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  • Amélie Kaeser Service d’immunologie et allergie Avril 2016

    La vasculite associée aux ANCA chez la

    personne âgée

  • A PROPOS D’UN CAS

    • Monsieur C., 78 ans, ancien fumeur • Hospitalisé pour un épistaxis dans le cadre d’un

    INR supra-thérapeutique COMORBIDITES • Cardiopathie ischémique, valvulaire et rythmique • Diabète de type 2 • Syndrome emphysème-fibrose sur ancien tabagisme • Multiples interventions au niveau des voies biliaires

    avec s/p choc septique et hémobilie

  • A PROPOS D’UN CAS

    • Mise en évidence d’une insuffisance rénale progressive au laboratoire • Sédiment urinaire actif avec hématurie, sans

    leucocyturie

  • FACE À CETTE SITUATION, QU’EST-CE QUE VOUS NE FAITES PAS?

    a. Contraste de phase b. ANCA c. FAN d. Recherche d’un syndrome inflammatoire e. Réglage Sintrom et RAD

  • RÉSULTATS • Hématurie glomérulaire au contraste de phase • CRP 56 mg/l, VS 27 mm/h • Formule sanguine alignée, discrète lymphopénie, pas d’éosinophilie

    1/320 homogène

    1/1280

  • QUEL DIAGNOSTIC PROPOSEZ-VOUS?

    a. Lupus induit par bêta-bloquant avec atteinte rénale

    b. Polyangéite microscopique c. Granulomatose avec polyangéite d. Nephrite interstitielle médicamenteuse e. Rien, faux-positifs en raison de l’âge

  • SUR LA BASE DES EXAMENS RÉALISÉS JUSQU’ICI, QUELLE EST LA PROBABILITÉ QUE CE PATIENT AIT UNE

    GLOMÉRULONÉPHRITE DANS LE CADRE D’UNE VASCULITE À ANCA?

    a. 10% b. 20% c. 50% d. 80% e. 95%

  • Jennette, JC, Wilkman, AS, Falk, RJ, Kidney Int 1998; 53:796.

    = 265 umol/l

  • A CE STADE, QUEL EST L’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS PRIVILÉGIEZ?

    a. CT-scan thorax b. Ponction-biopsie rénale d. Examen ORL c. ENMG à la recherche d’une neuropathie d. Aucun

  • QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA PBR?

    • Confirmation du diagnostic avant de débuter un traitement immunosuppresseur au long cours, potentiellement toxique…

    • Pronostic

  • PBR CHEZ MR C.

    Glomérulonéphrite extra-capillaire pauci-immune

    20 glomérules dont la majorité présente des

    croissants extracapillaires cellulaires ou fibrocellulaires.

  • Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies

    a) c-ANCA; on observe une fluorescence finement granulaire dans le cytoplasme, mais absente au niveau des noyaux. b) p-ANCA; la fluorescence est cette fois présente uniquement autour des noyaux, et absente au niveau du cytoplasme. www.immunologyresearch.ch

    1. Dépistage par immunofluorescence: c-ANCA ou p-ANCA

    2. Confirmation par ELISA (ou ECL): anti-PR3 ou anti-MPO

  • • Amélioration de la sensibilité et de la spécificité du test lorsque les deux techniques sont positives

    (c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO) Hagen, 1998

    • Valeur prédictive positive ou négative dépend fortement de la présentation clinique Jennette, 1998

    • Anti-MPO > anti-PR3 chez la personne âgée

    Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies

  • ANCA ET PRONOSTIC

    Drooger et al, 2009

  • ANCA ET PRONOSTIC

    De Joode et al, 2013

  • VASCULITES

    Classification de Chapel Hill Allali D, Chizzolini C. Rev Med Suisse 2014

  • VASCULITES À ANCA

    Polyangéite microscopique • p-ANCA/anti-MPO (spécificité 67%) • GN nécrosante, capillarite pulmonaire, pas de granulomes

    Granulomatose avec polyangéite • c-ANCA/anti-PR3 (spécificité 73%) • GN nécrosante, granulomes ORL ou pulmonaire

    Granulomatose éosinophilique avec polyangéite • Vasculite nécrosante et granulomes riches en éosinophiles des

    voies aériennes  asthme et hyperéosinophilie • Présence d’ANCA (anti-MPO) associée à GN

    Glomérulonéphrite pauci-immune isolée • Possible polyangétie microscopique ne touchant que le rein

  • PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

    Krafcik et al. Wegener granulomatosis in the elderly. 1995

  • PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

    Mouthon et al. Polyartheritis nodosa and Churg-Strauss Angiitis. Charasteristics and outcome in 38 patients over 65 years. 2002

  • PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

    Hoganson et al. ANCA vasculitis in the elderly. 2008

  • QUEL TRAITEMENT PROPOPOSEZ-VOUS?

    a. Prednisone seule b. Rituximab c. Prednisone + Endoxan per os d. Prednisone + Endoxan iv e. Imurek

  • TRAITEMENT D’INDUCTION

    • Fauci et al, 1978 • efficacité du CYC per os + CS pour induire la

    rémission de la GPA

    • EULAR 2009: recommandations • CYCLOPS 2009

    • CYC iv non-inférieur au CYC per os • Dose cumulée per os beaucoup plus importante • Taux de récidive plus élevé dans le groupe iv

  • ALTERNATIVE AU CYCLOPHOSPHAMIDE?

    • Etude RAVE, 2010 • âge moyen 54 +/- 16.8

    • Etude RITUXVAS, 2014 • Âge 18 à 75 ans (moyenne 68 ans)

     non-infériorité du rituximab par rapport au

    cyclophosphamide

  • TRAITEMENT DE LA VASCULITE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE?

  • CYC 500 mg x 3-6 mois + CS x env. 9 mois vs.

    CYC 500 mg/m2 x 3-6 mois + CS x env. 26 mois … puis AZA/MTX/MMF pour 18 mois

    ETUDE CORTAGE, 2014

  • Résultats: • Taux d’effets secondaires sévères

    (décès compris) moindre dans le bras expérimental

    • Taux de rémission et de récidive à 3 ans similaires dans les 2 bras de l’étude

    Conclusion: • Traitement immunosuppresseur

    moins dosé et CS de plus courte durée aussi efficace que CYC chez personnes âgées

    • Moins d’effets secondaires • Taux de récidive reste élevé (30-

    40%) -> alternatives doivent être étudiées

    P=0.04

    ETUDE CORTAGE, 2014

  • 2015

    Etude rétrospective mono-centrique 31 patients > 60 ans (âge moyen 71 ans) • 30 patients 4x375 mg/m2; 1 patient

    2x1000 mg • 3 patients après échec CYC et 1 avec

    myélodysplasie

    Conclusion: • Rituximab semble efficace en tant que traitement d’induction des vasculites à

    ANCA chez les personnes de > 60 ans • Taux de rémission similaire aux études faites avec le CYC • Etude rétrospective… Les patients ayant reçu le RTX étaient probablement ceux en

    meilleur état général...

    PLACE POUR LE RITUXIMAB?

  • TAKE HOME MESSAGE

    • Prédominance des vasculites à ANCA anti-MPO chez la personne âgée

    • Moins d’atteinte ORL et pulmonaire • Clinique et sérologie insuffisantes à l’heure actuelle

    pour poser le diagnostic • Mais VPP positive des ANCA potentiellement très élevée

    selon la clinique (Jennette et al) • Histologie nécessaire à but diagnostic et pronostic • Traitement d’induction:

    • Prednisone dont la durée doit être adaptée • Cyclophosphamide dont la dose doit être adaptée • Rituximab?

  • Merci pour votre attention.

    Amélie Kaeser�Service d’immunologie et allergie�Avril 2016 A PROPOS D’UN CAS A PROPOS D’UN CAS FACE À CETTE SITUATION, QU’EST-CE QUE VOUS NE FAITES PAS? RÉSULTATS QUEL DIAGNOSTIC PROPOSEZ-VOUS? SUR LA BASE DES EXAMENS RÉALISÉS JUSQU’ICI, QUELLE EST LA PROBABILITÉ QUE CE PATIENT AIT UNE GLOMÉRULONÉPHRITE DANS LE CADRE D’UNE VASCULITE À ANCA? Diapositive numéro 8 A CE STADE, QUEL EST L’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS PRIVILÉGIEZ? QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA PBR? PBR CHEZ MR C. Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies Diapositive numéro 13 ANCA ET PRONOSTIC Diapositive numéro 15 VASCULITES VASCULITES À ANCA PRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE PRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE PRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE QUEL TRAITEMENT PROPOPOSEZ-VOUS? TRAITEMENT D’INDUCTION ALTERNATIVE AU CYCLOPHOSPHAMIDE? TRAITEMENT DE LA VASCULITE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE? Diapositive numéro 25 Diapositive numéro 26 Diapositive numéro 27 TAKE HOME MESSAGE Merci pour votre attention.

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