9. vasculite

8/19/2019 9. Vasculite

1/16

Curs 9. GLOMERULONEFRITELE PROLIFERATIVEEXTRACAPILARE

Sunt defnite histopatologic prin prolierarea extracapilară intensă (ormare desemilune în mai mult de 50% dintre glomerulii examinați)

clinic prin sindrom neritic subacut în care degradarea rapidă a uncțiilor renaleeste dominantă (scăderea fltratului glomerular cu mai mult de 50% în mai puținde 3 luni)

eoluția neaorabilă în lipsa tratamentului (deces sau tratament de substituție auncțiilor renale într!un interal de "!#$ luni de la diagnostic)

se mai numesc glomerulonerite cu ormare de semilune& glomerulonerite rapidprogresie sau glomerulonerite maligne

'itea de degradare a uncției renale este deobicei mai lentă (săptămâni, luni )dect în insufciența renală acută (ore!ile)& dar mai mare dect în insufciențarenală cronică (luni& ani)

*ormarea de semilune este o cale comună de răspuns a glomerulului la omultitudine de in+urii seere care determină necroza capilarului glomerular ,i

poate f întlnită în mai multe glomerulopatii-atura celulelor care ormeaă semilunele

nu este încă elucidată .le sunt ormatedin celule reidente (celule epitelialeparietale ale capsulei /oman) saumigrate (monocite ,i fbrocite) 1u ostimplicate ,i podocitele& a căror aderarela celulele parietale prin ormarea depunți& urmată de prolierare a ost recentdemonstrată 2neori& celulele care

ormeaă semiluna pot inada ,i spațiulperiglomerular& unde procesul poate îmbrăca aspect pseudo!granulomatos

n+uriile care determină necroa peretelui capilar sunt inițiate de cele mai multe ori demecanisme imunologice

4


2/16

e aceea& împărțirea în uncție de aspectul obserat în imuno6uorescență 7 care re6ectămecanismul imunopatogenic de inițiere ! este de utilitate clinică ,i stă la baaclasifcării acestor glomerulopatii

8el mai recent&mecanismul de inițiere este princomplexe imune (depoitegranulare)& urmat de asculitele1-81(9) (depoite puține sauabsente) ,i de anticorpii anti!:/; (depoite liniare)

-ecroa peretelui capilarului glomerulareste determinată de in6amația inițiată 1-81&de anticorpii anti!:/; sau de complexeleimune


3/16

cito@inele circulante sau produse local de limocitele A ntensitatea leiunilor pare a fproporțională cu dimensiunile bre,elor din peretele capilar

Boala GoodpastureDe!"t"e1socierea de glomerulonerită cu ormare de

semilune cu aleolită hemoragică a ostdescrisă la necropsia unui pacient de.rnest ;oodpasture ,i este sinonim cu celde Bsindrom pneumo!renalC

- ;lomerulonerite prolieratie extracapilareproduse de anticorpi diri+ați împotriadomeniului non!colagenic al lanțurilor D3 ,iD5 ale colagenului de tip '

- 1nticorpii determină leiuni ale capilarelor glomerulare (reultnd glomerulonerită cuprolierare extracapilară) ,iEsau pulmonare (reultnd aleolită hemoragică)

Ep"de#"olo$"e- IncidentaF 4!# cauri E 4000000 loc- Sex: * E / ≈ 4 (usoara preponderenta la /)- Varsta: distributie bimodala cu # aruriF 30 aniG "0 ani (* mai recent)- Rasa: mai recent la caucaieni si asiatici vs negriiMa!"%estar" &l"!"&e

- Manifestari sistemice- ebra- astenie fica- mialgii- stare generala alterata- cealee- scadere ponderala

- Afectare pulmonara (1/2 -3/ mod de pre!entare"! clinic- tuse- inectii ale cailor aeriene superioare

- Afectare pulmonara

! clinic! hemoragie pulmonarasputa cu striuri sanghinolente → hemoptiie atala (sau doar sputa cumacroage incarcate cu hemosiderina)

! radiologie- infltrate aleolare- opacitati nodulare- infltrate segmentale

! unctia pulmonaraF poate f ↓

3


4/16

CO + sangele extravazat → carboxi-Hb retentia de CO = Test de hemoragie pulmonara

- Afectare renala- proteinurie (rar in domeniul nefrotic"- sediment urinar cu

- hematii- cilindrii hematici

- #unctia renala

- normala- alterata rapid in sapt E luni H ;- rapid progresia- in I 3 luni- ↓


5/16

- *tiologic.nu estecunoscut

- &atogenic.

imunosupresie

! 8omplicatiiF ! inectii ! nsufcienta


6/16

On mod caracterisitic& recăderile sunt rare în glomerulonerita cu anticorpi anti!:/; .le au o recență de #!4$%& apar în medie la $!Lani ,i pot aecta rinichiul,iEsau plămnul


7/16

Autoa!t"&orp""3 producerea de autoanticorpi anti-citoplasm* a neutro&lelor repreinta anomalia

imunologica centrala din asculitele 1-81 (9)G sunt indreptati impotria unor 1g sel (1g din citoplasma ?:-)F două enime !

mieloperoxida!a (:?M)& proteina!a 3 (?Rsosomal :embrane?rotein # 7 +AM,-2 ! exprimată de eiculele intracelulare în care sunt conținuteenimele în citoplasma neutroflelor (dar ,i a macroagelor)

1nticorpii anti!citoplasmă a neutroflelor sunt imunoglobuline din clasa g; (potlega complementul)

Au %ost "de!t"&at" "!"t"al pr"! "#u!o


8/16

1-81 actieaa neutroflele si monocitele prin cuplare pe receptorii *c& *ab# G caurmare a actiunii cito@inelor proin6amatorii aceste celule expun la supraata :?M si?A secreta >4L! intretine in6amatia prin recrutarea de ?:-G ?roportia >im A cu memorie creste s >im A naTeF

au durata de iata mai lunga raspund rapid la stimularea antigenica au potential citotoxic asemanator celulelor -U& mediat prin receptorul

-U;# prin care se pot lega de celulele epiteliale sau fbroblasti 8elulele /F

1-81 sunt produsi de plasmocitele deriate din limocitele / sub controlul celulelor A in organele limoide secundare& dar si tertiare

>im / cu unctie reglatorieF ?rin secretia de cito@ine (>40& A;*!beta) .xprimarea de molecule cu actiune inhibitorie pt >im A eectorii sau pentru

lim / autoreactie *unctia acestor lim / reglatorii poate f inhibata de terapiile

imunosupresoare

&roductia locala de "uto-"c n asculitele 1-81 au ost descrise structuri limatice ormate din limocite /

dispuse central& incon+urate de un strat de lim A si celule dentriticeF or%anelimfoide tertiare

8ontrolul trafcului limocitelor si al celulelor preentatoare de antigen lipseste&ceea ce permite accesul nerestrictionat al antigenelor si productia putin controlatalocala de auto!antc

Fa&tor" de #ed"u3 nectiosi

! recent debutul clinic este precedat de inectii! granulomatoa Vegener se asociaa cu starea de purtator naal de S7 aureus (in a

carui structura genetica se gasesc secente asemanatoare ?1:?# reactioneaa incrucisat cu antg din fmbriile germenilorgram negatii (6sc$eric$ia coli0 8le4siella pneumoniae0 ,roteus mira4ilis"& ceea ce arsugera declansarea auto!imunitatii prin inectii cu acest tip de germeni ?ulberi de siliciu

! asociere cu ?oliangeita microscopica Med"&a#e!te3

! propiltiouracilG ! procainamidaG

K


9/16

! ioniaidaG ! clorpromainaG

Fa&tor" $e!et"&"3 1sociere cu N>1!W a poliangeitei microscopice 1sociere cu N>1!? a granulomatoei Vegener (polimorfsm al genelor& în

locusurile %*&!$6 (care codifcă D4!antitripsina) ,i &$T7 (care codifcăproteinaa 3)

N>1!


10/16

/oala Vegener I!


11/16

- R"!"&0" ! )lomerulonefrita necroti!anta se%mentala0 pauci- imuna7

Cr"ter"" de d"a$!ost"&3= &r"ter""3

4 in6amatie naala sau bucala 7 ulcere dureroase sau nedureroase sau secretiinaale purulente sau sanguinolente

# anomalii radiografce pulmonareF noduli& infltrate fxe sau caitati3 sediment urinar anormalF hematurie microscopica cu sau ara cilindri hematici

$ in6amatie granulomatoasa pe biopsie de artera sau tesut periascular Pre2e!ta a > sau ? > d"! a&este = &r"ter"" pu!e d"$ &u o se!s"+"l"tate de

@@ s" spe&"&"tate de 9>

?oliangeita microscopica Vas&ul"ta !e&rot"2a!ta cu depoite imune reduse sau absente care aecteaa

asele mici (capilare& enule& arteriole) A+se!ta $ra!uloa#elor 1pare recent $lo#erulo!e%r"ta !e&rot"2a!ta *recent si capilarita pulmonara Co!s"derata o *ar"a!ta a B.

Gra!ulo#ato2a e$e!er 'B) 9 ANCA ( 'pro&e!t #a" #are de ANCA !e$at"*" la &e" %ara a%e&tare

re!ala) a+se!ta ANCA !u poate e&lude d$ de B. @19 au PR ANCA &ANCA

Pol"a!$e"ta #"&ros&op"&a 'PAM) H su!t ANCA ( #aor"tatea MPO ANCA pANCA

mportanta dg dierentialF tendinte dierite de recidia (/V recidieaa mai des)

.lement principal de dierentiereF absenta in6amatiei granulomatoase in ?1:

/d C0ur$ /trauss (granulomatoa alergica) Aulburare multisistemica caracteriata de rinita alergica& crie de astm& eoinoflie

Para&l"!"& F anemie normocroma& normocitara& 'SN accelerat& leucocitoa &ueo2"!ol"e& g. crescut& 88& *< titru mic cca J sunt 1-81 9& in special MPO ANCA 'pANCA) ANCA( risc mai mare de aectare renala& neurologica si aleolita

hemoragica:"stopatolo$"&F I!


12/16

5 1nomalii ale sinusurilor paranaale" /iopsieF ase de sange cu acumulari de eoinofle in ariile extraasculare

D"a$!ost"&ul d"%ere!t"al Vas&ul"te ANCA !e$at"*e (periarterita nodoasa& purpura N!S& crioglobulinemii

etc) Alte &au2e de GN rap"d pro$res"*e E cu semilune ( b anticorpilor anti :/; !

;oodpasture& neropatia g1& ;- poststreptococica& >.S& crioglobulinemie mixtaetc)

Alte +ol" $ra!ulo#atoase 7 inectioase si neinectioase (sarcoidoa& A/8) Alte +ol" !o!*as&ul"t"&e ANCA po2"t"*e F ?.S& sd S+ogren& miopatii

in6amatorii& artrita cronica +uenila& S8>& artrite reactie& sd anticoagulant lupic)!pot f p1-81 9 sau cu pattern atipic la imuno6uorescenta

Foarte ut"le3 ANCA s" +"ops"a re!ala &u "#u!o?& deoarece fecare oră pierdută

cre[te riscul de distrugere ireersibilă a rinichiului [iEsau de deces al bolnaului \\\Trata#e!tul de "!du&,"e a re#"s"u!""

1re ca obiecti limitarea leiunilor distructie ale organelor aectate prin reducerearapidă a necroelor ,i a procesului in6amator ascularTrata#e!tul de #e!t"!ere a re#"s"u!""?oliangeitele pauciimune sunt recidiante 8ele mai multe recidie apar în primii # ani ,iau o recență care ariaă în uncție de tipul asculiteiF K% în poliangeita microscopică&4K!"0% în granulomatoa asociată poliangeitei (Vegener) ,i 35% în sindromul 8hurg!Strauss

Pr"!&"p""le trata#e!tulu" "#u!osupresor "! *as&ul"tele ANCA po2"t"*e

. trata#e!tul tre+u"e !&eput de ur$e!,- pr"! terap"a de "!du&,"e a

re#"s"u!"" " &o!t"!uat pr"! terap"a de #e!,"!ere a re#"s"u!""

>. trata#e!tul presupu!e aso&"erea de &ort"&o"2" &u "#u!osupresoare

. tre+u"e alese "#u!ospresoarele &are au &ele #a" %a*ora+"le raportur"r"s&+e!e&"u

=. do2ele " durata trata#e!tulu" *or austateK ast%el !&t epu!erea la#ed"&a#e!te &u r"s& #are de to"&"tate s- e #"!"#-.

4#


13/16

J. s&0e#a de trata#e!t *a adaptat- la ete!s"a " $ra*"tatea " le2"u!"lor

43


14/16

Plas#a%ere2a3 #etoda &ea #a" e&"e!ta s" rap"da de "!du&ere a re#"s"u!"" 1-81 preormati 8ito@ine *ractiuni ale complementului .nime granulocitare Selectine

Plas#a%ere2a 1 "! %or#ele %oarte se*ere de *as&ul"ta4 'asculite cu 1-81 si 1ntc anti :/; concomitenti# 'asculite cu aleolita hemoragica seera& cu deteriorarea unctiei pulmonare in

ciuda tratamentului imunosupresor

3 'asculite cu ;- rapid progresia si insufcienta renala seera

Trata#e!t de #e!t"!ere a re#"s"u!""3 munosupresoare mai putin agresie urata H # ani dupa obtinerea remisiunii ,rednison 5n do!* mic* (@0-1Bm%/!i" Ci a!atioprin* (2m%/D%c/!i"7 :AZF 45 7 #0 mgE sapt >e6unomidaF #5!30 mgEi :Rcoenolat moetil 7 mai putin efcient ca in >.S ;Eclosporina F nu este recomandata pt mentinerea remisiunii7

8o!trimoxaol este indicat la pacienții cu aectare de căi respiratorii superioare&situație în care a ost demonstrată reducerea recenței recăderilorPt CF3 ?roflaxia inectiilor cu ?n 8arinii (trimetoprim!sulametoxaol) ?roflaxia amenoreei 7 cu leuprolide! agonist al hormonului de eliberare al

gonadotropinei 8ancer eical (hidratare& :esna)

Pt C/3

4$


15/16

?roflaxia inectiilor ungice (nRstatin) ?roflaxia gastritei (blocanti N# sau de pompa de protoni) ?roflaxia osteoporoei (calciu& itamina & biosonati)

I! &a2 de ese& al trata#e!tulu" pato$e!"&3 ialia renala (N& peritoneala) Aransplant renal

se ace la cel putin " luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei recaderi recaderi posttransplant H 4L%

1onitorizare tratament ?rotocoalele de inestigare de laborator includ ealuarea hematologică

($emo%ram* complet* Ci frotiu"& ealuarea in6amației (VS'0 protein* ; reactiv*"&monitoriarea aectării renale (sediment urinar0 proteinurie0 creatinin* seric* CiR#)"

nestigații specifce celorlalte organe aectate nteralul de urmărire este de 4 lună pnă la încheierea tratamentului de inducere

a remisiunii ,i apoi de 4!3 luni (în uncție de starea clinică)

Mo!"tor"2area t"trulu" ANCA3 $0% din pacientii cu /V limitata sunt 1-81 negati& 1< si d"! &e" &u +oala

se*era pot ANCA !e$at"*" 30 % din pacientii cu poliangeita microscopica H 1-81 negatii 50% din cei cu sd 8hurg Strauss H 1-81 negatie

esi rolul patogenic direct al 1-81 este acceptat& nu explica de ceF 8oncentratiile 1-81 in ser nu se coreleaa intotdeauna cu actiitatea bolii sau cu

recaderea .xista titruri mari 1-81 la pacienti sau sanatosi ara asculita

?roductia locala de auto!1cF H19 d"! pa&"e!t"" &u +oala e$e!er au &ANCA po2"t"* Ce" &u %or#e usoare de +oala pot ANCA !e$at"*" . /e!s"+"l"tatea &1ANCA este le$ata de ete!s"aK se*er"tatea s" a&t"*"tatea

+ol"" "! #o#e!tul e%e&tuar"" testulu". =1@ d"! pa&"e!t"" &u pol"a!$e"ta #"&ros&op"&a su!t ANCA po2"t"*"

pANCA 1-81 ! in special p1-81 dar si c1-81 7 sunt detectati si in 8hurg Strauss

.xista 1-81 si in boala 1c anti:/; (;oodpasture)

45


16/16

4"

9. vasculite

Documents