizadas) y RT adyuvante, con o sin QT concomitante,
que sufrieron algún grado de radiodermatitis. La interven-ción: evaluar la efectividad de algún tratamiento tópico,utilizando escalas de medida de la toxicidad cutánea vali-dadas.
ec(c

radiodermatitis 329

Se inspeccionaron los títulos y los resúmenes de las refe-encias identificadas para evaluar la potencial elegibilidadegún los criterios de búsqueda establecidos. La elección deos EC y la lectura crítica de los textos completos se llevaron

cabo por dos revisores (enfermeras) de forma indepen-iente no cegada, no habiendo discrepancias en ningún caso.

Se utilizó la Guía de Valoración crítica de Ensayos Clínicosleatorios del Critical Appraisal Skills Program en espanolCASPe)7, teniendo en cuenta que la puntuación máxima deASPe es 11, hubo consenso entre los dos investigadores en

ncluir los estudios con puntuación superior a 7, asegurandona calidad metodológica aceptable y bajo riesgo de sesgotabla 1).

xtracción de datos

n la recogida de datos relevantes para el estudio se disenóna tabla en la que se incluyó: ano de publicación, país,ipo de estudio, características de la muestra, intervención,ariables estudiadas, resultados y comentarios adicionalesue incluyeron el nivel de evidencia y grado de recomenda-ión según criterios del Joanna Briggs Institute8 (tabla 2).

Debido a la heterogeneidad de los estudios se ha conside-ado adecuado que los resultados obtenidos se sintetizaranediante un resumen narrativo que diera respuesta a la pre-

unta de búsqueda intentando dar un sentido integrador aos mismos.

esultados

e encontraron 86 registros que se cineron a 52 citaso duplicadas. Treinta y dos ensayos fueron desestimadosues sus resúmenes no contenían los criterios de inclu-ión. Se seleccionaron 20 para su lectura completa, dosueron excluidos por no estar finalizados, resultando 18C. Ver diagrama de flujo para la selección de artículosfig. 1).

alidad metodológica de los estudios

e los 18 EC revisados, la puntuación media de CASPe fue de,7 (tabla 1). Tres EC10,22,23 alcanzaron la máxima puntuación10), y 8 de ellos11---13,15,17,18,21,25 la puntuación mínima obte-ida (8). De estos, tres no eran aleatorizados13,15,18, en dos elrupo control fue retrospectivo13,18, y dos eran estudios10,11

n fase III.De los 15 aleatorizados, cuatro EC10,16,22,23 eran a doble

iego, tres eran a simple ciego9,11,14 y el resto12,17---21,24---26 sonbiertos, en la mayoría fue una gran dificultad enmascararl olor o la textura de algunos de los productos a estudiar.

En todos los estudios los grupos fueron homogéneosl comienzo del ensayo, se trataron de igual forma y eleguimiento fue completo teniendo en cuenta todos losesultados relevantes.

En cuanto a la valoración del efecto, 5 EC10,13,15,18,24 pre-entan medidas de asociación o efecto (RR, OR, HR) > 1. En
l resto de los estudios el tamano del efecto ha sido cal-ulado a partir de los datos de los ensayos, siendo granded de cohen > 0,8) para los 7 EC9,14,19,21---23,25. El intervalo deonfianza es > 95% para todos los estudios.

330

M.

Fernández-Castro, B.

Martín-G

il

Tabla 1 Análisis de lectura crítica para evaluación de EC -CASPe

Pregunta biendefinida

Aleatorización Seguimientocompleto

Dobleciego

Homogeneidadde los grupos

Homogeneidadal tratar losgrupos

Es grande elefecto deltratamiento

Son precisoslos resultadosIC≥95%

Son aplicableslos resultados

Se tuvieronen cuentatodos losresultadosimportantes

Total

Kong M et al.9 Sí Sí si simple si si si si si si 9Sharp L et al.10 si si si si si si si si si si 10Pinnix C et al.11 si si si simple si si si si si si 9Kirova YM

et al.12si si si no si si si si si si 9

Masferrer JPet al.13

si no si no si si si si si si 8

Hemati Set al.14

si si si simple si si si si si si 9

Becker-SchiebeMet al.15


Gosselin TKet al.16

si si si si si si no si si si 9

Falcowski Set al.17

si si si no si si no si si si 8

Kouloulalias Vet al.18


Jensen JMet al.19

si si si no si si si si si si 9

Halm MAet al.20


Shaw SZ et al.21 si si si no si si si si si si 9Miller Robert C

et al.22si si si si si si si si si si 10

Ulff E et al.23 si si si si si si si si si si 10Diggelman KV

et al.24si si si no si si si si si si 9

Paterson DBet al.25


Aquino-ParsonC etAl.26


Tratamiento

tópico en

pacientes con

cáncer de

mam

a que

sufren radioderm

atitis

331

Tabla 2 Cuadro de extracción de datos

Referencia bibliográfica/ Tipo deestudio

Intervencióncomparación/variables deestudio (escalas de medida)

Características demuestra/tamano/duraciónseguimiento

Resultados Comentarios adicionales

Kong M et al.9 (2013)CoreaEnsayo clínicoAleatorizadoSimple ciego

Aplicación de crema de factorde crecimiento epidérmicohumano (EGF) 3 veces/día desdeel inicio de la RT hasta 2semanas despuésvs.Cuidados generales de la piel-Grados de la toxicidad (RTOG)-Intensidad del dolor (VAS)

Cáncer de mamaCirugía conservadoraNo QT concomitanteRT:45-50 Gy 2 Gy/día40 pacientes20 = crema EGF20 = cuidados generales7 semanas

En el grupo con cuidadosgenerales:-Tendencia a mayor incidenciade radiodermatitis (p = 0,068)-Mayor incidencia deradiodermatitis grado III

(p = 0,035)El dolor no estadísticamentesignificativo entre los dosgrupos

Demuestra beneficios de lacrema EGF frente a loscuidados generales

-Muestra pequena

-Nivel de Evidencia = II

-Grado de efectividadmoderado que hace que seconsidere su aplicación (B)

Sharp L et al.10 (2013)SueciaEnsayo clínicoAleatorizadoDoble ciegoFase III

Aplicaciónes 2 veces/día desdeel inicio de RT hasta dos semanasdespués: crema de caléndulavs.Crema hidratante—-Grados de toxicidad(RTOG/EORTC)-Calidad de vida: (QLQ-C30)-Calidad del sueno: (MOS-sleepquestionnaire).-Síntomas de la zona irradiada:(VAS)

Cáncer de mama >18 anosMastectomía parcial o radicalmodificadaCon o sin QTRT: 2 Gy/día; 5 días/semanaMenores de 40 anos + boost 16 Gy—411 pacientes203 = crema de caléndula208 = crema hidratante—7 semanas

No diferencias significativas enla gravedad de laradiodermatitis (GII o más), nien el patrón de sueno, ni en lossíntomas de la zona irradiada

No demuestra beneficios dela crema con caléndula

Las pacientes fumadores noaceptaron participar en elestudio lo que puedesuponer un sesgo en losresultados

Pinnix C et al.11 (2012)Texas, (EE.UU).Ensayo clínicoAleatorizadoSimple ciegoFase III

División de la piel sometida a RTcon una línea vertical.Aleatoriamente aplicaciones 3veces/día desde el inicio deltratamiento:gel de ácido hialurónicovs.crema con vaselina—-Grados de toxicidad (CTCAE 3.0)

Cáncer de mamaTumorectomía sinlinfadenectomíaRT:50 Gy+ boost 10-16 GyNo QM concomitanteNo heridas activasNo enfermedades sistémicas—65 pacientes—5-6 semanas

Con ácido hialúronico:- Mayor incidencia deradiodermatitis (p = 0,0027)-Mayor proporción deradiodermatitis al término dela RT (p = 0,003)

La toxicidad empeora en elgrupo tratado con ácidohialurónico- Otros estudios sídemuestran la eficacia deácido hialurónico en cáncerpélvico y de cabeza y cuellocon mayores dosis deradiación. (Liguori V et al.1997)27

332

M.


Martín-G

il

Tabla 2 (continuación)





Kirova YM et al.12 (2011)FranciaEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivoAbierto

Crema de ácido hialurónicoaplicada 1 vez/díavs.Crema emoliente con urea 2% yglicerol 9,5% aplicada 2veces/díaDesde el momento quepresenten radiodermatitis G-I—-Valoración del G-I: localización,tamano, fecha de inicio. (RTOG)-Dolor (VAS)-Color (colorímetro cutáneo)-Bienestar y calidad de vida(QLQC30)-Éxito: desaparece laradiodermatitis G-I; fracaso:progresa a G-II o interrupcióndel tratamiento

Cáncer de mama > 18 anosNo QT concomitanteNo desórdenes cognitivosNo heridas tumorales activasRT: 50 Gy; 2 Gy/d—200 mujeres99 = ácido hialurónico (1vez/día)101= hidratante (2 veces/día)—5 semanas

-No disminuye la incidencia deG-I: 24% ácido hialurónico vs.34% hidratante (p = 0,115)-Interrumpieron el tratamientoel 36,5% sin diferencia enambos grupos-Tendencia a la mejoría deldolor y el enrojecimiento en elgrupo del ácido hialurónico.(p = 0,053)

No diferencia significativaentre la crema con ácidohialurónico y una hidratantesimple

Masferrer JP et al.13

(2009)EspanaEnsayo clínicoProspectivoObservacionalGrupo controlretrospectivo

Uso intensivo de cremahidratante con 3% urea,polidocanol, y ácido hialurónico,aplicada 3 veces/día empezando2 semanas antes del tratamientovs.Cualquier otro tratamientotópico aplicado 2 veces/díadesde el 1. er día de la RTvs.Uso estándar de cremahidratante con 3% urea,polidocanol, y ácido hialurónicoestándar; aplicaciones de 2veces/día desde el inicio de RT—-Grado de toxicidad; RTOG

Cáncer de mama>18 anosCirugía conservadoraRT: 50 Gy, 2 Gy/día + boost10-20 Gy—98 = grupo uso intensivoTratados de 08-2007 a 10-2008174 = grupo control tratados en2006Grupo uso estándar: estudioanterior (Cabeza el al. 2008)28

—6 semanas

Grupo intensivo vs. grupocontrol:-Mayor proporción nodesarrollaron radiodermatitis(p < 0,05)El grupo intensivo vs. grupoestándar:-Menor incidencia deradiodermatitis (p < 0,01)-Menor grado de toxicidad(p < 0,001)-Menor proporción de GII o más(p < 0,01)

Demuestra beneficios con eluso intensivo de la cremahidratante con urea 3%

- Nivel de evidencia = III3- Efectividad no demostradapara su recomendación

Tratamiento

tópico en

pacientes con

cáncer de

mam

a que

sufren radioderm

atitis

333






Hemati S et al.14

(2012)IránEnsayo clínicoAleatorizadoSimple ciego

Crema de sulfadiacina argénticaaplicada 3 veces/día; 3días/semana desde el inicio dela RTvs.Medidas generales de higiene—- Grados de toxicidad (RTOG)-Frecuencia y severidad de laslesiones

Cáncer de mamaCirugía radicalNo QT concomitanteNo heridas activasNo alergias ni enfermedadessistémicasNo fumadorasNo tratamientos con corticoidesRT: 50 Gy, 10 Gy/semana—102 pacientes51 = sulfadiacina argéntica51 = medidas higiénicas—6 semanas

Con la sulfadiacina argénticamenor severidad de ladermatitis (p = 0,01).En la zona de la parrilla costalfue significativamente máseficaz retrasando el desarrollode los grados (p = 0,008)

Demuestra beneficios con eluso de sulfadiacinaargéntica-El color y olor de la cremadificulta el doble ciego

- Nivel de evidencia = II

- Grado de efectividadmoderado que hace que seconsidere su aplicación (B)

Becker-Schiebe Met al.15 (2009)AlemaniaEnsayo clínicoNo aleatorizadoObservacionalProspectivoNo ciego

Aplicaciones 3 veces/día desdeel inicio de la RT de:Crema con silimarina al 0,25%vs.Standar of care cream (SOC)(dexpanthenol 5%)—-Tiempo de inicio de la toxicidad(RTOG)-Grados de toxicidad: severidad-Ausencia de toxicidad-Toxicidad subjetiva: (picor,dolor, quemazón) (VAS)

Cáncer de mama> 18 anosCirugía conservadoracon o sin linfadenectomíaRT (3 D): 50,4 Gy: 1,8 Gy/día9-16 Gy boost—101 mujeres51 = crema con silimarina50 = SOC—8 semanas

Con la crema con silimarina:-Retraso en el inicio del GI45 días vs. SOC 29 días(p < 0,0001)-Mejor proporción de pacientescon RTOG normal entre la 3. a y6. a semana de tratamiento(p < 0,02)-Presentan G-II en la 5. a

semana: silimarina 9,8% vs.SOC 52%Llegan a presentar G-III:silimarina 2% vs. SOC 28%(p< 0,02)-La toxicidad subjetiva fuemenor para el grupo consilimarina(p > 0,004)

Demuestra efectosbeneficiosos de la cremabasada en silimarina-Se eligieron los pacientespara hacer dos gruposhomogéneos en cuanto alriesgo intrínseco de latoxicidad

- Nivel de evidencia = III1- Efectividad no demostradapara su recomendación

334

M.


Martín-G

il






Gosselin TK et al.16

(2010)Sudeste de EE.UUEnsayo clínicoProspectivoAleatorizadoDoble ciego

Placebo (espray con agua estéril)vs. pomada vs. crema vs. gelAplicados 2 veces/día desde elinicio de RT—- Incidencia de toxicidad(porcentaje de mujeres que losufren)(RTOG) y diario de pacientes

Cáncer de mama > 18 anosCirugía conservadoraEscala Karnofsky >80Leer y escribir inglésRT 31 días 2 Gy/díaNo lesiones activas ni ta > 37no embarazadasno QT concomitanteno RT anterior en mismo pechono alergias—208 mujeres49 = placebo53 = pomada53 = crema50 = gel—5-6 semanas

-95% sufrieron radiodermatitissin diferencias en los 4 grupos

Ningún producto resultómas efectivo que el placebo

El diario de pacientes buenaherramienta para seguir laadherencia al tratamiento

Falcowski S et al.17

(2011) FranciaEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivoNo ciego

Se dividió la mama radiada en 6zonas: 1-axilar, 2-areolar,3-medial, 4-lateral,5-inframamaria, 6-sitio controlsin sucralfato, 7-supramedial,zona no radiada simétrica a 6.En las zonas 1-5 se aplicó unaloción de sucralfato 1%Se midió el efecto del sucralfatoen zonas 1-6 vs. zona 7Aplicado 2 veces/díadesde el inicio de RT—-Color de la piel(espectrofotometría con X-RiteSP60)-Grados de toxicidad(RTOG)

Cáncer de mamaTumorectomíaHabilidades conservadasNo hormonoterapia previaNo QT concomitanteRT: 50 Gy, 2 Gy/día—21 mujeres—6 semanas

-La piel radiada se tornó másoscura y enrojecida para todoslos pacientes, relacióndosis-efecto-El efecto de sucralfato 1% nosupuso un cambio en el color,tonalidad y brillo para las áreas1-6

No eficacia de sucralfato(1%) en el tratamiento yprevención de laradiodermatitis

-Muestra pequena-Creen que la falta designificación estadística sedebe a la bajaconcentración de sucralfatoen la loción (1%) vs.estudios anteriores consignificación estadística (7%)

Tratamiento

tópico en

pacientes con

cáncer de

mam

a que

sufren radioderm

atitis

335






Kouloulalias V. et al.18

(2013)GreciaEnsayo clínicoNo aleatorizadoProspectivoGrupo controlreprospectivo

Aplicaciones 1 vez/día desde elinicio de la RT hasta 10 díasdespués:Sucralfato gel húmedo 25%vs.crema humectante (controlhistórico)—-Grados de toxicidad (RTOG)

Cáncer de mamaCirugía conservadoraQM adyuvanteCon o sin RT supraclavicularHipofraccionamiento(2,66 Gy/díaNo más de 58 Gys)No heridas en la zona—60 mujeres30 = sucralfato húmedo30 = grupo control—6-7 semanas

El grupo del sucralfato:-el 90% de los pacientes nodesarrollaron síntomas(p < 0,001)- Menor grado deradiodermatitis (p < 0,05)

Demuestra el papelradioprotector delsucralfato (25%)- Posiblemente por su altaconcentración

- Nivel de evidencia = III2- No demuestra eficaciapara su recomendación (C)

Jensen JM et al.19 (2011)AlemaniaEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivoAbierto

Emulsión con ácidos grasosinsaturados (ácido linoleico)aplicada 2 veces/día desdeinicio de RTvs.Sin tratamiento—-Eritema y descamación (ONS)-Prurito (VAS)-Hidratación del estrato córneo(corneómetro)-Agua transepidermal perdida(Tewameter)

Cáncer de mamaCirugía previa—66 mujeres34 = ácido linoleico32 = sin tratamiento—6-8 semanas

En el grupo del ácidolinoleico:-Al final de la RT fue mayor elnúmero de pacientes con lapiel normal (p = 0,059)-El prurito fue menospronunciado (p = 0,035,p = 0,038, p = 0,039, p = 0,026)para las semanas 1, 2,3 y 5respectivamente

-La pérdida del aguatransepidermal no significativa

Demuestra efectosbeneficiosos de la emulsióncon ácido linoleico


- Recomendación moderadaque hace que se consideresu aplicación (B)

336

M.


Martín-G

il






Halm MA et al.20 (2014)Medio-oeste deE.E.U.U.Ensayo clínicoAleatorizadoProspectivoAbierto (no ciego porla diferencia de olor)

Aplicaciones 2 veces/díaAceite esencial destilada deplantas aromáticas(Helichrysum, frankincense,lavanda, geranio, joroba, aloevera, tamanu, prímula)vs.Gel con ácido hialurónico ymanano—-Grados de toxicidad (RTOG)(EORTC)-Percepciones subjetivas (VAS)-Calidad de vida: (DLQI) (diariode pacientes)

Cáncer de mama >18 anosHablar y escribir en inglésCirugía + linfadenectomíaNo embarazada ni lactanteNo alérgicas—24 mujeres11 = control gel13 = aceite esencial—5 semanas

No hallazgos significativos enninguno de los grupos

No evidencia diferenciasentre los dos grupos detratamientos

-La muestra es pequena

Shaw SZ et al.21 (2013)TaiwanEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivoAbierto

La piel irradiada se dividió en 2zonas con línea perpendicular ala cicatriz.3 grupos de pacientes:1-Crema barrera vs. notratamiento2-Furoato de mometasona vs. notratamiento3-Furoato de mometasona vs.crema barreraaplicación 1 v/día desde iniciode tratamiento—-Tiempo en el que aparece:prurito gr. 1, dolor grado3 ydermatitis grado2 (VAS)-Grados de toxicidad: incidenciade radiodermitis GIII (CTCAE)

Cáncer de mamaRT tras cirugía50 Gy, 2 gy/día + boost 10 Gy—39 mujeres:Grupo 1 = 13Grupo 2 = 9Grupo 3 = 17—Desde inicio de tratamientohasta 4 semanas después de finde RT.(Si descamación húmedainterrupción de las aplicaciones)

- El furoato de mometasonaretrasa la aparición deradiodermatitis GII (p = 0,002)-La crema barrera retrasó laaparición de prurito en amboscasos, sin significaciónestadística- No diferencias en las medidasdel dolor-Furoato de mometasonamenor incidencia deradiodermatitis GIII, aunque nosignificativo

El furoato de mometasonaretrasa la aparición de GIIsignificativamente

-Muestra pequena


- Recomendación moderadaque hace que se consideresu aplicación (B)

Tratamiento

tópico en

pacientes con

cáncer de

mam

a que

sufren radioderm

atitis

337






Miller Robert C et al.22

(2011)EE. UU.Ensayo clínicoAleatorizadoProspectivoDoble ciego

Aplicaciones de 3 ml/día 1vez/díaDesde inicio hasta final de la RTde:Furoato de mometasona (MMF)0,1%Vs.crema placebo—-Máximo grado detoxicidad:CTCAE-3.0-Incidencia de grado 3-Síntomas subjetivos: (Skindex16) (STATs) (QoL)

Cáncer de mama >18 anosCirugía conservadora omastectomía con o sinlinfadenectomía RT: 50 Gy (1.75Gy- 2.12 Gy.)No carcinoma inflamatorio nibilateralNo alergias a corticoidesNo heridas en la zonaNo embarazadas o lactantes—169 mujeres85 = mometasona 0,1%84 = crema placebo—5 semanas

-No diferencias significativasen el máximo grado deradiodermatitis (p = 0,18).-Tampoco en la incidencia delgrado ≥ 3 de radiodermatitis-En MMF: menos bienestar yardor (p = 0,02),menos picor(p = 0,002) y menosenrojecimiento (p = 0,003)-Diferencias en la calidad devida no significativas

Demuestra reducción de lossíntomas: picor, ardor yenrojecimiento


- Grado de efectividadmoderado que sugiere quese considere su aplicación(B)

Ulff E et al.23 (2013)DinamarcaEnsayo clinicoProspectivoAleatorizadoDoble ciego

Aplicaciones 2 veces/día desdeinicio de RT de:betametasona 17-valeratovs.Dos cremas hidratantesconteniendo 3% de urea: E y C—-Grados de toxicidad (RTOG)-Enrojecimiento (colorímetro)-Hidratación (corneómetro)-Toxicidad subjetiva (picor,dolor, quemazón) (VAS)-Calidad de vida (DLQI)

Cáncer de mama > 18 anosCirugía conservadora omastectomía, con o sinlinfadenectomía

No hormonoterapia previaNo QT concomitanteRT: 50 Gy, 2 Gy/díaNo tratamientos con esteroidesoralesNo embarazadasNo otras dermatitisNo RT previa en la misma zona—104 mujeres4 no finalizaron el estudio50 = betametasona 1 vez/día + E 1vez/día25 = E 2 veces/día25 = C 2 veces/día—7 semanas

En el grupo de la mometasona:-Menor grado de toxicidad ensemana 4 y 5 vs. cremashidratantes con urea (p = 0,01)-En los pacientes de piel tipo I

(esquema FitzpatricK)(p = 0,01)En mastectomizadas (p < 0,03)- En cirugía conservadora nodiferencias-Medidas de colorimetría ycorneometría no significativas-Se quejaron menos lospacientes tratados conbetametasona + E vs. cremashidratantes con urea (p < 0,05)

Demuestra beneficios con eluso de betametasona17-valerate, tanto en elcontrol de la toxicidad comoen los síntomas subjetivos



338

M.


Martín-G

il






Diggelman KV et al.24

(2010)Nueva ZelandaEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivoAbierto

Las áreas eritematosas sedividieron en dos mitades, enuna se aplicó apósito depoliuretanovs.Crema hidratante estándar en laotra mitad

Aplicaciones 1 vez/día desdeinicio del eritema hasta quepresentan descamación seca,que se aplica el apósito a todos—-Severidad del eritema (RISRAS)-Temperatura de la piel conescáner demográfico infrarrojo-Síntomas subjetivos: (RISRAS)

Cáncer de mamaCirugía conservadoraRT 50 Gy,2 Gy/díaNo RT previa en la zonaNo heridas activasNo movilidad reducida—24 mujeres34 áreas de piel analizadas

-El apósito redujosignificativamente la extensióndel eritema p < 0,001-La zona inframamaria y axilarrecibieron mayores dosis ydesarrollaron descamaciónseca precozmente (p < 0,0001)-No afecta a la temperatura dela piel-17 de 24 pacientes refirieronmejores efectos calmante, conreducción del dolor y lafricción

Demuestra beneficios delapósito de poliuretano parael control del eritema y delos síntomas subjetivos-Muestra pequena



Paterson DB et al.25

(2012)Nueva ZelandaEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivoAbiertoMulticéntrico

El área eritematosa de la paredtorácica se dividió en 2 zonas,en una se aplicó apósito depoliuretano 1 vez/díavs.Crema hidratante 2 veces/día—-Grados de toxicidad: (RISRAS)- Incidencia de descamaciónhúmeda-Tiempo de descamaciónhúmeda-Tiempo hasta la curación(reepitelización)

MujeresMasectomizadasNo RT previa en la zonaNo enfermedad metastásicaNo reconstrucción mamariaKarnofsky < 70RT 40-50 Gy—74 mujeres—Desde que aparece el eritemahasta la curación (5 semanas)

-Disminuye la extensión de lasreacciones (p < 0,001)- No demuestra que disminuyala incidencia de descamaciónhúmeda con respecto al grupocontrol pero sí respecto a laliteratura anterior-Mejora la percepciónsubjetiva del RISRAS en elmanejo del tratamiento

Recomienda el apósito depoliuretano para disminuirla extensión y la severidadde las reacciones.-Preferencia de lospacientes en cuanto aldolor, bienestar, picor oquemazón



Tratamiento

tópico en

pacientes con

cáncer de

mam

a que

sufren radioderm

atitis

339






Aquino-Parson Cet al.26

(2010)CanadáEnsayo clínicoAleatorizadoProspectivo

Aplicación en el pliegueinframamario de apósito denylon platavs.cuidados generales de lapiel:(higiene, crema hidratantea elegir). Si prurito yeritema-corticoides. Sidescamación humeda- compresade suero salino, hidrogel ysulfadiacina argéntica

(desde la 6. a facción detratamiento hasta 14 díasdespués de finalizar)—-Grados de toxicidad: extensióndel eritema y descamaciónhúmeda,(extensión) (RTOG)- Valoración fotográfica—-Síntomas subjetivos: dolor,picor, quemazón y cuestionesrelacionadas con las cremas(VAS)

Cáncer de mamaCirugía conservadora con riesgode radiodermatitis en pliegueinframamario: copa D o C con1 cm de pliegue o cualquier copacon 2 cm de pliegue.42,5 Gy en 16 fracciones o45-50 Gy en 25-28 fracciones.No alergias a la plataNo dehiscencias, heridas oinfección en la zona.

196 pacientesApósito de plata = 93Grupo control = 103

6 semanas

-No diferencias significativasen la evolución de ladescamación húmeda y elgrado de toxicidad.- No diferencias significativasen cuanto a dolor o quemazón.- El apósto de nylon platadisminuye el picor y doloraunque no significativamente(p = 0,13) y (p = 0,19)Evaluando las distintas cremas.-Vaselina:más ardor (p = 0,02)-Aloe vera:Más ardor y dolor (p = 0,006) y(p = 0,03)

-No demuestra disminuir laincidencia de descamaciónhúmeda en el pliegueinframamario.- La valoración mediantefotografías puede constituirun sesgo

CTCAE (3.0): Common Terminology Criteria for Adverse Events (version 3.0); DLQI: Dermatology Life Cuestionnaire Intex; EORTC: European Organization for Research and Treatment ofCancer; MOS SS: Medical Outcomes Studies Sleep Scale; ONS: Oncology Nurse society; RISRAS: Radiation-Induced Skin Reaction Assessment Scale; QLQ-C30: Quality life questionnairecore 30; QoL: Quality of Life; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria; Skindex 16: escala analógica de medidas subjetiva; STAT: Skin ToxicityAssessment Tool; VAS: Visual Analogue Scale.

340 M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

Número de registros o citas

identificados en las búsquedas (n = 86)

PUBMED: 52, CINAHL: 19,

COCHRANE: 25, IBECS Y LILACS: 0

Número de registro o citasadicionales identificadosen otras fuentes (n = 7)

Número total de registros o citas duplicadas eliminadas (n = 34)

Número total deregistros o citas únicascribadas (n = 52)

Número total de registros o citas únicas eliminadas

(n = 32)

Influencia de los desodorantes (n = 2)

Influencia de las técnicas de radiación (n = 15)

Influencia de tabaquismo (n = 1)

Valoración de escalas de medida (n = 7)

Radiodermatitis no solo en cáncer de mama (n = 3)

Otros tratamientos no tópicos (n = 2)

Número total deartículos a textocompleto analizadospara decidir su inclusión

Número total de artículos atexto completo excluidos(n = 2) por no estar finalizados

Número total de estudiosincluidos en la síntesiscualitativa de la revisiónsistemática (n = 18)

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E

Figura 1 Diagrama de fluj

El último ítem de la escala CASPe: «¿los beneficios a obte-er justifican los riesgos y los costes?» no ha sido analizadoa que no se pudo deducir de los ensayos.

aracterísticas de los estudios

l número total de sujetos estudiados fue de 2.176. Enodos los EC, los tratamientos radioterápicos son similares,as dosis de radiación administrada oscilan entre 40-50 Gy2 Gy/día), salvo en un ensayo18 donde el tratamiento fueon hipofraccionamiento (mayores dosis de radiación enenos días). En algunos estudios10,11,13,15,21 se anadieron

ntre 10-20 Gy de sobreimpresión (boost) con electrones enecho quirúrgico, dato importante a tener en cuenta por sera toxicidad en la piel dosisdependiente.

Todas las variables estudiadas estaban dirigidas a valorara efectividad de los tratamientos tópicos en la mejora dea toxicidad cutánea. Todas ellas, aunque puedan parecer
iferentes, hacen referencia a los grados (G) de toxici-ad cutánea (según escalas validadas). Para analizarlas másácilmente se han clasificado en tres grupos que comprendenres aspectos de la evolución y desarrollo de dicha toxicidad:
EFea

a la selección de artículos.

Grupo 1 «inicio del GI»: localización, tamano y severi-ad del GI12,24, tiempo de inicio de la radiodermatitis14,aloración del eritema19,24,26.

Grupo 2 «desarrollo de los grados de toxicidad»: gra-os de toxicidad9---11,13,18,20,22, frecuencia y severidad deas lesiones14,15, incidencia de la toxicidad16, ausencia deoxicidad15, color y temperatura de la piel17,23,24, hidra-ación y pérdida de agua transepidermal19,23, incidenciae GIII o descamación húmeda19,21,22,25, máximo grado deoxicidad22. Grupo 3 «síntomas subjetivos»: picor, ardor,olor y calidad de vida9,10,12,15,19---24.

Las intervenciones, en los 18 EC seleccionados, se hangrupado según el tipo de agente tópico utilizado: cremas,orticoesteroides en crema y apósitos.

fectividad de las intervenciones

fecto de las cremasactor de crecimiento epidérmico humano: Moonkyoo Kongt al.9 (2013) demostraron la eficacia de este productol hallar mayor incidencia de radiodermatitis (p = 0,068) y

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mayor incidencia de G-III (p = 0,035) en el grupo que no seaplicó la crema EGF en la zona irradiada. No se encon-tró significación estadística en cuanto al dolor en ambosgrupos.

Caléndula: Sharp et al.10 (2013), no encontraron dife-rencias significativas en su estudio comparando el efectode caléndula vs. crema hidratante. Se estudiaron los gradosde toxicidad, la calidad de vida, la calidad del sueno y lossíntomas de la zona irradiada.

Ácido hialurónico: en el EC realizado por Pinnix et al.11

(2012), los resultados revelaron mayor incidencia de radio-dermatitis en la zona con ácido hialurónico (p = 0,0027) asícomo mayor proporción de la radiodermatitis al término dela RT (p = 0,003), demostrando un efecto contrario del ácidohialurónico.

Kirova et al.12 (2011) evaluaron el efecto del ácido hia-lurónico vs. crema emoliente aplicada al iniciarse el GI.Estudiaron la aparición de los grados, dolor, color, bienes-tar y calidad de vida así como el éxito (no avanzar a GII) ofracaso del tratamiento (avanzar a GII o interrupción de laRT). No encontraron diferencias significativas salvo tenden-cia a la mejoría del dolor en el grupo del ácido hialurónico(p = 0,053).

Urea: Pardo Masferrer et al.13 (2009) aportaron en susresultados beneficios con la aplicación de crema de urea (3%)de forma intensiva, esto es 3 veces/día comenzando las apli-caciones dos semanas antes del tratamiento, con respecto aotro grupo retrospectivo tratado en el 2006 con otros agen-tes tópicos de forma estándar (aplicaciones 2 veces/día), ycon un estudio anterior publicado por Cabeza et al. (2008),con aplicaciones de urea estándar, 2 veces/día desde elinicio de la RT. En el grupo del uso intensivo de urea mues-tran menor incidencia de radiodermatitis (p < 0,001), menorgrado de toxicidad (p < 0,001) y menor proporción de GII omás (p = 0,01).

Sulfadiacina argéntica: Hemati et al.14 (2012) estudia-ron la efectividad de la sulfadiacina argéntica en crema vs.medidas generales de higiene. Evidenciaron efectividad dela sulfadiacina argéntica, presentando menor severidad enlas lesiones (p = 0,01), y retrasando en el desarrollo de losgrados (p = 0,008).

Crema con silimarina: Becker-Shiebe et al.15 (2009)ensayaron una crema con silimarina (0,25%) vs. cuidadosgenerales. Los resultados aportan que la crema con sili-marina reduce el tiempo de inicio de la radiodermatitis(p < 0,0001) y menor incidencia de GIII (p < 0,02), la toxicidadsubjetiva también fue menor (p > 0,004).

Pomada, crema, gel: Gosselin et al.16 (2010) realizaronun ensayo para evaluar el efecto de tres compuestos y tex-turas bien diferentes, pomada, crema y gel, comparándolascon un espray con agua estéril como placebo. Los resulta-dos indicaron que ningún producto fue más efectivo que elplacebo.

Sucralfato: Falkowski et al.17 (2011). Este EC dividió lamama en zonas comparando los efectos del sucralfato al 1%respecto a otras zonas control. Sus resultados indican la noeficacia del sucralfato (1%).

Kouloulalias et al.18 (2013) estudiaron la aplicación de
sucralfato (25%), con un grupo de control histórico tratadoscon crema humectante y demuestran el papel radioprotec-tor del sucralfato (p < 0,001) desarrollándose menor gradode radiodermatitis (p < 0,05).
rcdi

radiodermatitis 341

Emulsión con ácidos grasos insaturados (ácido linoleico):ensen et al.19 (2011) compararon dos grupos, uno fue tra-ado con una emulsión de ácido linoleico y otro grupo sinratamiento. El resultado fue la mejoría del prurito para lasemanas 1, 2, 3 y 5 (p = 0,035, p = 0,038, p = 0,039, y p = 0,026espectivamente), en el grupo del ácido linoleico.

Aceite esencial destilada de plantas aromáticas: Halmt al.20 (2014) estudiaron el efecto de este producto vs. gelon ácido hialurónico y manano. No mostrando efectividadara ninguno de los grupos.

fecto de los corticoesteroides en cremahaw et al.21 (2013) aleatorizaron tres grupos de pacientesara comparar la aplicación de una pomada de furoato deometasona 0,1% con una crema barrera. La piel se divi-ió en dos de forma perpendicular a la cicatriz quirúrgica,sí cada paciente era su propio control. El corticoesteroideetrasó la aparición de GII (p = 0,002) y la crema barreraedujo la aparición de prurito aunque sin significación esta-ística.

Miller et al.22 (2011) también compararon el furoatoe mometasona 0,1% (MMF) con una crema placebo. Noe encontraron diferencias significativas en cuanto a lavolución de los grados de radiodermatitis pero sí en losíntomas subjetivos, menor incidencia del ardor (p = 0,02),icor (p = 0,002) y enrojecimiento (p = 0,003) en el grupo deMF.

UlffF et al.23 (2013) compararon una crema compuestaor betametasona 17-valerato con dos hidratantes de ureal 3%. Los resultados mostraron menor grado de toxicidad ena semana 4 y 5 para el grupo de betametasona (p = 0,01),n los pacientes de piel tipo I (p = 0,01) y en mastectomi-adas (p < 0,03), además mostraron menos sintomatologíaubjetiva: picor, dolor, ardor (p < 0,05).

fecto de los apósitos

oliuretano: se trata de un apósito absorbente compuestoor una fina espuma de poliuretano, un film exterior rugoso yemioclusivo y una película de suave silicona con tecnologíaafetac (microadherencia selectiva) como capa de contactoon el paciente.

Diggelman et al.24 en 2010 valoraron el efecto del apó-ito desde el inicio del eritema vs. crema hidratante. Elpósito redujo la extensión del eritema (p < 0,001). La zonanframamaria y axilar recibieron mayores dosis de radiación,esarrollando descamación seca precozmente (p < 0,001). Laayoría de las pacientes refirieron efectos calmantes con

educción del dolor y la fricción aunque sin significaciónstadística.

Paterson et al.25 (2012) dividieron la pared torácica enos zonas, en una se aplicó el apósito vs. crema hidra-ante. El apósito disminuyó la extensión de las reaccionesp < 0,001) y fue preferido por los pacientes en cuanto alolor, bienestar, picor o quemazón aunque sin significaciónstadística.

Lámina de nylon plata: Aquino et al.26 (2010) estudiarona efectividad del apósito de plata en pacientes con riesgo de
adiodermatitis en el pliegue inframamario vs. grupo controlon cuidados generales de la piel. No evidencia efectivi-ad en el tratamiento de la radiodermatitis en el plieguenframamario. La valoración se realizó mediante fotografías.

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42

La síntesis de la efectividad de las intervencionesara cada grupo de variables con significación estadísticap < 0,05) es:

Grupo 1: «inicio del GI»; resultaron beneficiosas las cre-as compuestas de: silimarina15 (0,25%), y los apósitos deoliuretano24,25.

Grupo 2: «desarrollo de los grados de toxicidad», resul-aron beneficiosas las cremas compuestas de: factor derecimiento epidérmico humano9, urea 3%13, silimarina0,25%)15, sulfadiacina argéntica14, sucralfato (25%)18, losorticosteroides (furoato de mometasona 0,1%21,22 y beta-etasona 17 valerato23) y los apósitos de poliuretano24,25.Grupo 3: «síntomas subjetivos»; resultaron beneficiosas

as cremas con silimarina (0,25%)15, con ácido linoléico19 yos corticosteroides21---23.

iscusión

a revisión sistemática de evidencias para el tratamientoe la radiodermatitis en el cáncer de mama está justifi-ada, pues la toxicidad cutánea secundaria a la radioterapiaupone un gran impacto tanto para el paciente como para elistema sanitario1,2. Los tratamientos radioterápicos estánn gran medida estandarizados, lo que permite hacer gene-alizaciones, aun así existe disparidad en cuanto al manejoe los distintos grados de radiotoxicidad. Al ser esta un pro-eso dinámico, puede ser diferente actuar sobre el inicio delritema, la descamación seca, húmeda, o tratar de mejoraros síntomas subjetivos. Cada producto puede ser benefi-ioso en cada una de las fases.

Para establecer el nivel de evidencia y grado de reco-endación se ha utilizado la clasificación propuesta por The

oanna Briggs Institute8.No todos los resultados con significación estadística son

línicamente relevantes: la crema con silimarina15, el usoe urea al 3%13 y el sucralfato al 25%18, a pesar de mostrarfecto con significación estadística, no presentan un nivele evidencia suficiente, según la clasificación propuesta porhe Joana Briggs Institute8, para su recomendación.

La sulfadiacina argéntica14 y los corticosteroides enrema21---23 muestran efectividad para el tratamiento de losrados G-II y G-III y un grado de recomendación moderadoB), aunque no son tratamientos específicos de la radioder-atitis por prescribirse de forma generalizada en diversas

fecciones de la piel. La primera al ser un antibacteriano esficaz en lesiones con signos de infección y en quemadurase segundo y tercer grado1,4. Los segundos están indicadosor su efecto antiinflamatorio (aunque a bajas dosis paravitar efectos adversos) mejorando el picor.

La crema con factor de crecimiento epidérmico humano9,a emulsión con ácido linoléico 19 y los apósitos de poliu-etano 24,25, además de presentar significación estadísticaesultan clínicamente relevantes8: presentan un nivel devidencia II (mayor evidencia encontrada) manifestando univel de efectividad moderado (B), que sugiere se considereu aplicación en la práctica diaria.

mplicaciones en la práctica clínica

s difícil realizar comparaciones entre estudios tan hetero-éneos, sin embargo al agrupar variables y resultados en los

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

res grandes grupos mencionados podemos darle un sentidontegrador a nuestra revisión y extraer algunas conclusio-es, así como sustentar en la calidad de la evidencia de losC analizados, la recomendación de uso de alguna de lasntervenciones.

Los resultados obtenidos podrían aplicarse a nuestroedio por ser los pacientes lo suficientemente parecidos.La aplicación de crema con factor de crecimiento epidér-

ico humano, disminuye la incidencia de toxicidad G-III.La aplicación de emulsión con ácido linoleico, mejora el

rurito que refieren las pacientes, aumentando la sensacióne bienestar.

Los apósitos de poliuretano24,25 disminuyen la extensiónel eritema en el inicio de la toxicidad cutánea y retrasanl desarrollo de los grados, siendo adecuados tanto en laescamación seca como en las lesiones exudativas. Ademásejoran los niveles de bienestar y calidad de vida de lasacientes disminuyendo el picor, dolor y ardor. Son espe-ialmente adecuados para la zona inframamaria y axilarroduciendo un efecto calmante de las molestias derivadasel roce. El hecho de estar indicados en todas las fases dea radiotoxicidad cutánea les convierte en blanco de futu-os estudios. Las limitaciones que se han encontrado paraealizar esta revisión tienen que ver con la dificultad paraomogeneizar la información debido a la variabilidad meto-ológica de los Ensayos Clínicos analizados. Además de laestricción idiomática de los artículos seleccionados: ingles

Castellano, el estar circunscritos a los conseguidos deanera gratuita, a través de los enlaces de las propias basese datos consultadas, de la Biblioteca Sanitaria online deastilla y León y referirse a los últimos 5 anos anteriores al

de noviembre de 2014Todo ello nos conduce a replantearnos la implementa-

ión de nuevas estrategias terapéuticas que puedan llevar la obtención de mejores resultados en el manejo de estasacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

uestro agradecimiento a la Unidad de Apoyo a la Investi-ación (UAI) del Hospital Clínico Universitario de Valladolid,n especial a Isabel Pena-García por su orientación y a laiblioteca del Hospital por proporcionarnos todo el materialibliográfico requerido con la máxima celeridad.

ibliografía

1. McQuestion M. Evidence-based skin care management in radia-tion therapy: Clinical update. Semin Oncol Nurs. 2011;27:1---17.

2. Kumar S, Juresic E, Barton M, Shafig J. Management of skin toxi-city during radiation therapy: a review of the evidence. J MedImaging Radiat Oncol. 2010;54:264---79.

3. D’haese S, van Roy M, Bate T, Bijdekerke P, Vinh-Hung V.Management of skin reactions during radiotherapy in Flanders(Belgium): a study of nursing practice before and after the intro-duction of skin care protocol. Eur J Oncol Nurs. 2010;14:367---72.

http://refhub.elsevier.com/S1130-8621(15)00082-0/sbref0135





































































































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1

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2

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2

2

2

2

2


4. Feight D, Baney T, Bruce S, McQuestion M. Putting evidenceinto practice: evidence-based interventions for radiation der-matitis. Clin J Oncol Nurs. 2011;15:481---92.

5. Bolderston A, Lloyd NS, Wong RKS, Holden L, Robb-BlendermanL. Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario Pro-gram in Evidence-based Care. The prevention and managementof acute skin reactions related to radiation therapy. SupportCare Cancer. 2006;14:802---17.

6. Salvo N, Barnes E, van Draanen J, Stacey E, Mitera G,Breen D. Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature.Curr Oncol. 2010;17:94---112. DOI: http://dx.doi.org/10.3747/co.v17i4.493.

7. Guias CASPe de Lectura Crítica de la Literatura MédicaCASPe 2014. [consultado 12 Oct 2014]. Disponible en:http://wwwredcaspe.org.

8. Joanna Briggs Institute JBI CONNECT Espana [Internet].Madrid: Centre col.laborador espanyol del JBI; 20014 [consulta14 Oct 2014]. Disponible en: http://joannabriggs.org/jbi-approach.html#tabbed-nav=Grades-of-Recommendation.

9. Kong M, Hong SE. Topical use of recombinant human EpidermalGrowth Factor (EGF)-based cream to prevent radiation der-matitis in breast cancer patients: a single-blind randomizedpreliminary study. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14:4859---64.

10. Sharp L, Finnilä K, Johansson H, Abrahamsson M, HatschekT, Bergenmar M. No differences between calendula creamand aqueous cream in the prevention of acute radiation skinreactions–results from a randomised blinded trial. Eur J OncolNurs. 2013;17:429---35.

11. Pinnix C, Perkins GH, Strom EA, Tereffe W, Woodward W, Oh JL,et al. Topical hyaluronic acid vs. standard of care for the pre-vention of radiation dermatitis after adjuvant radiotherapy forbreast cancer: single-blind randomized phase III clinical trial.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:1089---94.

12. Kirova YM, Fromantin I, de Rycke Y, Fourquet A, Morvan E, Padi-glione S, et al. Can we decrease the skin reaction in breastcancer patients using hyaluronic acid during radiation the-rapy? Results of phase III randomised trial. Radiother Oncol.2011;100:205---9.

13. Pardo Masferrer J, Murcia Mejía M, Vidal Fernández M, Alva-rado Astudillo A, Hernández Armenteros ML, Macías HernándezV, et al. Prophylaxis with a cream containing urea reduces theincidence and severity of radio-induced dermatitis. Clin TranslOncol. 2010;12:43---8.

14. Hemati S, Asnaashari O, Sarvizadeh M, Motlagh BN, Akbari M,Tajvidi M, et al. Topical silver sulfadiazine for the prevention ofacute dermatitis during irradiation for breast cancer. SupportCare Cancer. 2012;20:1613---8.

15. Becker-Schiebe M, Mengs U, Schaefer M, Bulitta M, HoffmannW. Topical use of a silymarin-based preparation to preventradiodermatitis: results of a prospective study in breast cancerpatients. Strahlenther Onkol. 2011;187:485---91.

16. Gosselin TK, Schneider SM, Plambeck MA, Rowe K. A prospectiverandomized, placebo-controlled skin care study in women diag-nosed with breast cancer undergoing radiation therapy. OncolNurs Forum. 2010;37:619---26.

radiodermatitis 343

7. Falkowski S, Trouillas P, Duroux JL, Bonnetblanc JM, ClavèreP. Radiodermatitis prevention with sucralfate in breast cancer:fundamental and clinical studies. Support Care Cancer. J MedImaging Radiat Sci. 2011;19:57---65.

8. Kouloulias V, Asimakopoulos C, Tolia M, Filippou G, Platoni K,Dilvoi M, et al. Sucralfate gel as a radioprotector againstradiation induced dermatitis in a hypo fractionatedschedule: a non-randomized study. Hippokratia. 2013;17:126---9.

9. Jensen JM, Gau T, Schultz J, Lemmnitz G, Fölster-Holst R,May T, et al. Treatment of acute radiodermatitis with anoil-in-water emulsion following radiation therapy for breastcancer: a controlled, randomized trial. Strahlenther Onkol.2011;187:378---84.

0. Halm MA, Baker C, Harsha V. Effect of an essential oil mixtureon skin reactions in women undergoing radiotherapy for breastcancer: a pilot study. J Holist Nurs. 2014;32:290---303.

1. Shaw SZ, Nien HH, Wu CJ, Lui LT, Su JF, Lang CH. 3 MCavilon no-sting barrier film or topical corticosteroid (mome-tasone furoate) for protection against radiation dermatitis:A clinical trial. J Formos Med Assoc. 2013. S0929-S6646(13)00130-7.

2. Miller RC, Schwartz DJ, Sloan JA, Griffin PC, Deming RL, Ander-son JC, et al. Mometasone furoate effect on acute skin toxicityin breast cancer patients receiving radiotherapy: a phase IIIdouble-blind, randomized trial from the North Central Can-cer Treatment Group N06C4. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;79:1460---6.

3. Ulff E, Maroti M, Serup J, Falkmer U. A potent steroid creamis superior to emollients in reducing acute radiation dermatitisin breast cancer patients treated with adjuvant radiotherapy.A randomised study of betamethasone versus two moisturizingcreams. Radiother Oncol. 2013;108:287---92.

4. Diggelmann KV, Zytkovicz AE, Tuaine JM, Bennett NC, KellyLE, Herst PM. Mepilex lite dressings for the management ofradiation-induced erythema: a systematic inpatient controlledclinical trial. Br J Radiol. 2010;83:971---8.

5. Paterson DB, Poonam P, Bennett NC, Peszynski RI, van Beekhui-zen M, Jasperse ML, et al. Randomized intra-patient controlledtrial of mepilex lite dressings versus aqueous cream in managingradiation-induced skin reactions post-mastectomy. J Cancer SciTher. 2012;4:347---56.

6. Aquino-Parsons C, Lomas S, Smith K, Hayes J, Lew S, BatesAT, et al. Phase III study of silver leaf nylon dressing vs stan-dard care for reduction of inframammary moist desquamationin patients undergoing adjuvant whole breast radiation therapy.J Med Imaging Radiat Sci. 2010;41:215---21.

7. Liguori V, Guillemin C, Pesce GF, et al. Double-blind, ran-domized clinical study comparing hyaluronic acid cream toplacebo in patients treated with radiotherapy Radiother Oncol.1997;42:155---61.

8. Cabeza MA, Murillo MT, Perez Escutia MA, et al. The use of a
hydrating lotion significantly reduces the incidence of cuta-neous toxicity due to radiotherapy. Annual meeting of theEuropean Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2008.ESTRO27.Gothenburg.





































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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