Curs AM ARTROP, Vasculite

Download Curs AM ARTROP, Vasculite

Post on 06-Dec-2015

219 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>ARTROPATIIMICROCRISTALINIENE</p></li><li><p>GUTA</p><p>CONDROCALCINOZA</p><p>TENDINITA CALCIFIANT</p></li><li><p>GUTADepozite de monourat sodic (structuri cartilaginoase)</p><p>Prevalena</p><p>Incidena </p><p>B&gt;F</p></li><li><p>Guta - etiopatogenieDeficite enzimatice</p><p>Postmedicamentoas</p><p>Asociat altor boli</p></li><li><p>Tablou clinic Hiperuricemie asimptomatic</p><p> Artrit uric acut (criza de gut)</p><p> Perioad intercritic / + atacuri acute recurente</p><p> Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurent</p></li><li><p>1. Hiperuricemie asimptomaticHiperuricemie &gt; 7mg/dl</p><p>- far simptome articulare- far tofi- far nefrolitiaz (uric)</p><p>asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii)</p><p>10-30% primul atac de gut este precedat de colici renale</p></li><li><p>2. Artrita gutoas criza gutoasPrimul atac acutF: dup 60 ani MONOARTICULARB: ntre 40 i 60 de ani</p><p> I MTF (85-90%) antepicior, glezn, clci, genunchi, gtul minii, degete, cot</p><p>NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale, art.TMn cursul nopii</p></li><li><p>Debut brutal, exploziv, nocturn,n cteva ore: articulaia afectat devine cald, roie, tumefiat i extrem de dureroas, foarte sensibil (! Nu suport ciorapul, cea*rceaful, pantoful, etc) Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri)Evoluia (spontan): variabil atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile atacuri severe, cu durat de zile/sptmni n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent</p></li><li><p>3. Guta intercriticntre atacurile de gutinterval de 6 luni - 2 ani</p></li><li><p>Guta intercritic debut mai puin brutal</p><p> poliarticulare mai severe</p><p> dureaz mai mult </p><p> rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet</p><p> ! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa chiar n absena tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu hiperuricemie important i atacuri acute frecvente</p></li><li><p>4. Guta cronic tofacee</p><p>Faza cronic - prezena tofilor gutoi - afectare poliarticular (cu durere cvasicontinu/fr perioade intercritice nete)</p><p>a. Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor gutoi i/sau a artritei cronice = 11.6 anib. Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i durata hiperuricemieic. Localizarea tofilor: variabild. Evoluia tofilor: cretere insidioas n dimensiune + pusee de inflamaie acut n jurul lor distrucii extensive la nivelul structurilor osteoarticulare i depozite tofacee subcutanate impresionante (n special la nivelul minilor i picioarelor)</p></li><li><p>Diagnostic pozitiv artrit uricconfirmarea prezenei cristalelor de urat monosodic</p></li><li><p>Examinare n lumina polarizat: cristale MSU - strlucitoare (puternic birefringente), aciculare i galbene (birefringen negativ n situaia n care sunt paralele cu axul de referin ])</p><p>Examinare n microscopie optic: cristale MSU aciculare, intraleucocitare, scobitoare &amp; maslin</p></li><li><p>LaboratorSdr. inflamaie (VSH, PCR, gama globuline, Fibrinogen, leucocitoz)</p><p>Hiperuricemie (ac.uric N sau n criza uric)</p><p>Examinare microscopic</p><p>Examinare </p></li><li><p>radiologic</p><p>Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice i overhanging edges, asociate cu osteofitoz marginal) Prezervarea ndelungat a interliniei articulare Absena osteoporozei juxtaarticulare +/- calcifieri la nivelul tofilor +/- anchiloz osoas (tardiv)</p></li><li><p>Criterii diagnostic pozitiv forma acutpropus de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12 episoade de artrit acut</p><p>2. Inflamaie dezvoltat maximal n 24 h</p><p>3. Episoade de afectare monoarticular</p><p>4. Roea la nivelul artriculaiei afectate</p><p>5. Art. MTF I dureroas sau tumefiat</p><p>6. Afectare unilateral MTF I</p><p>7. Afectare unilateral tars</p><p>8. Hiperuricemie</p><p>9. Rspuns prompt la colchicin</p><p>10. Tumefiere asimetric a articulaiei (radiologic)</p><p>11. Chiste subcorticale/fr eroziuni (radiologic)</p><p>12. Culturi negative LS (n cursul atacului acut)</p></li><li><p>Diagnostic diferenial forma acut</p></li><li><p>Diagnostic diferenial forma cronic tofacee Poliartrit reumatoid Artroza eroziv Pseudogut</p></li><li><p>Aspirat lichid dg.dif. 50.000 L/mL 50% PMN tulbure/opac cu vscozitate medie/sczut n aceste situaii l considerm septic pn la proba contrarie !!!</p></li><li><p>Caracteristici ale lichidului sinovial i condiiile asociate:</p></li><li><p>Tratamentobiective terapeutice</p><p>1. remisiunea atacului acut2. prevenirea recurenelor3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor monourat sodic</p></li><li><p>TRATAMENTREGIM IGIENODIETETIC</p><p>TRATAMENT MEDICAMENTOS AINS (terapia preferat) colchicin corticosteroizi analgezice</p></li><li><p>AINS (antiinflamatoarele) doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile precocitatea este mai important dect tipul (AINS) n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile ! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din perspectiva efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare) AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective</p></li><li><p>Colchicinap.o. 0.5 mg la 1h - ameliorare - efecte secundare - doza maxim 4 6 mg/24h</p><p>80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi, diaree), la doze terapeutice </p><p> colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist deja de cteva zile</p><p>Profilaxie 0,5-1mg/zi 10zile/lun</p></li><li><p>Terapia hipouricemiantUricozurice (probenecid; sulfiperazona)600-800mg/dl diet</p><p>fr istoric de litiaz renalfr aspirin (cardioprotectie)</p><p>Probenecid 2x250mg/zi 3g/zi</p><p> RA precipitarea unui atac acut, rash, intoleran GI</p></li><li><p>Terapia hipouricemiantUricofrenatoare (Alopurinol)800mg/24 ore ac.uric urinar</p><p>50(100)mg/zi, 200-300mg/zi</p><p>Indicaii: - artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee - hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne) - guta complicat cu litiaz renal</p><p>RA - rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de hipersensibilizare severe</p></li><li><p>Corticosteroiziadministrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.</p><p> administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS); efectesecundare/sitemice minime</p><p>administrare p.o.- prednison 0.5 mg/kg - n prima zi- cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare- efecte adverse: retenie hidric, etc.- n asociere cu AINS: toxicitate GI</p></li><li><p>CONDROCALCINOZAdepozite la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin i fibrocartilaj) a cristalelor de pirofosfat de calciu</p><p>Etiologie 1. Idiopatic: asociat vrstei (cea mai frecvent, se asociaz/complic artroza primitiv) 2. Secundar: hiperparatiroidism, hemocromatoz</p></li><li><p>Forme de manifestare clinic1. Asimptomatic (descoperire radiologic) ndeosebi la genunchi, la vrstnici</p><p>2. Monoartrit acut recurent (pseudogut) ndeosebi la genunchi i gtul minii</p><p>3. Forma cronic de poliartrit inflamatorie simetric (pseudopoliatrit reumatoid) Atingere aditiv, succesiv</p><p>4. Forma cronic degenerativ (pseudoartrozic) Art. gtului minii, MCF, glezne, umeri</p><p>5. Forma distructiv (pseudoneuroartropatic) Femei vrstnice, n special la old i/sau umr</p><p>6. Hematroz acut recurent ndeosebi la genunchi</p></li><li><p>Diagnostic Evidenierea cristalelor de CPPD n LS Evidenierea calcifierilor la nivelul cartilajului</p><p> Genunchi Gtul minii (ligament triunghiular al carpului) Simfiza pubian</p></li><li><p>Cristale CPPD (n lumin polarizat)</p><p>Birefringen (pozitiv,albastru)Dimensiune Numr Forma romboidal</p></li><li><p>Condrocalcinoza secundara. Hiperparatiroidismhiperparatiroidism primar adenom paraneoplazic hiperplazii </p><p>Context clinic: durere osoas, litiaz renal, ulcer, pancreatit, simptome SNC (confuzie,letargie etc.)</p></li><li><p>Diagnostic radiologicrezorbie subperiostal (faa radial a falangei mijlocii, index i medius) = semn atognomonic</p><p>Acroosteoliz</p><p>rezorbie subcondral (art. SI, clavicul distal, simfiza pubian)</p><p>aspect de sare i piper la nivelul calotei</p><p>brown tumor</p><p>+ condrocalcinoza la sediile de elecie </p></li><li><p>Condrocalcinoza secundara. Hemocromatozao Modificari de tip degenerativDistribuie caracteristic: art. MCF II, III +/- art. intercarpiene i RC, Art. IF: respectate</p><p>o Caracteristic - Osteofite pe partea radial a capetelor MC - Condrocalcinoza ligament triunghiular al carpului</p></li><li><p>Condrocalcinoza secundara. HemocromatozaContext clinic: ciroz, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanat, insuficien gonadic etc.</p><p> !!!! Anamneez, exam.clinic, paraclinic</p></li><li><p>Tratament Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatozTratament simptomatic: antialgice, AINS</p><p> Colchicina pentru prevenirea recurenelor (eficien discutabil)</p><p> Tratament chirurgical: artroplastie</p><p>Nu exist tratament de fond pentru condrocalcinoz</p></li><li><p>REUMATISM APATITICTENDINITA CALCIFIC A UMRULUIcristalelor de hidroxiapatit periarticular (tendoane i burse )</p><p> La umr (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse) La old (regiunea peritrohanterian i/sau paraacetabular)</p></li><li><p>Tablou Clinic Asimptomatic (descoperire radiologic) Accese inflamatorii acute (mai rar cronice) Arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase de vecintatei artrit acut</p></li><li><p>Tendinita acuta calcifica:</p><p>a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul</p><p>b. cel mai adesea sunt hiperalgice</p><p>c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului superior (foarte greu de examinat !)</p><p>d. +/- reacie febril</p><p>e. evoluie auto-limitat, recurent</p></li><li><p>Diagnostic pozitiv Anamnez: atacuri recidivante</p><p> Radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor(m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromio-deltoidiene.</p></li><li><p>Tratament Tratament conservativ - AINS/antialgice - Corticosteroizi local</p><p> Alternative - Litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament specializat) - Aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarealocal de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)</p><p> Tratament chirugical - ultima opiune</p></li><li><p>VASCULITE</p></li><li><p>Clasificarea vasculitelor</p></li><li><p>Cnd suspectm o vasculit ?semnele constituionale i mucocutanatefebra purpura palpabilapierderea ponderala ulceratiile cutanateastenia globala livedo reticularis extins necrozele cutanate</p><p>renale sau neurologice</p></li><li><p>Atc.ANCA - doua forme, in functie de aspectul pe care il au in microscopie optica:perinuclear pANCAdeterminati de anticorpii anti-mieloperoxidaza (MPO)- asociati cu poliangiita microscopica si sindromul Churg-Strauss.citoplasmatic- cANCA determinati de anticorpii anti-proteinaza-3 (PR-3)-asociati in general cu granulomatoza Wegener</p></li><li><p>Vasculitele de vase mari:AortaA.subclavieA.carotideTrunchi brahiocefalic</p><p>ARTERITA GIGANTOCELULAR/POLIMIALGIA REUMATICB. TAKAYASU</p><p>Forme secundare- PR,LES, sarcoidoz</p></li><li><p>ARTERITA GIGANTOCELULAR Persoane 50 aniManifestri constituionaleFebr, frisonAnorexie, pierdere ponderalTranspiraii nocturneSlbiciune muscularAstenie Depresie</p><p>Arterita cranial Cefalee tenace,severSensibilitate a scalpuluiNeuropatie optic ischemicAmauroz fugace,diplopie,vedere ceaClaudicaie masticatorie/limb, trismus,Disfagie dureroasIschemie SNC, AIT</p><p>Vasculit de vase mari/aortitClaudicaie a braului,puls asimetricAbsena pulsuluiFenomen RaynaudAnevrism aorticInsuficien aortic</p><p>PMR izolatDurere la nivelul centurilorRedoare</p></li><li><p>Explorri/dg.diferenial/tratamentarterita gigantocelularVSH (100 mm/h la 75% din pacieni), CRP, 2glob, globBiopsii seriate de arter temporalAngiografie,angioCT,angioRMN,Angiografie cu fluoresceinEco Doppler</p><p>Sdr paraneoplazice Alte vasculite Infecii sistemice</p><p>Corticoterapie n doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii Trat imunosupresoare- metotrexatul si azathioprina Antiagregante plachetare Tratamentul factorilor de risc vasculari clasici(dislipidemia, DZ)</p></li><li><p>POLIMIALGIA REUMATICClinic:o Durere i redoare la nivelul musculaturii cervicale i a centuriloro Semne constituionaleo Rspuns prompt la 15-20 mg prednison/zi</p><p>Epidemiologie:o Inciden 10-50/100 000/an, F&gt;B, fem.&gt;65-70ani</p><p>Explorri:o pentru excluderea coexistenei AGCo pentru dg diferenial:o PR, PSH, artropatii microcristaline, polimiozita, hipotiroidism, boalaParkinson, sdr paraneoplazice</p><p>Tratamento Prednison -doze tatonate la minimo Steroid-sparing (ex MTX)o Tratament de durata lung (ani)- urmrit prin VSH</p></li><li><p>Arterita Takayasu(boala fr puls,)Vrst sub 40 ani (tipic intre 15 si 30 ani) F &gt;&gt; BInflamaie adventiial, granuloame i celule gigante la nivelul mediei Distrucie a laminei elastice Proliferare intimal, uneori cu tromboze</p><p> manifestri constituionale- febr, pierdere ponderal, mialgiidifuze, anorexie)- tablou pseudoinfecios</p><p>manifestri ischemice (insuficien vascular)- Tinnitus, ameeli, cefalee, sincope, AVC, tulburri de vedere,claudicaie maseterin, atrofia muchilor feei- Claudicaia braului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera subclavie- Ischemie coronarian, anevrisme aortice- Ischemie renal- Ischemie mezenteric</p></li><li><p>Arterita TakayasuExamen clinic: Puls asimetric sau absent la nivelul extremitatilor ( boala fara puls ) Rareori sufluri arteriale Atrofie musculara uneori la nivelul fetei si bratelor Tablou sugestiv pentru coarctaia de aorta, daca este afectata aortadescendenta toracica Hipertensiune renovasculara, daca este afectata aorta abdominala (siarterele renale)</p><p>Dif.puls DR-STG &gt;20mmHGExplorari Angiografie/ angioplastia (aspect de macaroan fiart) Arteriografia de arc aortic angioRMN, angioCT (n monitorizare) Teste de inflamaie</p></li><li><p>Tratament/prognostic(B.Takayasu) Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei) Metotrexat (25 mg/spt) Antiagregante plachetare Chirurgical (angioplastie) Terapie biologica (cazuri individuale)</p><p>Mortalitatea 25% Ateroscleroza accelerat!</p></li><li><p>Vasculitele de vase mediiartere musculare si viscerale.Cele mai frecvente : poliarterita nodoasa (PAN) vasculitele din grupul celor ANCA pozitive (granulomatoza Wegener, poliangiita microscopica, sindromul Churg-Strauss).</p></li><li><p>Poliarterita nodoasa clasicInflamaie segmentar necrozant a arterelor mici i medii(medie/adventiie)Proliferarea intimei cu tromboz i ocluzie secundar- infarcteANEVRISME</p><p>NU afect.vasele de calibru mic i mediu afectare renal(glomerulonefrite) </p><p>CLINIC: ISCHEMIA TISULARA SECUNDARA INFLAMATIEI VASCULARE</p><p>B/F 3:1, peste 50ani, asoc.frecv. Virus HVB(20%)</p></li><li><p>Manif.clinice generale de organ</p><p>Laborator leucocitoz(20000-40000/mm3)...</p></li></ul>

Recommended

View more >