Trasplante Renal

INTRODUCCIN

El trasplante renal debe ser considerado para todos los pacientes que estn medicamente situados en ESRD Suthanthiran M. y Col. N Engl J Med. Aug 11 1994

Trasplante de Rin ofrece mayor duracin y calidad de vida y es mas efectivo (medica y econmicamente) que una terapia de dilisis Tonelli M, y cols. Am J Transplant. 2011

HISTORIA

Los primeros experimentos: en animales 30s y 40s. Autoinjertos sobrevivan, homoinjertos moran. 25/dic/52 Hamburger realizo el primer trasplante a un nio de 15 aos, el donante fue su madre10 das despus muri.

23/dic/54 Joseph Murray y Hartwell Harrison realizaron el primer trasplante de rin con xito en gemelos idnticos lideraron 7 cirugas mas en gemelos en Boston

1958 en el rea de Boston, las mujeres que accidentalmente fueron irradiadas con 6 Gy y recibieron un trasplante, este fue efectivo murieron por aplasia medular 60s Kuss y colegas usaron 6-mercaptopurina y Thomas Starzl utilizo Azatioprina.

EPIDEMIOLOGIA DEL PROBLEMA

Nivel Internacional 100,900 trasplantes de rganos cada ao. rin (69%) hgado (20%) corazn (5%) y pulmn y pncreas (3% cada uno).

En Mxico Mxico cuenta con 382 centros hospitalarios para trasplante o procuracin de rganos, con infraestructura adecuada y profesionales capacitados. Hasta la fecha se han realizado ms de 60 mil trasplantes en el pas, de los cuales 40 mil se han realizado en los ltimos 10 aos.

TOTAL2500 2242 2197 2000 2077 2019 1758 1726 1605 1523 1460 1230 1000 1028

1500 Axis Title

871 784500 329 316 78 91 98 82 97 85 21 27 33 48 40 39 63 601 476 385

128

173

0

3 5 5 8 9 16 19 17 196319651967196919711973197519771979198119831985198719891991199319951997199920012003 2005 2007

La insuficiencia renal crnica es una condicin muy comn y una causa principal de mortalidad entre los mexicanos: 130 mil mexicanos sufren de la insuficiencia renal crnica, que es la primera causa del internamiento hospitalario y ocupa el dcimo lugar como causa de mortalidad.

El rin es el rgano ms necesitado y ms trasplantado en todo el mundo as como en Mxico: el pas tiene una de las mayores tasas de dilisis como terapia de reemplazo renal en el mundo; 50 mil pacientes son dializados solamente en el IMSS.

La hemodilisis es cara: el 7% del presupuesto del IMSS (11 mil millones de pesos) se destinaron en 2009 a los pacientes con dilisis y hemodilisis y en 2018 esa cifra se elevar a 16 mil millones.

En el IMSS la atencin de la insuficiencia renal con trasplante, permite un ahorro presupuestal de 40% relativo a las terapias dialticas.

Mxico en contexto mundialMxicoPorcentaje Trasplantes por ao Trasplantes por milln 96% 2,280 (10) 2.7% (41)

Internacional69% 100,900 10%

Algunos otros datos

REGULACIN

Comits Internos Constituyen la base del Sistema Nacional de Trasplantes. Estn conformados por el responsable sanitario, un grupo de mdicos expertos, los coordinadores de donacin y/o de trasplantes y por personal jurdico y administrativo. Este grupo colegiado es el responsable de decidir la distribucin y asignacin de los rganos y tejidos donados y estn sujetos a la vigilancia y supervisin de: La coordinacin de trasplante de la institucin a la que pertenece el hospital (IMSS, ISSSTE, etctera) La Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) El rgano interno de control de cada institucin El Centro Nacional de Trasplantes

Distribucin de rganos y tejidos Los hospitales que conforman el SNT forman una red para la obtencin de rganos y tejidos y para la realizacin de trasplantes. Esta red tiene varios niveles de enlace:El primero es el conjunto de hospitales pertenecientes a una misma institucin de salud que a travs de los comits internos definen la distribucin de los rganos y tejidos hacia los hospitales a los que envan a sus pacientes para que reciban un trasplante (sistema de referencia). El segundo nivel inicia cuando no es posible identificar a un receptor en la red institucional y se abren los canales hacia las otras redes. Para ello se consideran primero las redes de otras instituciones similares. Por ejemplo si en la red de hospitales del IMSS no hay un receptor adecuado, la distribucin se dirige hacia la red de hospitales del ISSSTE o de la Secretara de Salud, de acuerdo con los acuerdos establecidos previamente por los comits internos.

Renal TotalPRIVADOS 16% ASIS PRIVADA 2%

PUBLICOS FEDERALES 8% SEGURIDAD SOCIAL 54% PUBLICOS ESTATALES 20%

CAUSAS

Diabetes Mellitus Glomerulonefritis

31% 28%

Poliquistosis renalNefroesclerosis (hipertensiva) LES Nefritis Interticial

12%9% 3% 3%

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y EVALUACIN

Seleccin de los donadores Donantes Vivos familiares Donantes Vivos no familiares Donante Cadaverico

Tcnica de trasplante

Tcnica de trasplante Cualquier fosa iliaca es aceptable para el trasplante, se prefieren los vasos iliacos derechos ya que son mas horizontales y facilitan la anastomosis. Se realiza una incisin curvilnea en el cuadrante inferior y se exponen los vasos por va retroperitoneal

Se realiza primero la anastomosis venosarenal-iliaca de manera terminolateral. Se realiza la anastomosis arterial, esta puede ser terminolateral, en iliaca primitiva iliaca externa y de manera terminoterminal en iliaca interna.

Ureteroneocistotoma extravesical: Ureter implantado en 1cm de mucosa de la vejiga para evitar el reflujo, sobretodo a la miccin.

Cuidados inmediatos postrasplanteEl TR requiere un seguimiento cuidadoso inicialmente en UCI o Unidad de Trasplante y posteriormente en piso o consulta externa.

Cuidados quirgicos Ultrasonido Doppler para confirmar la permeabilidad de la anastomosis y la dilatacin ureteral. Si existe sobrecarga de lquidos, PVC > 14 mm de agua furosemida

Centellografa renal Aporta informacin sobre el flujo sanguneo y la funcin renal. Puede detectar estados patologicos como rechazo, NTA e hidronefrosis. Escala de Bretan

Escala de Bretan Evala la funcin renal total del injerto. Grado 0: No hay captacin Grado 1: Puede definirse el contorno renal, no hay excrecin, ni acumulacin pico. Grado 2: Excrecin sin acumulacin pico. Grado 3: Excrecin, acumulacin pico y depuracin tardas. Grado 4: Excrecin, acumulacion pico normal y depuracin tarda. Grado 5: Excrecin acumulacion pico y depuracin normales.

Complicaciones Hasta un 25-50% de los TR presentan disfuncin inicial del injerto con oliguria o anuria sobre todo por necrosis tubular aguda (NTA), si se han descartado causas obstructivas o vasculares. Habitualmente se resuelve en das, pero si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante se debe realizar una biopsia para descartar rechazo agudo o nefrotoxicidad por anticalcineurnicos.

Rechazo Hiperagudo Agudo Crnico

Rechazo hiperagudo Ocurre en las 48 h tras la vascularizacin del injerto y obliga a su extirpacin. Se caracteriza por trombosis intravascular iniciada por los anticuerpos citotxicos preformados dirigidos contra antgenos endoteliales del donante.

Con la prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la incidencia ha disminuido hasta ser de 0,1-1%.

Rechazo agudo Muy parecido al hiperagudo, pero aparece en la primera semana postrasplante, obligando igualmente a realizar la trasplantectoma. Causa frecuente de prdida del injerto en el primer ao postrasplante con una incidencia de 15-25%. Principal factor predictivo del desarrollo de rechazo crnico. Ocurre generalmente en los tres primeros meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (RA tardo). En los pacientes tratados con inhibidores de la calcineurina las manifestaciones clnicas son: fiebre, molestias en la zona del injerto, oliguria y malestar general. Puede existir slo un aumento de la creatinina srica.

La biopsia es esencial para un diagnstico correcto. Clasificacin de Banff RA tbulo-intersticial: supone el 70-85%. RA vascular/humoral: supone el 15-30%. RA crticorresistente que requiere anticuerpos antilinfocitarios. Lesiones histolgicas de vasculitis y necrosis fibrinoide junto con depsitos generalizados de C4d en los capilares peritubulares.

Tratamiento Dosis altas de metilprednisolona intravenosa. Casos severos, recurrentes o corticorresistentes, o en los casos de contraindicacin de los corticosteroides se recomienda usar anticuerpos antilinfocitarios. En los casos en los que el RA no se resuelve puede ser efectivo el uso de tacrlimus slo o con micofenolato mofetil (MMF). RA humoral requiere un tratamiento ms agresivo y precoz con anticuerpos antilinfocitarios, tacrolimus, MMF y plasmafresis.

Rechazo crnico Nefropata crnica del injerto (NCI) glomerulopata del trasplante. Hipertensin arterial Proteinuria Deterioro progresivo de la funcin renal

Histolgicamente dao tbulo-intersticial, vascular y glomerular.

Inmunosupresin Es necesario mientras dure la funcin del injerto y su objetivo es prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el rgano trasplantado para incrementar la supervivencia del injerto y del paciente adems de mejorar la calidad de vida. Terapia de induccin primeras semanas postrasplante, ms intensa y potente. Terapia de mantenimiento se administra de forma crnica.

Terapia de induccin Trata de frenar la lesin inmunolgica del injerto, es muy potente y de corta duracin. Corticoesteroides: Prednisona Inhibidores de la calcineurina: ciclosporinay tacrlimus. Inhibidores de la sntesis de nucletidos: Micofenolato Mofetil (MMF), micofenolato sdico con cubierta entrica (EC-MFA), azatioprina. Inhibidores del m-TOR o de la seal de proliferacin: sirlimus o everlimus.

En la mayora de los protocolos habituales se utiliza una combinacin de tres.

La eleccin de cada frmaco depender de las caractersticas clnicas del paciente y de la experiencia de cada centro, siendo hoy ms frecuente la utilizacin del tacrlimus (70%) que la de ciclosporina.

Terapia de mantenimiento Tiene como objetivo conseguir a largo plazo una buena funcin del injerto con la mxima supervivencia y calidad de vida del receptor. El tratamiento ser lo menos agresivo posible y se procurar que tenga un buen perfil de seguridad para que no facilite patologas propias del paciente inmunosuprimido.

Terapia no inmunosupresora Otros aspectos a tener muy en cuenta en el seguimiento a largo plazo del trasplante renal son: Estilo de vida realizacin de ejercicios aerbicos de forma regular, la prdida de peso y la supresin del tabaco. Proteinuria monitorizacin frecuente y rutinaria de la funcin renal. Tratamiento Hiperlipidemia, HTA, Diabetes.

Cncer Se efectuar vigilancia peridica para deteccin precoz de cualquier tipo de cncer. Infecciones Se utilizarn antibiticos para profilaxis rutinaria antes del trasplante renal y posteriormente durante 3-6 meses con trimetropin-sulfametoxazol para prevencin de las infecciones bacterianas. Se realizar profilaxis de la infeccin por CMV y virus de Epstein-Barr, vacunacin anual contra virus influenza tipo A y B.

Infecciones oportunistas ms frecuentes en el receptor de un trasplante renal Peritrasplante (6 meses) Aspergillus, nocardia, VHZ, VHB, VHC.

Pronstico Factores de riesgo de supervivencia del paciente y del injerto. Factores de riesgo pretrasplante Tiempo prolongado en lista de espera de TR. Incompatibilidad HLA entre donante y receptor. Origen del donante (vivo, cadver, DVR, CVNR). Tiempo de isquemia fra prolongado. Receptores sensibilizados con anticuerpos antiHLA pretrasplante.

Factores de riesgo postrasplante Episodios de RA. Funcin renal retardada del injerto. Receptor de ms de 60-65 aos de edad con IMC superior a 30 kg/m2. Funcin alterada del injerto al alta del hospital, a los 6 meses y al ao del TR. Enfermedades mal controladas (DM, HTA).

Tasa de supervivencia de pacientesUN AO Donador vivo Donador muerto TSPR 98 % CINCO AOS 90%

95 %

80%

95.2%

83%

TSPR = Trasplante simultneo de pncreas y rion.

Fuente: Organ Procurement and Transplant Network/Scientific Registry of Transplant Recipients 2003.