1

VASCULITE CUTANATE

Vasculita = inflamatie a vaselor sanguine, caredetermina variate manifestari clinice in functiede organele afectate

Vasculita cutanata = entitate histopatologica,caracterizata prin inflamatie transmurala produsapredominant de neutrofile, asociata cu necrozafibrinoida (vasculita leucocitoclazica).

2

Clasificare etiologica

Primare Primare ((idiopaticeidiopatice) - 50%) - 50% SecundareSecundare

Infectii Infectii 15-20%15-20% Afectiuni inflamatorii Afectiuni inflamatorii (AR, LES, SS, (AR, LES, SS, boliboli

inflamatorii intestinaleinflamatorii intestinale) 15-20%) 15-20% Medicamente Medicamente 10-15%10-15% Neoplazii Neoplazii < 5%< 5%

3

Etiologia vasculitelor(Chung & Fiorentino, 2005)

4

5

6

Chapel Hill Consensus Conference

7

MECANISME PATOGENICE ÎN VASCULITECUTANATE

MECANISME UMORALEMECANISME UMORALE

A.A. COMPLEXE IMUNECOMPLEXE IMUNE (SOLUBILE (C.I.C.), DEPOZITATE)(SOLUBILE (C.I.C.), DEPOZITATE) »» ANTIGENEANTIGENE Exogene:Exogene: bacteriene, virale, parazitare, bacteriene, virale, parazitare,

medicamente medicamente Endogene:Endogene: tumorale, autoantigene tumorale, autoantigene

»»ANTICORPIANTICORPIB.B. ACTIVAREA SISTEMULUI COMPLEMENTULUIACTIVAREA SISTEMULUI COMPLEMENTULUI

»»EFECT CITOLITIC EFECT CITOLITIC (C5b- C9)(C5b- C9) »»CHIMIOTACTISM CHIMIOTACTISM ŞŞI ACTIVAREA LEUCOCITELORI ACTIVAREA LEUCOCITELOR

( Degranularea mastocitelor C3a- C5a)( Degranularea mastocitelor C3a- C5a)

8

MECANISME PATOGENICE ÎNVASCULITELE CUTANATE

2. MECANISME CELULARE2. MECANISME CELULARE

NEUTROFILELENEUTROFILELE LIMFOCITELE EFECTOARE CITOTOXICELIMFOCITELE EFECTOARE CITOTOXICE CELULELE ENDOTELIALE CELULELE ENDOTELIALE MACROFAGELEMACROFAGELE

HISTIOCITEHISTIOCITE CELULE GIGANTECELULE GIGANTE

9

Manifestari clinice (I)

Depind Depind de de tipul vasului afectattipul vasului afectat Vasculitele pe Vasculitele pe vase vase micimici::

purpura palpabila purpura palpabila ((cel mai frecventcel mai frecvent)) UrticarieUrticarie PustulePustule VeziculeVezicule PetesiiPetesii Leziuni Leziuni de tip de tip eritem polimorferitem polimorf

10

Manifestari clinice (II)

Depind Depind de de tipul vasului afectattipul vasului afectat Vasculitele pe Vasculitele pe vase vase mediimedii::

Livedo reticularisLivedo reticularis UlceratiiUlceratii Noduli subcutanatiNoduli subcutanati Necroze digitaleNecroze digitale

11

HISTOPATOLOGIA VASCULITELORCUTANATE

1. INFLAMA1. INFLAMAŢŢIE -IE - Leucocite în Leucocite în şşi în jurul vaselor (leucocitoclazie; prafi în jurul vaselor (leucocitoclazie; prafnuclear) eozinofile, limfocite, structuri granulomatoasenuclear) eozinofile, limfocite, structuri granulomatoase

2. DEGENERESCEN2. DEGENERESCENŢĂŢĂ FIBRINOID FIBRINOIDĂĂ –– NecrozNecrozăă a pere a pereţţilor vasculariilor vasculari3.3. TUMEFACTUMEFACŢŢIA IA ŞŞI PROLIFERARE ENDOTELIALI PROLIFERARE ENDOTELIALĂĂ ,, ,,EndotelitEndotelităă

balonizantbalonizantă’’ă’’, tromboze, tromboze4.4. INCONSTANT : HEMORAGII PERIVASCULARE INCONSTANT : HEMORAGII PERIVASCULARE (purpur(purpurăă,,

siderozsiderozăă),),FIBROZE , HIALINIZFIBROZE , HIALINIZĂĂRI TARDIVERI TARDIVE

I F DI F D –– Depozite de fibrinDepozite de fibrinăă - Imunoglobuline - Imunoglobuline şşi complementi complement

- Inconstante - Inconstante şşi nespecificei nespecifice

12

13

Plan de investigatii

Biopsie cutanata Biopsie cutanata ((permite excluderea altorpermite excluderea altorafectiuni afectiuni care pot care pot mima vasculita cutanatamima vasculita cutanata))

IFD (IFD (arata existenta imunoreactantilorarata existenta imunoreactantilor, , eg IgA eg IgA ininHenoch-SchonleinHenoch-Schonlein, , absenta imunoreactantilor absenta imunoreactantilor ininvasculitele vasculitele ANCA+ANCA+veve))

Evaluarea afectarii sistemiceEvaluarea afectarii sistemice

14

Diagnostic diferential (I)

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Clasificarea vasculitelor primitive

25

Vascularite alergice pe vase mici CLINIC: afectează tegumentele şi ocazional alte organe

Leziuni eruptive intr-un singur puse, care se rezolvade obicei in cateva saptamani

Purpura palpabila, papule, lez urticariene,predominant in zonele declive

Manifestări asociate: febră, cefalee, artralgii,simptome gastro-intestinale

Evoluţie: acută (majoritatea) vs. cronică (10%)

26

27

28

Vasculita urticariana

Intalnita Intalnita la 5-10% la 5-10% dintre cei dintre cei cu cu urticarie cronicaurticarie cronicaDurata leziuni Durata leziuni > 24 ore> 24 oreSimptomeSimptome: : arsura arsura > > pruritpruritEtiologieEtiologie:: Idiopatica Boli tesut conjunctiv Infectii (v. hep C) Neoplazii Factori fizici (frig, UV) Hipocomplementemie (Ac anti-C1q prezenti, afectare

renala similara celei din LES)

29

30

Purpura reumatoidă (sd. Hennoch-Schönlein)

Frecvent la copii şi adolescenţi, rar la adulţiEtiologie: Streptococ β hemolitic, virusuri, medicamente, alimenteCLINIC

Debut acut, febril, în contextul unei infecţii rino-faringiene Purpură palpabilă (în plăci; edeme faţă, scrot, extremităţi) Poliartralgii Simptome abdominale (75%)( dureri, greaţă, hemoragii

digestive) Afectare renală ( 20-40%) : glomerulonefrită focală şi

segmentală; cronicizare: 1,5%-2% Afectare SN central /periferic: excepţional

Evoluţie: unul sau mai multe pusee eruptiv;Necesită supraveghere in caz de afectare renalăIFD: Depozite de IgA şi C3 la nivelul vaselor dermiceEtiopatogenie: Boală de complexe imune

31

32

33

Eritema elevatum et diutinum

Clinic: papule, plăci, noduli violacei sau galbui,simetrici, pe feţele de extensie ale membrelor şiextremităţilor, mai ales pe dosul articulatiilor

Manifestări reumatismale Histopatologie : vasculită dermică leucocitoclazică Tratament: răspunde la sulfone

34

35

36

Clasificarea vasculitelor primitive

37

Poliarterita nodoasa

Are Are doua formedoua forme: : clasica si cutanataclasica si cutanataF. F. clasica clasica = = vasculita necrotizanta aa calibru mediuvasculita necrotizanta aa calibru mediu,,

neasociata neasociata cu cu glomerulonefritaglomerulonefrita ArtralgiiArtralgii, , mialgiimialgii, , alte semne/simptome generalealte semne/simptome generale AfecteazaAfecteaza: : pieleapielea, SN , SN periferic periferic ((nevritanevrita), ), tractul tractul GI,GI,

rinichiulrinichiul Lez cutanateLez cutanate: : purpura palpabilapurpura palpabila, , livedo reticularislivedo reticularis,,

ulceratiiulceratii, , noduli subcutanatinoduli subcutanati, , gangrena digitalagangrena digitala

38

39

40

Poliarterita nodoasaF. F. cutanata cutanata (10% din PAN) = (10% din PAN) = vasculita limitata vasculita limitata la la pielepiele

Simptome generale Simptome generale ((febrafebra, , mialgiimialgii, , artralgiiartralgii))Noduli dermici sau subcutanati Noduli dermici sau subcutanati care pot care pot ulceraulceraEtiologieEtiologie: : infectioasa infectioasa ((hep hep B, HIV, parvovirus B19), B, HIV, parvovirus B19), boliboli

inflamatorii intestinaleinflamatorii intestinale

Prognostic bun, Prognostic bun, tendinta tendinta de de rezolvare spontanarezolvare spontana

41

42

Clasificarea vasculitelor primitive

43

Vasculite crioglobulinemice Crioglobuline: imunoglobuline mono/policlonale care precipită la

rece Subtipuri crioglobuline:

I monoclonale, de tip IgM ( mielom multiplu,macroglobulinemia Waldenstrom)

II monoclonale IgM, direcţionate împotriva IgG III policlonale, IgM, direcţionate anti IgG

Crioglobulinemie mixtă: tipurile II şi III Cauze:

infecţii (HCV) 75% Boli autoimune 24% Boli limfoproliferative 6% HIV: 23%-27%

44

Manifestări clinice ale vasculitelor crioglobulinemice: Purpură palpabilă Artralgii Neuropatie Glomerulonefrită şi sindrom nefrotic Sd. Raynaud

Etiopatogenie: depozite de complexe IgM-IgG şiactivarea complementului; consecutiv obstrucţievasculară, ischemie

Tratament: colchicină, dapsonă Corticoizi sistemici ( termen scurt, doze mari) Azatioprină 2mg/kg/zi Metotrexat, ciclosporină, ciclofosfamidă Imunoglobuline i.v., plasmafereză Iodură de potasiu 900mg/zi

45

Tratamentul vascularitelor alergice

Indepartarea cauzei; repaosIndepartarea cauzei; repaos AntibioterapieAntibioterapie Corticoterapie +/- terapie imunosupresoare înCorticoterapie +/- terapie imunosupresoare în

afectafectăările cutaneo-visceralerile cutaneo-viscerale ColchicinColchicinăă, dapson, dapsonăă- în formele cronice- în formele cronice Azatioprina, metotrexat, ciclosporina,Azatioprina, metotrexat, ciclosporina,

ciclofosfamida - in formele recalcitranteciclofosfamida - in formele recalcitrante

46

47

ERITEMUL NODOS

Femei 20-40 ani CLINIC:

Fază prodromică: 3-6 zile febră, dureri abdominale, articulare Infecţie rino-faringiană Alterare uşoară a stării generale

Fază de stare: 1-2 zile 3-6, rar mai mulţi noduli bilaterali, asimetrici, dureroşi spontan şi la

presiune,şi în ortostatism; 10-40 mm diametru, calzi fermi mobili,predominant pe feţele de extensie ale gambelor, rar pe coapse,antebraţe

Fază de regresie: 12 zile Aspect contuziform, bleu-verzui-gălbui, rezoluţie fără cicatrice

Evoluţie. Mai multe pusee succesive pe durată de 4-8 săptămâni Caracter polimorf evolutiv

48

Etiologie: 55% idiopatic Sarcoidoza ( la tinere, sd. Löfgren) Yersinia enterocolitica/pseutuberculosis

Enterocolită; diagnostic: coproculturi, serologie Streptococ β hemolitic

3 săptămâni după infecţie; mai inflamator, descuamativ,recidivant.

Alţi agenţi infecţioşi: chlamidii, boala ghearelor de pisică,virusuri hepatitice, TBC ( copii nevaccinaţi)

Enteropatii cronice: Boala Crohn Neoplazii: Boala Hodgkin, leucemii Medicamente ( sulfamide, antiinflamatorii, anticoncepţionale,

aur)

49

Etiologia eritemului nodosmnemonic

NONO causecause DDrugsrugs OOralral contraceptivescontraceptives SSarcoidosisarcoidosis UUlcerativelcerative colitis,colitis, CrohnCrohn’’ss, , BehcetBehcet’’ss MiMicrobiology: crobiology: StrepStrep, TB, , TB, micoze profundemicoze profunde, , YersiniaYersinia

50

Diagnostic: Biologic: sindrom inflamator, VSH↑,

leucocitoză, neutrofilie, fibrinogen ↑ Biopsie: nu precizează etiologiaHIPODERMITA SEPTALA FARA

VASCULITA Aspect de inflamaţie neutrofilică a

septurilor interlobularehipodermice cu aflux demononucleare macrofage

Posibil aspect granulomatos,vasodilataţie, pereţi vasculariîngroşaţi, endoteliu tumefiat

Tratament: repaus AINS Iodură de potasiu (3x300mg/zi x 12

zile) CS sistemici ameliorare rapidă

51

VITILIGO

52

Definitie

Afectiune dobandita manifestata prinAfectiune dobandita manifestata prindepigmentarea pieliidepigmentarea pielii, , parului si mucoaselorparului si mucoaselor,,caracterizata prin disparitia melanocitelor caracterizata prin disparitia melanocitelor dindinariile lezateariile lezate

EtiologiaEtiologia: : necunoscutanecunoscuta PrevalentaPrevalenta: 1%: 1%

53

Patogenie

Incomplet elucidata Incomplet elucidata - - teoria autoimuna teoria autoimuna ((cea maicea maiacceptataacceptata))

Alte teoriiAlte teorii:: Anomalii metabolice Anomalii metabolice ((acumulari acumulari de de metaboliti toxicimetaboliti toxici))

T. T. neurologica neurologica ((ar explica legatura ar explica legatura cu cu stress-ulstress-ul))

54

Manifestari clinice

Macule rotund-ovalareMacule rotund-ovalare, , bine circumscrisebine circumscrise, cu, cumargini neregulatemargini neregulate

DiametrulDiametrul: mm-cm: mm-cm Marginea leziunii Marginea leziunii are are aceiasi culoare aceiasi culoare cu cu pieleapielea

adiacentaadiacenta, , uneori poate fi inflamata sauuneori poate fi inflamata sauhiperpigmentatahiperpigmentata

55

56

57

Diagnostic diferential

Nev Nev anemicanemic Nev acromicNev acromic PiebaldismPiebaldism Scleroza tuberoasaScleroza tuberoasa Sclerodermie sistemicaSclerodermie sistemica

Pitiriazis Pitiriazis albaalba Pitiriazis versicolorPitiriazis versicolor

((acromicacromic)) Hipopigmentare post-Hipopigmentare post-

inflamatorieinflamatorie Hipomelanoza gutataHipomelanoza gutata

idiopaticaidiopatica Hipopigmentare indusaHipopigmentare indusa

de de subst chimice sau subst chimice sau factfactfizicifizici

58

Clasificare

F. F. localizatelocalizate FacialFacial Segmental (Segmental (limitat limitat la un la un dermatomdermatom)) MucosMucos

F. F. generalizategeneralizate Acrofacial Acrofacial - - extremitati extremitati + + fata fata ((periorificialperiorificial)) Vulgar - Vulgar - lez diseminate fara predilectie lez diseminate fara predilectie pt o pt o zonazona UniversalUniversal

59

Boli asociate

Alte afectiuni autoimuneAlte afectiuni autoimune:: Afect tiroidieneAfect tiroidiene Anemie pernicioasaAnemie pernicioasa Alopecia Alopecia areataareata DiabetDiabet MiastenieMiastenie

60

Prognostic

ImprevizibilImprevizibil Repigmentarea spontana este posibilaRepigmentarea spontana este posibila, , dar dar f. f. rararara Aparitia Aparitia de de repigmentare repigmentare ““confetti-likeconfetti-like”” = = semnsemn

de de raspuns raspuns bunbun

61

Tratament

Alegerea metodei depinde Alegerea metodei depinde de:de: extinderea si localizarea leziunilorextinderea si localizarea leziunilor tipul tipul de de boala boala ((localizat vslocalizat vs. . generalizatgeneralizat)) evolutia stabila vsevolutia stabila vs. . instabilainstabila Impactul asupra calitatii vietiiImpactul asupra calitatii vietii Preferintele pacientuluiPreferintele pacientului

62

Tratament

CS CS topicitopici UVB (311 nm)UVB (311 nm) PUVAPUVA Inhibitori Inhibitori de de calcineurina calcineurina ((tacrolimustacrolimus)) MinigrefeMinigrefe CamuflajCamuflaj Depigmentarea zonelor normaleDepigmentarea zonelor normale