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  • REVISIN DE TEMA Rev Colomb Cir 2008;23(2);100-111 @

    Manejo del ndulo tiroideo:revisin de la literatura

    AUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MD*

    Palabras clave: ndulo tiroideo, pruebas de funcin de la tiroides, diagnstico, biopsia con aguja fina, ultrasonografa, ciruga.

    Resumen

    Los ndulos tiroideos solitarios son entidades co-munes y la mayora de ellos son benignos. El objeti-vo principal durante la evaluacin es determinarlos benignos y malignos. Una variedad de estudiosdiagnsticos estn a disposicin de los mdicos, perola biopsia por aspiracin con aguja fina es consi-derada como el mtodo de referencia para la eva-luacin de los ndulos tiroideos. La ecografa serecomienda para guiar dicha biopsia, especialmen-te en ndulos que son pequeos e incidentales o sonparcialmente qusticos o en los que la biopsia conaguja fina inicial fue insuficiente en la primera mues-tra.

    En e! caso de los ndulos benignos, el seguimientodebe ser peridico cada 6 a 24 meses, y debe in-cluir la determinacin de los niveles de tirotropina,la palpacin de! cuello y se recomienda la biopsiapor aspiracin con aguja fina en los casos de creci-miento o de otros signos sospechosos. Para losndulos benignos funcionales, el yodo 131 es con-

    * Cirujano general, Universidad El Bosque, Bogot, D.C. Hospitalde Soacha "Mario Gaitn Yanguas".

    Fecha de recibo: 16 de noviembre de 2006Fecha de aprobacin: 15 de abril de 2008

    lOO

    siderado el tratamiento de eleccin, aunque la ci-ruga es igualmente una alternativa, especialmentesi el ndulo es muy grande o parcialmentequstico, o si el paciente es joven. De la mismaforma, es el tratamiento ms recomendado si elnivel de tirotropina est disminuyendo o si se en-cuentra hipertiroidismo junto con el ndulotiroideo, debido a los efectos en los huesos y elsistema cardiovascular.

    Para ndulos benignos no funcionales no hay unarecomendacin clnica para el uso de la levotiroxina,aunque se considera esta terapia cuando los nive-les de tirotropina estn suprimidos, en pacientes ma-yores de 60 aos o en mujeres postmenopusicas.Si se usa la terapia con levotiroxina, se recomiendasolicitar controles peridicos de la tirotropina srica.

    Introduccin

    El ndulo tiroideo es una entidad muy comn. Sloen los Estados Unidos, se detectan anualmente,aproximadamente, 275.000 nuevos casos de ndulostiroideos. La prevalencia vara segn el mtodo deestudio usado: en un estudio prospectivo enFramingham, Massachusetts, entre 1950 y 1960, seestim que el riesgo de desarrollar un ndulo tiroideodurante la vida es de 5% a 10%. Diversos estudioscon ecografa han revelado la prevalencia de losndulos tiroideos en la poblacin general entre el

  • 19% Y 46%. El aumento de la prevalencia con estu-dios de ecografa se debe al descubrimiento de pe-queos ndulos que no se detectan con la palpacin(generalmente, menores de 1,5 cm); adems, los es-tudios con ecografa revelaron que un significativonmero de ndulos que son detectados clnicamentecomo solitarios ocurren en el contexto de ndulosmltiples. Brander y colaboradores reportaronque solamente 38% de los ndulos detectadosclnicamente se haban demostrado con la ecografade alta resolucin 111.

    La verdadera prevalencia de ndulos tiroideospuede ser extrapolada de los estudios que incluyenel estudio patolgico de la glndula tiroides.Mortensen, et al. reportaron una prevalencia dendulos del 49,5% en 821 glndulas tiroides quefueron removidas durante autopsias de pacientes conglndulas tiroideas 'normales' (2,3).

    Independientemente de la incidencia de ndulostiroideos, la pregunta crtica permanece y es cundoes maligno un ndulo tiroideo. Las guas clnicaspara el manejo de los pacientes con ndulo tiroideofueron publicadas en 1996 por la American ThyroidAssociation para orientar a los clnicos (4-61. En laspasadas dcadas el avance de los medios diagnsti-cos, como la gammagrafa, el ultrasonido, latomografa computadorizada, la resonancia magn-tica y la biopsia por aspiracin con aguja fina, hanayudado a los cirujanos a identificar los ndulosmalignos. Ningn examen por s mismo es entera-mente seguro y los cirujanos deben ser juiciosos enel uso de estas herramientas O.XI.

    Evaluacin clnica

    La presentacin usual de un ndulo tiroideo esuna masa asintomtica la cual es descubierta porel paciente o el cirujano. Se requiere una investi-gacin a fondo de los antecedentes del paciente.Los factores que incrementan el riesgo de que seamaligno incluyen la irradiacin previa de la cabe-za y el cuello, el rpido crecimiento, los sntomasde compresin o invasin como disfagia, disfonay hemoptisis, el sexo masculino, el dolor, la edadmenor de 20 aos o mayor de 60 aos, la historiafamiliar de cncer tiroideo o de neoplasia

    MANEJO DEL NDULO TIROIDEO: REVISIN DE LA LITERATURA

    endocrina mltiple; la apariencia y tamao del n-dulo cuando se est recibiendo terapia de supresines especialmente preocupante (9).

    El examen fsico con palpacin es subjetivo ydepende de la experiencia del cirujano y de la con-textura del paciente, los ndulos de 0,5 a 1 cm pue-den ser detectados por palpacin; sin embargo, ladeterminacin del tamao del ndulo vara de exa-minador a examinador.

    Los hallazgos preocupantes en el examen fsicoincluyen los ndulos mayores de 4 cm, la fijacin ala piel adyacente y al tejido subcutneo 10 cual indi-ca invasin al tejido extraglandular, y la palpacinde ganglios linfticos en la presencia de ndulostiroideos, lo cual aumenta la posibilidad de metsta-sis regionales. Por el contrario, los ndulos tiroideosdetectados en una tiroides difusa, irregular y firmepueden sugerir una tiroiditis crnica, aunque la po-sibilidad de neoplasia maligna no se puede excluirporque 14% a 20% presentan una tiroiditis focal odifusa (10).

    El examen larngeo debe ser una parte integraldel examen fsico, la presencia de la parlisis de unacuerda vocal sugiere un proceso maligno que com-promete el nervio larngeo recurrente. La trqueaproximal tambin debe ser examinada para descar-tar compresiones o compromiso de la luz por la neo-plasia. Un estudio con bario o una endoscopia estnindicados en los casos de pacientes con disfagia (111

    En resumen, son importantes la cuidadosa y sis-temtica historia clnica y el examen fsico en buscade signos de procesos malignos en el paciente conndulos tiroideos, sobre todo cuando los exmenesdiagnsticos son equvocos o inconclusos porque ladecisin de practicar una ciruga puede basarse so-lamente en los factores de riesgos encontrados.

    Exmenes de laboratorio

    Los exmenes de laboratorio son esenciales en laevaluacin de los pacientes con ndulo tiroideo. Losestudios de laboratorio ms comnmente usados in-cluyen tirotropina (TSH), T4, T3, tiroglobulina,anticuerpos antitiroglobulina, velocidad de

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  • PEDROZA A.

    eritrosedimentacin y calcitonina. Son complemen-tarios porque slo la calcitonina es un buen factorpredictor de neoplasia maligna (121

    El estado funcional de la glndula tiroides debeser evaluado cuando se presenta un paciente conndulo tiroideo. Generalmente se solicitan T4 y T3en la consulta inicial. Sus niveles pueden fluctuardependiendo de los ni veles circulantes detiroglobulina. El examen ms til son los niveles deT4 libre, el cual se correlaciona mejor con la activi-dad hormonal en el cuerpo. La determinacin de TSHes un examen necesario para detectar anormalida-des de la funcin tiroidea; la alta sensibilidad de laTSH permite detectar alteraciones de la funcintiroidea antes que la T3 y T4 varen. Muchos pa-cientes con ndulos tiroideos son eutiroideos y, poresta razn, la tirotropina puede estar normal; cuan-do una tirotropina es anormal se deben determinarlos niveles de T3 y T4: una tirotropina disminuidaindica hipertiroidismo o una glndula autnoma fun-cional o tirotoxicosis, mientras una TSH elevada in-dica hipotiroidismo o tiroiditis. En ambos casos, laglndula puede encontrarse alargada o nodular (131.

    Se debe obtener un cuadro hemtico completocon velocidad de eritrosedimentacin en hallazgosclnicos de inflamacin o tiroiditis infecciosa. Losanticuerpos antitiroideos son tiles en el diagnsti-co de la tiroiditis de Hashimoto, diagnstico que noexcluye la presencia de procesos malignos y, de he-cho, existe el riesgo de que se presente en estos pa-cientes, la cual debe ser excluida.

    Tambin se deben obtener los ttulos detiroglobulina para el seguimiento de estos pacien-tes. Muchos factores pueden producir falsos nivelesde tiroglobulina, algunos de ellos incluyen la canti-dad de receptores de tiroglobulina, el volumen de laglndula tiroidea, presencia de int1amacin, radia-cin de la tiroides, hipoxia, hemorragia, biopsia ociruga previa, bocio multinodular, disminucin dela funcin renal, fumadores y niveles de estrgeno.

    Uno de los factores que ms limitan los resulta-dos de la tiroglobulina es la presencia de anticuerposantitiroglobulina. stos pueden aparecen en 10% delas personas sanas y en 15% a 30% de los pacientescon cncer tiroideo. Los anticuerpos antitiroideos

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    aparecen en el 100% de los pacientes con tiroiditisde Hashimoto y entre 89% y 98% de los pacientescon enfermedad de Graves. Los procesos benignoso malignos pueden reportar niveles elevados detiroglobulina; un estudio preoperatorio no debe serusado para excluir procesos malignos de la tiroidesy no sirve en la evaluacin de los pacientes con n-dulo tiroideo; el mejor uso es para el seguimiento delos pacientes con cncer tiroideo despus detiroidectomas (14,15).

    Se debe considerar la determinacin decalcitonina -que no se usa de rutina en la actuali-dad- en los pacientes con alto riesgo de carcinomamedular o neoplasia endocrina mltiple. Los recien-tes estudios proponen el uso rutinario de la calcitoninadespus del test de secrecin de pentagastrina si sedetectan niveles alterados de calcitonina en los pa-cientes que estn siendo evaluados por un ndulotiroideo. Se argumenta lo anterior porque, primero,la incidencia del

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